ВЗЯТО ИЗ «НАШЕ ТЕЛО» : http://vk.com/ybody
Петрозаводский Государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра факультетской хирургии
Курс травматологии
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор
Зав. курсом: д.м.н., профессор
Преподаватель:
Клиническая история болезни
Больного
Клинический диагноз: Закрытый перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.
Куратор:
Группа:
Паспортные данные
Ф.И.О.:
Возраст: 54 года (11.04.1949 г.р.)
Домашний адрес: п.
Место работы: не работает
Дата поступления: 27.11.2003 г. 9:30
Диагноз направившего учреждения: Перелом 8 ребра слева. Гемоторакс. Перелом 2,3,4 поясничных позвонков слева.
Диагноз при поступлении: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.
Клинический диагноз: Закрытый неосложненный перелом 4-8 рёбер слева со смещением. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева.
Осложнения основного заболевания: нет
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия, 2 степени.
Жалобы на момент курации
Больной предъявляет жалобы на общую слабость, умеренные боли в области грудной клетки слева и в левой поясничной области. Также больной предъявляет жалобы на умеренные боли при ходьбе, иногда появляющуюся головную боль малой интенсивности.
История заболевания
Со слов больного поздно вечером 24.11.2003 был избит неизвестными на улице. После первого удара упал на землю, после чего неизвестные продолжали избивать его ногами. Сознания не терял. После получения травмы почувствовал боль в левой половине грудной клетки, в поясничной области, сильную головную боль (результат удара ногой по голове). Со слов пациента во время получения травмы был трезв. Обратился к врачу по месту проживания только 27.11.2003, была вызвана «СП», которая доставила больного в Петрозаводский травмотологический пункт. В травм. пункте была сделана обзорная R-грамма грудной клетки и больного направили в БСМП с диагнозом: Закрытый перелом 6,7,8 рёбер слева. Перелом поперечных отростков 2,3,4 поясничных позвонков слева. Температура при поступлении 36,7С, АД 190/100 мм рт. ст. Больной при поступлении предъявлял жалобы на головные боли, боли в области грудной клетки слева и боли в левой поясничной области. Осмотрен дежурным травматологом, для проведения дальнейшего лечения госпитализирован в травматологическое отделение. Однократно 27.11.03 дана таблетка клофелина. Назначены анальгетики, физиотерапия, антибиотикотерапия, осмотр терапевта и нейрохирурга. Выполнена обзорная R-грамма органов грудной клетки.
История жизни
Пациент родился в ****** районе 11 апреля 1949г. Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5-летнем возрасте переехал в посёлок ****** с родителями. Там окончил 9 классов. Учился удовлетворительно. По окончании школы поступил в Строительный техникум г. Петрозаводска. Закончил его и после работал по профессии. Женился в 1978 году, родилась дочь, через 2 года развёлся. В течение последних 3 лет не работает, со слов пациента уволился сам. Режим питания больной не соблюдает.
Вредные привычки: Курит с 19 лет по полпачки в день (сигареты без фильтра). Алкоголь употребляет часто, в основном водку. В день получения травмы алкоголь не употреблял.
В детстве перенес гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез спокойный, непереносимости пищевых продуктов и лекарственных средств больной не отмечает.
Данные объективного обследования
Больной в сознании, выражение лица осмысленное, речь ясная, голос громкий. Общее состояние больного: удовлетворительное. Тип телосложения: нормостенический, умеренного питания.
Кожа и слизистые оболочки бледно-розового цвета, без изменений.
Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распространена равномерно.
Осмотр зева: слизистые розового цвета, нормальной влажности, гиперемии нет. Миндалины не увеличены, чистые. Шея правильной формы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Набухания и пульсации яремных вен нет. Пастозности, отеков нет.
Сердечно-сосудистая система
Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют. Цианоза, одышки, периферических отёков нет.
При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального напряжения, удовлетворительного наполнения, по величине большой, по форме – нормальный, ЧСС 75 уд/мин,
Сердечный горб и сердечный толчок визуально не определяются. АД 130 /90 мм рт. ст.
При пальпации: верхушечный толчок определяется слева на 1 см. кнутри от срединно-ключичной линии в области 5 межреберья. Верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, шириной 2 см. Феномен «кошачьего мурлыканья» отрицательный.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются.
При перкуссии:
Границы относительной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по правому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 3 ребре
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины
Левая - на уровне 5 межреберья на 2,0 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя - по левой окологрудинной линии на 4 ребре
Конфигурация сердца не изменена.