9. Фтизиатор кансультациясы. 20.10.2007ж.

Өкпеде белсенді туберкулездік процесстер жоқ.Екі жақтық төменгі бөліктік пневмония.

Ажыратпалы диагноздың II этапы.

1. Өкпенің инфильтрациялы туберкулезі.

Жалпы қан анализінде кең жайылған процесс дамыған науқастарда және айқын интоксикациясы бар науқастарды гипохромды анемия, туберкулезді үрдістің өршу периодында ЭТЖ-ның жоғарылауы тән. Лейкоциттер санының және лейкоцитті формуланың өзгеруі жедел процесстерде және өкпе тіні ыдырауында байқалады.

Лейкоцитоз, тяқша ядросының, нейтрофильдердің жоғарылауы, лимфопения, моноцитоз, эозинопения.

Ал менің науқасымда жалпы қан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы.

Жалпы зәр анализінде айтарлықтай диагностикалық ақпарат байқалмайды. Бірақ кейде негізгі аурудың күрделі асқынулары аяқталады. Бүйрек туберкулезінде зәрде ақуыз, лейкоциттер, кейде эритроциттер, туберкулез микобактериялары анықталады. Өкпе туберкулезінің амилоидозбен асқынуында тұрақты протеинурия, микрогемотурия байқалады. Ал менің науқасымның жалпы зәр анализінде шамалы протеинурия.

Қанның биохимиялық анализінде көп көлемде қақырық бөлетін науқастарға – гипопротеинемия. Жедел туберкулезде қабынуда альбумин – глобулинді коэфициенті төмендейді, қан плазмасында фибриноген, сиал қышқылдары жоғарылайды. С реактивті ақуыз пайда болады ( альбумин деңгейі төмендеп, глобулин мөлшері жоғарылайды ). Менің науқасымның биохимиялық анализінде – жалпы ақуыз фракциясының а2, г – глобулиндерінің, сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарылауы.

Өкпе инфильтрациялық туберкулезіне келесі клиникалық – рентгендік варианттар ажыратылады. 1) Бұлт тәрізді вариант – айқын емес контурлы, нәзік, интенсивті емес гомогенді көлеңкемен сипатталады. 2) Дөңгелек вариант айқын контурлы, дөңгелек гомогенді, аз интенсивті көлеңке, оның диаметрі 10 мл-ден жоғары. 3) Лобининфильтрациялы үрдіс өкпе бөлігін түгел қамтиды, көлеңкесі гомогенді емес. 4) Периоциссурит бөлік аралық саңылауларда орналасатын кең көлемді инфильтрат. Көлеңкенің контуры бір жағында айқын, ал екіншісінде – жайылған. 5) Лобусты вариант – ірі және ұсақ ошақтардың бірігуімен түзілген гомогенді емес көлеңкемен сипатталады.

Сондай-ақ өкпенің инфильтрация көлеңкеден басқа екі өкпедегі бронхогенді тұқымдану ошақтары тән, перибронхиальді және периваскулярлы өзгерістердің әсерінен инфильтраттан өкпе түбіріне бағытталған, жол және туберкулезді инфильтраттың пішіні дөңгелек немесе овальді, сыртқы контурлары айқын, көлеңкенің сипаты – интенсивтілігі жоғары да, гомогенділігі аз.

Ал менің науқасыма жасалған рентгенограммада инфильтрация ошағының пішіні айқын емес, сыртқы контурлары – жайылған, сау өкпе тініне қарай біртіндеп ауысқан, көлеңкенің сипаты- интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары.

Туберкулезді инфильтрат көбінеесе өкпенің жоғары бөлімдерінде, бұғана асты аймағында, латеральді зонасында орналасады.

Ал менің науқасыма жасалған рентгенограммада инфильтрация ошағы өкпенің төменгі бөліктерінде орналасқан.

Қақырықты қоректік орталарға еккенде – қақырықтағы туберкулез микобактерияларын бірнеше аздаған тіршілік етуге қабілетті қоздырғыш бар болған жағдайда анықтайды. Туберкулез микобактериялары егілгеннен бастап 15-25 күн өткеннен соң, ақшыл қызыл-қошқыл таяқшалар түрінде көрінеді.

Ал менің науқасымның қақырығын егу нәтижелері 3 мәрте зертегеннің өзінде теріс мәнді болып шықты.

Өкпенің инфильтративті туберкулезінде анықталатын зертханалық – аспаптық зерттеу нәтижелері ( кеуде клеткасының рентгенограммасы, қанның жалпы анализі, зәрдің жалпы анализі, қанның биохимиялық анализі, қақырықты егу ). Менің науқасымда анықталған зерттеу нәтижелеріне сәйкес келмегендіктен “өкпенің инфильтрациялы туберкулезы” диагнзын жоққа шығарамын.

2. Өкпе инфарктісінде анықталатын зертханалық – аспаптық зерттеу көрсеткіштері, жалпы қан анализінде – нейтрофильді лейкоцитоз, леикоцитті формуланың солға шығуы, лимфопения, салыстырмалы лимфоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы, қанның биохимиялық анализінде лактадегидрагеназа деңгейінің жоғарылауы ( әсіресе үшінші фракциясы – ЛДГ3 ) орташа гипербилирубинемия, серомукоид, гипоглабин, фибрин деңгейінің жоғарылауы, гоперкоагуляция.

Ал менің науқасымның жалпы қан анализінде лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы; қанның биохимиялық анализінде – жалпы ақуыз фракциясының Г-глобулин, сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарылауы.

Өкпе инфарктінің рентгендік белгілеріне жататындары бір сегменттің көлемінің кішіреюі және қараюуы, жиі артқы базальді сегмент зақымдалады.

• зақымдалған жағында диафрагма биіктейді.

• өкпенің тек бір сегментінде инфаркт болса, онда ол рентгенограммада үш бұрышты негізі – висциральді плевраға, ал ұшы өкпе қақпасына бағытталады. Кейде өкпе инфарктісі диафрагмадан 1-3 см жоғары жерде сызықтың көлденең көлеңкесін беруі мүмкін;

Ал менің науқасымның рентгенограммасында инфильтрациялы ошақ – пішіні дұрыс емес, артқы контурлары жайылған, сау өкпе тініне қарай біртіндеп ауысқан, көлденең сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Ошақ өкпелердің төменгі бөліктерінде орналасып, диафрагманың биіктеуіне әкеледі.

Өкпе инфарктісіне тән ЭКГ-ның белгілері – жүрек электрік өсінің оңға ығысуы, оң жақ жүрекшеге күш түсу ( II, III стандартты тіркемелерінде, avF-те биік өткір ұштары Р тісшесі ), жүректің оң жақ қарыншаны алдына қарай орналастыратын іштің сағат тілімен бұрылуы ( барлық кеуде тіркемелерінде терең Р тісшесінің пайда болуы ). Ал менің наауқасыма жасалған ЭКГ-ның

қорытындысы : синусты тахикардия, сол жақ қарыншаның гипертрофиясы. ЖЖЖ минутына 92 рет.

Өкпе инфарктісінде анықталатын зертханалық-аспаптық зерттеулер нәтижелері ( ЖҚА, қанның биохимиялық анализі, рентгенография, ЭКГ ) Менің науқасымда анықталған зерттеу көрсеткіштеріне ұқсас болғандықтан, “өкпе инфарктісі” диагнозын жоққа шығарамын.

3. Өкпенің қатерлі ісігінде анықталатын рентгенографиялық белгілер: кіші көлемді ( а-1-2 см-ге дейін ) ісік дұрыс емес, дөңгелек, полигональді пішіді қараю ошағын береді.

• ісік көлеңкесінің интенсивтілігі оның өлшемдеріне тәуелді,

• ісік көлеңкесі гомогенді емес,

• Риглер симптомы ісіктің контуры бойында қиындының болуы, ал ісіктің біркелкі өспеуіне байланысты дамиды,

• өкпенің шеткері ісігінде өкпе қақпасына бағытталған “жол” көрінеді. Оның негізгі пайда болуы: себебі – лимфангит, ісіктің перибронхиальді, периваскулярлы өсуі.

Ал менің науқасымда жасалған рентгенограммада - өкпеде төменгі бөліктерінде орналасқан пішіні дұрыс емес, сыртқы контурлары жойылған, сау өкпе тініне қарай біртіндеп ауысқан инфильтрациялы ошақ анықталады. Ошақ көлеңкесінің сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары.

Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірінің кеңеюі байқалады. Өкпенің қатерлі ісігінде анықталатын сипаттық зерттеу нәтижелері менің науқасыма жасалған рентгенограмма қорытындысына сәйкес келмегендіктен “өкпенің қатерлі ісігі” деген диагнозды жоққа шығарамын.

4. Өкпенің бөліктік пневмониясы. Аталған аурудың зертханалық сипатты зерттеу көрсеткіштеріне жалпы қан анализінде нейтрофильді лейкоцитоз, лейкоцитті формуланың солға ығысуы нейтрофильдердің уытты түиіршіктенуі, лимфопения, эозинопения. ЭТЖ –ның жоғарылауы.

Менің науқасымның жалпы қан анализінде анықталған патологиялық өзгеріс лейкоцитоз, ЭТЖ – ның жоғарылауы.

Қанның биохимиялық анализінде а2, г-глобулиндердің, сиал қышқылыны, серомукоид, фибрин, гаптоглобулин, лактатдегидрогеназа деңгейінің жоғарылауы, С-реактивті протеиннің пайда болуы тән. Менің науқасымның биохимиялық анализінде ақуыз фракциясының а2, г-глобулиннің, сілтілі фосфатаза деңгейінің жоғарылағаны байқалады.

Өкпенің бөліктік пневмониясына тән рентгенологиялық белгілері, өкпе тіні инфильтрациясының аймақтары өкпенің түгел дерлік бөлігін немесе оның үлкен бөлігін қамтып, интенсивті қараюды береді. Көлеңкесі біртекті, гомогенді, центральді бөлімдеріндеанағұрлым интенсивті, инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірінің кеңеюі өкпенің бөліктік пневмониясына тән зертханалық аспаптық зерттеу көрсеткіштері менің науқасымда анықталған, көрсеткіштерге сәйкес болғандықтан, ажыратпалы диагноздың I және II этаптарының мәліметтеріне сүйене отырып, келесі клиникалық диагнозды қоямын.

Жедел екі жақты пневмония,екі жақ өкпенің төменгі бөліміндегі бө

ліктік пневмония.Орташа ауырлық дәрежесі.Тыныс жеткіліксіздігі II.

Клиникалық диагнозды негіздеу.

Жедел екі жақтық пневмония, екі жақ өкпенің төменгі бөлімінде – қойылған алғашқы диагоздың негізінде және зертханалық – аспаптық зерттеу нәтижесінде: қанда – нейтрофильді лейкоцитоз, ЭТЖ-ның жоғарылауы, қанның биохимиялық анализінде – жалпы ақуыз фракцияларынан а2-нің жоғарылауы, кеуде клеткасының рентгенографиясында – екі өкпенің төменгі бөліктерінде инфильтрация ошағы. Инфильтрация ошағының пішіні дұрыс емес, сыртқы контурлары жайылған, біртіндеп сау өкпе тініне ауысқан. Көлеңке сипаты – интенсивтілігі аз, гомогенділігі жоғары. Инфильтрация фонында өкпе суреті күшейген, өкпе түбірінің кеңеюі байқалады. Диафрагма күмбезі биіктеген, синустар бос.

Орташа ауырлық дәрежесі – Науқас қызуы 38-39 с, тыныс жиілігі 26-28 рет, ЖЖЖ 92 рет, қан қысымы 130 да 90 мм.с.б.б. Санасы дұрыс, R – зерттеулердегі өкпенің зақымдалу көлемі төменгі бөлікті тұтас қамтыған.

Тыныс жеткіліксіздігі II – науқаста оттегінің жетіспеушілік белгілері пайда болды. Үй-тұрмыс жағдайында, физикалық күш түскенде ентігудің күшеюі.

Этиопатогенез.

Пневмония – тіннің барлық құрылымдық элементтерін зақымдайтын, оның ішінде міндетті түрде альвеолаларда эксудативті дамитын жедел қабынулық ауру. Жедел пневмония түрлі қоздырғыштармен, бактериялармен, вирустармен, саңырауқұлақтармен, қарапайымдармен, рикетсиялармен шақырылады. Пневмония этиологиясы айтарлықтай дәрежеде оның эпидемиологиялық сипаттамасымен анықталады. 1993 ж Еуропалық респираторлы қоғам пневмонияны клиникалық – патогенездік және эпидемиологиялық принціптері бойынша 1) Ауруханадан тыс, 2) Аурухана ішілік, 3) Иммунодефицитті жағдайларда дамитын 4) Атипті пневмония.

Аталған пневмония формаларының әрқайсысында өзінің ең жиі кездесетін инфекциялық қоздырғыштар бар.

Ауруханадан тыс пневмония қоздырғыштар: streptococcus pneumoniae, Haemofilis influensae, Mycophlazma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Legionella pneumophilia, Maraxtlla catoralis, Klebsiella pneumoniat, Eschirihia coli.

Аурухана ішілік пневмониялар госпитализациядан кейін 48-72 сағаттан кейін дамитын аурулар тобы. Госпитальді пневмониясын қоздыратын қоздырғыштар : грам оң флора – Staphylococcus aureus грам теріс флора. Pseudomanus aeroginoza : Иммунодефицитті жағдайда дамитын пневмонияның этиологиясы ( туа біткен иммунодефицит, АИВ инфекциясы, ятрогенді иммуносупрессия ).

Аталған пневмонияның қоздырғыштарына пневмоциттер, патогенді саңырауқұлақтар, цетомегаловирустар. Нейтропениясы бар науқастарға пневмония қоздырғыштарына Staphylacoccus aureus, Eschirihia coli, Psevdamonus aurugineus жатады.

Пневмония этиологиясындағы вирустың ролі.Пневмонияны туғызатын вирустар: грипп, парагрипп, аденовирустар, респираторлы: реновирустар, кейбір энтеровирустар ( коксаки, ЕСНО ) және т.б.

Пневмонияның дамуына бейімдейтін факторлар:

• темекі шегу, алкогольды ішімдікті қолдану,

• жүрек жеткіліксіздігі, қан айналым шеңберіндегі қан іркілісі,

• бронхтардың созылмалы обструкциялы аурулары,

• агрессивті – экологиялық және кәсіби өндіріс факторларының тыныс алу жүйесіне кері әсері,

• созылмалы мұрын-жұтқыншақ инфекция және мұрынның қосалқы қойнауларының аурулары,

• иммунды – дефицитті жағдайлар және иммуно депрессанттармен емдеу,

• салмақтың төмендеуіне әсер ететін аурулар: операциялар, ұзақ төсектік режим,

• қарт, егде жас.

Пневмонияның негізгі патогенездік факторлары:

1. Пневмонияның қоздырғыштарының өкпе тініне енуі. Олардың ену жолдары келесілер: бронхогенді жол-ауруханадан тыс және госпитальды пневмониялардың дамуында негізгісі: гематогенді жол-сепсис кезінде , үш жармалы қақпақша эндокардитінде, жамбас веналарының сепсистік тромбофлебиттерінде, жалпы инфекциялық ауруларда, өкпеге инфекцияның ену жолдарының үшіншісі микроағзалардың көрші зақымдалған мүшелерден таралуы: төртінші сирек жолы-лимфогенді.

2. Жергілікті бронхтық перимональды қорғаныс жүйесінің зақымдалуы, бұл жүйеге: бронхтың пульмоналды иммунды жүйесі, мукоцилиарлы тасымал: бронх секретінің инфекцияға қарсы факторлары (лизоцим, лактоферрин, LgA, интерферон және т.б.), альвеолярлы макрофактар; сурфактант.

3. Инфекция әсерінен жергілікті қабыну үрдісінің дамуы және өкпе ұлпасына тәуелді.

4. Инфекциялық агенттерге сенсибилизацияның дамуы және иммунды – қабынулық реакциялар. Дәстүрлі бөліктік пневмония организмнің гиперергиялық реакция көрінісі болып табылады. Ал ошақты пневмонияда қалыпты немесе гиперергиялық реакция дамиды.

5. Өкпе микро айналымды жүйесіндегі бұзылыстар, томбоциттер агрегациясының жоғарылауымен және көптеген микро тромбтармен түзілуімен сипатталады.

6. Өкпе тінінде липиттер тотығуының және протиолиздің активациясы.

Емдеу жоспары.

1. Емдік режим

2. Емдік тамақтану

3. Этиотропты ем

4. Патогенезді ем ( бронхтардың дренажды функциясын қалпына келіру, жергіліктік бронхтық – пульмоналcxьды қорғаныс жүйесінің қызметін жақсарту, иммундық модуляциялық ем )

5. Интоксикациямен күрес

6. Симптомды ем

7. Жедел пневмонияның асқынуларының алдын алу

8. Физиотерапия, емдік дене шынықтыру, массаж, тыныс гимнастикасы

9. Санаториялы – курортты ем, реабилитация және диспансеризация.

1. Режимді науқастың жағдайына байланысты тағайындау керек. Пневмонияның ауыр түрімен ауырғандар және ілеспелі аурулары бар немесе емханалық ем алуға жағдайы жоқ науқастар ауруханада емделеді.

2. Емдік тамақтану. Қызба кезінде, жүрек жеткіліксіздігі болмаса, тәулігіне 2,5-3 л сусын ішкізу керек, минералды, лимон қосылған сусындар, витаминді тұнбалар. Алғашқы күндері жеңіл қорытылатын тағамдарды, жеміс қоспаларын береді. Шылым шегуге, алкогольді ішімдіктерді ішуге тиым салынады.

3. Этиотроптық ем. Жедел пневмонияның этиотропты емінің негізгі – антибактериалық дәрі-дәрмектер этиотропты емге қойылатын талаптар қоздырғыш түрінің анықталуын күтпей емді неғұрлым ерте бастау, емді қоздырғыш түрі меноның антибиотиктерге сезімталдығына сәйкес жүргізу,, антибактериялық дәрілерді қанда және өкпе тінінде емдік концентрациясын қамтамассыз ететіндей дозада, тиімді уақыт аралығында қолдану.

Антибактериялық емді қызба мен интоксикация толық жазылғанға дейін жалғастыру антибиотиктер 2-3 күн әсер етпесе, оны басқасын алмастыру керек; қоздырғыштардың – вируленттілігі күшті және дәріге төзімді түрлерінің пайда болу қаупі туатындықтан, антибактериалды дәрілерді бейберекет қолдану.

4. Бронхтардың дренаждық қызметін қалпына келтіру. Өкпенің қабыну инфильтратының тарқауын жылдамдатады. Иммунды жүйенің қуатын арттыратын ем. Жедел пневмонияның дамуында иммунды жүйенің жағдайы аса маңызды. Әдетте, жедел пневмонияның дамуы екіншілік иммундық дефициттің үстінде және нейтрофильді фагоцитозды қасиетінің төмендеуінде болады. Сондықтан пневмонияның емінде қолданатын антибактериалдық дәрілердің иммунды жүйесінің қорғаныш қуатына әсер ету мүмкіндігін ескерген жөн. Антиоксидантты ем. Жедел пневмонияның патогенезінде бронхты - өкпе жүйесінің жасушалық, мембраналардың зақымдауына алып келетін, аса тотығу үрдісінің нәтижесінде болатын көптеген бос радикалдар маңызды роль атқарады.

5. Интоксикациямен күресу. Интоксикациясы аса ауыр, қатаң жедел пневмонияда, дезинтоксикациялау мақсатымен гемодез, NACL изотоникалық ерітінді, глюкозаның 5 % ерітіндісін көк тамырға тамшылатып енгізеді.

6. Симптомды ем. Жөтелге қарсы дәрмектер пневмонияның алғашқы күндерінде ауырсындыратын, құрғақ, түнде ұйқы бермей мазалайтын жөтелде ғана беріледі. Дене қызуын төмендететін және ауырсынуды басатын қабынуға қарсы, жергілікті ісінуді азайту және микроайналымды жақсарту мақсатында беріледі.

Емдік дене шынықтырумен айналысу кеуденің қозғалысын жақсартады, өкпенің тіршілік сиымдылығын ұлғайтады, қан айналымды жылдамдатып, роганизмнің қорғаныс қуатын және оттегімен қамтамассыз етуін күшейтеді, бронхтардың желденуі мен дренаждың функциясын жақсартады.

Кеуде массажы өкпе микроайналымын және брохтардың дренаждық функциясын жақсартады, қабыну инфильтратының тез жойылуына себепкер болады.

Емі:

1. Антибактериалдық ем.

Rp: Tab. Amocsiclavi 625 mg

D.s. 1 таблеткадан күніне 2 рет.

2. Интоксикацияға қарсы.

Rp: Solutiones glucose 5 % - 900 ml

Acidum ascorbini 5 ml

Sterilisetur !

Misce.

Da. Signa : көк тамырға тамшылатып.

3. Брохтық өкпе жүйесінің жергілікті қорғаныс қуатын күшейту:

Rp: Bromgecsini 0.05 №20

Da. Signa : күніне 1 таб. 3 рет.

4. Дене қызуын төмендететін және ауырсынуды басатын дәрілер:

Rp: Solutiones spasgani 5.0 ml.

Solutiones dimedroli 1 ml.

Sterilisetur !

Misce.

Da. Signa: Дене қызуы жоғарылағанда бұлшықетке.

5. Антиоксиданттық ем: Е витамині, 1 капсуладан күніне 2-3 рет қабылдау керек.

6. Қақырық түсіру үшін:

Rp: Tab. Mucaltini 0.05 №20

Da. Signa: 1-2 таблеткадан 3 рет тамақ алдында.