Қарағанды Мемлекеттік Медицина Академиясы

№1 Ішкі аурулар кафедрасы

Кафедра меңгерушісі м.ғ.д.,

профессор Тайжанова Д.Ж.

Ауру тарихы

Науқас: Нарымбеков Мұратбек

Клиникалық диагноз: Жедел екі жақты пневмония, екі жақ өкпенің төменгі бөліміндегі бөліктік пневмония.Орташа ауырлық дәрежеде.Тж II.

Куратор: Емдеу факультетінің

404 топ студенті Абдикаликов

Жанат Абдрахманұлы.

Қарағанды 2007

Паспорттық бөлім

1. Науқас аты-жөні: Нарымбеков Мұратбек

2. Ұлты: Қазақ

3. Жынысы: ер

4. Жасы: 10.01.1936ж (71жаста)

5. Жұмыс орны: зейнеткер

6. Мекен-жайы: Октябрь районы, 1кв, 14-65

7. Түскен күні: 17.10.2007ж.

Алғашқы диагнозы: Жедел екі жақты пневмония.Тж II.

Клиникалық диагнозы: Жедел екі жақты пневмония, екі жақ өкпенің төменгі бөліміндегі бөліктік пневмония. Орташа ауырлық дәрежеде. Тж II.

Шағымдары:

Негізгі: Науқас ақшыл түсті, шырышты, көбінесе таңертеңгі уақытта түсетін қақырықты жөтелге, ентігуге, үй – тұрмыс жағдайында ентігудің күшеюіне, дем алғанда, жөтелгенде кеуде клеткасының ауырсынуына, температурасының 39 с-қа дейін көтерілуіне, қалтырауға;

Қосымша: Жалпы әлсіздікке, бас айналу, тамаққа тәбетінің болмауына, ұйқысының бұзылуына, тез шаршағыштыққа, жұмысқа қабілетінің төмендеуіне шағымданады.

Аnamnesis morbi

Науқас өзін 2007 жылдың 14-ші қазанынан бастап аурумын деп санайды. Науқас өзінің ауруын суықтап қалуымен байланыстырады. Суық тигеннен екі күннен кейін шырышты қақырықты жөтел басталып, температурасы 39^◦с дейін көтеріліп, жөтел, ентігу, қалтырау, кеуде қуысында ауырсыну пайда болған. Ентігудің күшеюіне байланысты, жедел жәрдем шақырған.

Жедел жәрдем көмегімен №1 Көпсалалы Клиникалық ауруханасының терапия бөліміне келіп түскен.

Anamnesis vitae

Науқас Қарағанды қаласы Бұқар-Жырау ауданы Ақтөбе елді мекенінде дүниеге келген. Жанұясында 6 баланың ішінде үлкені. Дамып жетілуі жасына сай, ақыл ой және физикалық дамуы жағынан өз қатарынан қалмаған. 10 жылдық мектепті бітіріп, әскер қатарына алынған. Әскерден соң, совхозда тракторшы болып жұмыс істеген.Үйленген 4 баланың әкесі. Еңбек және тұрмыстық жағдайы қанағаттанарлық. Тамақтануы толық, ретті, үйлесімді.

Тұқымқуалаушылық аурулары жоқ.

Басынан өткізген аурулары: ЖРВИ, Артериальды гипертензия , ЖИА.

Туберкулез, тері-венерологиялық аурулары, гепатит, Боткин ауруымен ауырмаған.

Зиянды әдеттері: темекі тартады, мерекелерде алкогольді аздап қолданады.

Аллергиялық анамнезі: жоққа шығарады.

Status praesens

Науқастың жалпы жағдайы орташа ауырлық дәрежеде, интоксикация синдромына байланысты. Есі анық, төсектегі қалпы орташа.

Дене бітімі - тамақты көп қолдануына байланысты, гиперстениялық.

Бойы 165 см. Салмағы 80 кг.

Тері жамылғысының түсі қалыпты, таза, ылғалды, жылы, ісіктер жоқ. Тургоры аздап төмендеген. Шел май қабаты біркелкі әлсіз дамыған. Шел майы 1,5 см.

Лимфа түйіндері пальпацияланбайды.

Бұлшықет жүйесі қалыпты дамыған, күші сақталған.

Сүйек-буын жүйесі соғуда ауырсынусыз, деформациясыз, буындарының қозғалыс аймағы шектелмеген.

Тыныс-алу жүйесі.

Тыныс алуы аралас қиындаған, жиі. Кеуде клеткасы дұрыс пішінді. Тыныс алу жиілігі минутына 26-28 рет. Пальпацияда кеуде клеткасының серпімділігі аздап төмендеген. Дауыс дірілі күшейген. Салыстырмалы перкуссияда екі өкпеде де перкуторлық дыбыс қысқарған.

Өкпенің топографиялық перкуссиясы.

Өкпенің жоғарғы ұшы:

	Оң жақ	сол жақ
Алдынан	Бұғанадан 3 см жоғары	Бұғанадан 4 см жоғары
Артынан	VII мойын омыртқасы деңгейінде 3,5 см сыртқа	VII мойын омыртқасы деңгейінде 3,5 см сыртқа
Крениг алаңы	5 см	4 см

Өкпенің төменгі шекарасы

Топографиялық сызықтар	Оң жақ	Сол жақ
L.parasternalis L.mediaclavicularis L.axilaris anterior L.axilaris media L.axilaris posterior L.scapularis L.paravetrtebralis	C v қабырға С v қабырға С vi қабырға Осы аралықта - дыбыс - C ix қабырға Th ix – омыртқа қырлы өсіндісі	- - - перкуторлы қысқарған C ix қабырға Th ix – омыртқа қырлы өсіндісі

Өкпе жылжымалылығы

сызықтар	оң жақ	сол жақ
L.mediaclavicularis L.axilaris media L.scapularis	3 см 4 см 3 см	3 см 4 см 3 см

Аускультацияда везикулярлы тыныстың әлсіреуі, екі жақ өкпенің төменгі бөлімінің деңгейінде crepitatio redux, ұсақ көпіршікті ылғалды сырылдар естіледі.

Жүрек тамыр жүйесі.

Жүрек тамыр жүйесіне шағымы жоқ. Жүрек аймағын көзбен қарауда өзгеріссіз, мойын веналарының пульсациясы байқалмайды.

Пальпациялауда жүрек түрткісі 6-шы қабырға аралығында L.mediaclavicularis sinistra сызығы бойында 1,0 см солға қарай анықталады. Ырғағы дұрыс, күші толық ені 1,5 см2, биіктігі орташа.

Перкуссия.

Салыстырмалы жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң	IV-ші қабырғааралықта оң жақ қырынан 1 см сыртқары;
Жоғарғы	L.parasternalis sinistra сызығымен III-ші қабырғааралықта;
Сол	L.mediaclavicularis sinistra сызығы бойынша 6-шы қабырғааралықта.

Абсалютті жүрек тұйықтығының шекарасы.

Оң	IV-ші қабырғааралықта төстіктің сол жақ қыры;
Жоғарғы	L.parasternalis sinistra сызығымен IV-ші қабырғаның төменгі қыры;
Сол	L.parasternalis sinistra сызығымен V-ші қабырғааралықта.

Тамыр шоғыры ені 6 см, биіктігі II-ші қабырға деңгейінде;

Жүректің көлденең ені 13 см.

Жүрек конфигурациясы өзгермеген.

Аускультацияда жүрек тондары үнді, ырғағы дұрыс, шуыл естілмейді.

Пульс екі қолда бірдей ырғақты, күші және толуы қанағаттанарлық , 95 рет минутына. Паталогиялық пульсация байқалмайды, тамыр қабырғасы тығыз.

Жүректің жиырылу жиілігі минутына 80 рет. Артериялық қысымы екі қолда да бірдей 130 да 90 мм.с.б.

Асқорыту жүйесін тексеру.

Жұтыну актісі бұзылмаған. Тәбеті сақталған. Ауыз қуысының шырышты қабаты таза, тілі ашық қызыл, беткейінде ақ жамылғы байқалады, ылғалды. Іші қалыпты формада, тыныс алуға симметриялы қатысады.

Іштің беткей болжамалы пальпациясында жұмсақ, ауырынусыз.

Іштің терең сырғымалы топографиялық, методикалық Образцов-Стражеско әдісі бойынша пальпацияда: сол жақ мықын аймағында 25 см ұзындықта, цилиндр тәріздес, ені 2 см, тығыз серпімді консистенциялы, жұмсақ беткеймен, қозғалғыштығы 4-5 см, ауырсынусыз, шұрылдар байқалмайтын сигма тәрізді ішек анықталады; оң жақ мықын аймағында ауырсынусыз жұмсақ беткейлі, тығыз консистенциялы, ені 2 см, 1 см-ге дейін қозғалғыш, әлсіз шұрылы бар соқыр ішек анықталады;

Іштің оң және сол жақ фланкілерінде тоқ ішектің өрлеме және төмендегі бөлімдері ауырсынусыз, ені 3 см-дей, тегіс беткейлі тығыз, шұрылы бар 2-3 см-дей қозғалғыштық дәрежесінде анықталады;

Кіндік деңгейінде көлденең орналасқан, әлсіз тығыз консистенциялы, ені 3 см-дей, ауырсынусыз, қозғалғыш, шұрылы жоқ, көлденең орналасқан тоқ ішек анықталады;

Кіндік тұсынан 3см жоғары асқазанның үлкен иіні валик тәріздес, жұмсақ, ауырсынусыз, қозғалмалы түрде анықталады;

Ұйқы безі пальпацияланбайды;

Бауырдың Курлов бойынша көлемі: 9х8х7 см.

Көкбауырдың Курлов бойынша көлемі: 8х5 см.

Нәжіс бөлуі қалыпты.

Зәр шығару жүйесі.

Бүйрек аймағы қарағанда өзгеріссіз, зәр шығаруы күніне 5 рет еркін, ауырсыну сезімі жоқ.

Бүйректер пальпацияланбайды.

Соғу симптомы екі жақтан да мәнсіз (-).

Қуық көлемі өзгермеген, пальпацияда ауырсынусыз.

Нейро-эндокринді жүйе.

Науқас есі анық, қойылған сұрақтарға уақытында анық жауап береді.

Ұйқысы қалыпты.

Қалқанша безі пальпацияланбайды.

Көру қабілеті мен есту қабілеті жақсы дамыған.

Науқас шағымдарына, анамнездік мәліметтерге, обьективті тексерулерге сүйене отырып, келесі симптомдарды, синдромдарды топтадым.

Синдромдар

Симптомдар

Өкпе тінінің қатаю синдромы Интоксикациялық синдром Ауырсыну синдромы Тыныс алу жеткіліксіздігі синдромы

- шағымдарында ақшыл түсті шырышты, көбінесе таңертеңгі уақытта түсетін қақырықты жөтел. - пальпацияда кеуде клеткасы серпімділігінің төмендеуі. - екі жақ өкпенің төменгі бөлігінде дауыс дірілінің күшеюі. - перкуторлы дыбыстың екі жақ өкпенің төменгі бөліктерінде қысқаруы. - өкпенің аталған аймақтарында везикулярлы тыныстың әлсіреуі. - өкпенің аталған аймақтарында крепитацияның, ұсақ көпіршікті сырылдардың естілуі. - өкпенің аталған аймақтарында бронхофонияның күшеюі. - аурудың кенеттен басталуы. - дене қызуының 39-ға дейін жоғарылауы. - жалпы әлсіздікке. - жұмысқа қабілетінің төмендеуі. - терлегіштікке. - тәбетінің төмендеуі. - басының ауыруы. - қалтырауға. - ауырсынудың бірден пайда болуы. - жөтелгенде, дем алғанда күшейетін кеуденің шаншып ауруы. - тыныс алу жеткіліксіздігі минутына 26-28 рет. - беті, тері жамылғысы бозғылт түсті. - шамалы физикалық күш түскенде пайда болатын ентігу.

Менің науқасымның жетекші синдромы - Өкпе тінінің қатаю синдромы.

Бұл синдром келесі ауруларда анықталады:

1. Өкпенің инфильтративті туберкулезі.

2. Өкпе инфарктісі.

3. Өкпенің қатерлі ісігі.

4. Өкпенің бөліктік пневмониясы.

Ажыратпалы диагноздың I этапы (кезеңі).

1. Өкпенің инфильтративті туберкулезі.

Шағымдарынан: анықталмаған генездегі ұзақ субфебрелитит 37,6-37,9 с-қа

дейін, әлсіздік, дене салмағының төмендеуі, ұзақ уақыт жөтелу, үнемі тершеңдік, қан аралас қақырықтың түсуі және кеуде сарайындағы ауырсыну айқын емес, әдетте жауырын аралық аймағында төменгі бөліктің апикальді сегменті және жоғарғы бөліктің артқы сегментіне сәйкес анықталады. Ал менің науқасымның шағымдарында дене қызуы аз уақытта 39 с-қа дейін көтерілуі, тершеңдік тек қызуы жоғарылаған сәтте айқын болуы, қақырықтың шырышты болуы және қиын түсуі, кеуде сарайындағы ауырсынудың айқын, күшті болуы және кенеттен басталуымен сипатталады.

Анамнезіндегі мәліметтер: Науқаста “өкпенің инфильтрациялы туберкулезі”

деген күмән тудыратын мәліметтер: науқас жанұясында туберкулездің анықталуы, бұрын кез-келген локализациядағы туберкулезбен ауруы.

Ал менің науқасымның анамнезінде мұндай мәліметтер жоқ: инфильтрациялы туберкулезде ауру біртіндеп, кейде мүлдем байқалмай басталмауы мүмкін, ал жоғарыдағы науқаста ауру кенеттен басталады.

Басынан өткен аурулары жайындағы мәліметтерден өкпенің инфильтрациялы туберкулезінде эксудатты плеврит, жиі қайталанатын құрғақ плеврит, қанды қақырықты жөтел анықталады, ал менің науқасымда басынан өткен аурулары ішінде бұл аурулар жоқ.

Қарағанда: туберкулезбен ауыратын адамдарға тән бет әлпеті, жүдеуі, көздерінің жылтырауы, беттері бозғылт реңде. Тыныс жеткіліксіздігі дамығанда тері жамылғысы алдымен бозарып, одан кейін көгере түседі. Саусақтардың тырнақтардың фаланглері қалыңдай түседі. Ұзақ ағымды үрдістер кеуде клеткасының деформациясына алып келеді, қабырға аралықтардың , бұғана үсті, бұғана асты ойыстардың ішке кіріп кетуі, кеңірдектің ығысуына, тыныс алғанда зақымдалған жақтың қалыңқы болуына себеп болады.

Пальпацияда ұлпалар тонусының төмендеуі, тері жамылғысының ылғалдылығы, мойын және қолтық асты лимфалық түйіндердің ұлғаюы және тығыздалуы анықталады.

Перкуссияда патологиялық үрдіс ошақ өлшемі 3-4 см-ден жоғары болғанда ғана анықталады. Патологиялық перкуссиялық және аускультациялық феномендердің көбінесе өкпенің жоғарғы бөліктерінде орын алуы – туберкулезге тән.

Туберкулезде үрдіс өкпенің ұшында болса, перкуторлық дыбыс бұғана үсті және бұғана асты аймақтарында, трапеция тәрізді бұлшықеттің жоғарғы қыры бойымен тұйықталады.Ал егер де кеуде ішілік лимфа түйіндерінің үлкен зақымдалуында – паравертебральды аймақтарында тұйықталады.

Ал менің науқасыма қарағанда дене бітімі дұрыс, тері жамылғысы қалыпты түсті, серпімділігі сақталған. Шеткері лимфа түйіндері пальпацияланбайды. Кеуде сарайы дұрыс пішінді, тыныс алуға екі жағыда бірдей қатысады патологиялық перкуссиялық тұйықталу және аускультациялық феномендер өкпенің төменгі бөліктерінде – l.axillaris media және l.scapularis сызықтары арқылы V-Vlll қабырғалар деңгейінде орын алған. Шағымдары, анамнез мәліметтер, обьективті белгілері менің науқасымда байқалған белгілермен сәйкес келмегендіктен, өкпенің инфильтрациялы туберкулезі ауруын жоққа шығарамын.

2. Өкпе инфарктісі.

Шағымдарынан -ауру барысында алдымен кеуде клеткасының күшті ауырсынуы және ентігу пайда болады, одан кейін дене қызуы жоғарылауы тән. Ал менің науқасымда алдымен дене қызуы 39с-қа көтеріліп, одан кейін барып кеуденің ауырсынуы қосылады.

Өкпе инфарктінде қанды қақырық түседі, ал менің науқасымда қақырық шырышты.

Бас айналу, бастағы шу, құлақтағы шу өкпе инфарктісі бар науқас шағымдарында айтылады, ал менің науқасымда мұндай шағымдар кездеспейді.

Анамнезінде - «басындағы» аурулардан – сирақ веналарының тромбозы, төменгі қуыс венасы түйісінде тромбоз, жүрек-қан тамыр жүйесі аурулары ( тромбоэмболия көзі жүректің оң жақ бөлімдерінде және жоғарғы қуысты веналарда орналасуы ), тромбоэмболиялық жағдайлар әдетте ұзақ мезгіл төсек тартып жату, жүрек жеткіліксіздігі, массивті диуретикалық терапия, ұзақ уақыт гормональды терапия қолдану - аталған ауруға әкелетін қауіп факторларға жатады. Ал менің науқасымда мұндай қауіп факторлары анамнезінде анықталмайды.

Қарағанда – жағдайы ауыр, тері жамылғысы бозғылт күлгін тартқан, шырышты қабаттар мен тармақтарының цианозы тән, мойын венасының томпаюы, эпигастральді аймақты және төс сүйегінен солға қарай 3-ші қабырға аралығында патологиялық пульсация . Перкуссияда өкпенің кішкентай аймағы зақымдалуы анықталады. Ал менің науқасымда тұйықталу екі жақ өкпенің төменгі бөліктерінде анықталады. Өкпе инфарктінде орын алатын шағымдар, анамнездік мәліметтер, обьективті белгілер зерттеліп отырған науқастың шағымдарына, анамнезіне, обьективті белгілеріне сәйкес болмағандықтан - өкпе инфарктісі ауруын жоққа шығарамын, бірақ бұл қосымша зерттеуді қажет етеді.