Лечение Показания к госпитализации

Обязательной госпитализации подлежат все пациенты, у которых повреждения головы сочетаются с прогрессирующим ухудшением неврологического статуса, а так же пострадавшие со стойким нарушением сознания, обще мозговой неврологической симптоматикой или локальным неврологическим дефицитом, судорогами, проникающим ранением. Открытым или вдавленным переломом черепа.

В менее тяжелых случаях решение о госпитализации зависит от наличия сопровождающих (друзей, родственников), но в любом случае больной должен быть доставлен в приемный покой для консультации нейрохирурга. Пациенты, за которыми могут наблюдать члены семьи и у которых нет неврологической симптоматики, а сама травма была незначительной и сопровождалась кратковременной потерей сознания, могут быть отпущены домой при наличии нормальных результатов рентгенографии или компьютерной томографии черепа. Однако, если в анамнезе есть указания на продолжительную потерю сознания или у пациента нет родственников (либо о нем ничего не известно), рекомендовано госпитализировать пострадавшего.

Неотложная помощь при всех формах травматических повреждений ЦНС состоит в осторожной транспортировке больного в нейрохирургическое отделение. Чтобы предотвратить развитие вторичного повреждения головного мозга все лечебные мероприятия должны проводится немедленно.

• При необходимости показано проведение сердечно – легочной реанимации

• Дыхательные пути во избежание развития гипоксии и для предотвращения повышения внутричерепного давления проводят раннюю интубацию трахеи. Не рекомендовано для облегчения интубации трахеи использовать миореласанты. (Исключение может быть сделано только в том случае, если в составе бригады имеется анестезиолог – реаниматолог и оборудование для проведения ИВЛ. В ходе интубации трахеи следует избегать пере разгибания шеи. Помощник должен фиксировать шейный отдел позвоночника слегка подтягивания за голову пострадавшего. До получения результатов рентгенограмм шейного отдела позвоночника каждого пациента следует рассматривать как пострадавшего с повреждением шейного отдела позвоночника. Если в течение 30 сек. Интубация трахеи не удалась, следует провести микротрахеостомию или коникотомию. Наложение трахеостомы на месте происшествия нецелесообразно.

Важно помнить, что при восстановлении проходимости дыхательных путей у пострадавших с ЧМТ нельзя использовать тройной прием Сафара, поскольку при повреждении шейного отдела позвоночника он может стать роковым для пострадавшего. Поэтому для ликвидации или предотвращения западения языка у этих пострадавших необходимо использовать воздуховод. Наилучшим и наиболее простым решением на до госпитальном этапе считают иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью воротника Шанца, с последующей интубацией трахеи при помощи ларингеальной маски или комбитьюба (устройства для восстановления проходимости дыхательных путей в упрощенном варианте и проведения ИВЛ даже средним медицинским работником.

Назотрахеальная интубация противопоказана при подозрении на перелом основания черепа из – за высокой вероятности инфицирования из носоглотки.

Механическая очистка верхних дыхательных путей от инородных тел (рвотные массы и прочее) следует проводить энергично и быстро в течение 5-10 сек. У пациентов с исходной брадикардией существует вероятность развития ларингоспазма, бронхоспазма или даже остановки сердца. В этих случаях целесообразно ввести 0,5 л. атропина.

Критерием адекватности и одновременно целью респираторной терапии на месте происшествия служат Р СО 30 – 35 мм.рт.ст. и сатурация гемоглобина кислородом не менее 94%, розовые ногти и губы, отсутствие одышки, хорошая подвижность грудной клетки (видимая экскурсия), отсутствие затруднений при вдохе и выдохе.

• Восстановление системной гемодинамики

При проведении СЛР важны следующие правила: непрямой массаж сердца частотой 80-9- в 1 мин. (но не более 100) В случае когда реанимацию проводит 1 человек на 3-4 компрессии грудной клетки делаю 1 вдох, а когда несколько человек 5-6 на 1 вдох.

Полезно поднять ноги пострадавшего, поскольку это приводит к увеличению ОЦК. В силу гравитации в малый круг кровообращения поступает дополнительный объем крови ( до 20% от сосудистой емкости большого круга кровообращения), и во время компрессии грудной клетки увеличивается объем поступающей в головной мозг крови. После прекращения компрессии грудной клетки кровь из артерий поднятых ног быстро устремляется обратно, что способствует более эффективному кровотоку в коронарных артериях, благодаря ускорению захлопывания аортальных клапанов.

Для поддержания адекватного мозгового кровотока рекомендованы повышенные дозы эпинефрина, что способствует созданию диастолического давления в аорте, достаточного для обеспечения адекватного коронарного кровообращения. Повышается перфузионное давление мозга, что способствует улучшению неврологического исхода СЛР. Препарат может вводится интратрахеально только доза введения увеличивается в 2 раза, используя для разведения дозы изотонический р-р хлорида натрия. Следует отметить, что эпинефрин увеличивает в миокарде в большей степени чем увеличивается мозговой кровоток.

• В последние годы магния сульфат все еще применяют для защиты мозга в различных экстремальных ситуациях у взрослых и детей. Существуют данные, что этот препарат подавляет избыточную активность возбуждающих аминокислот в пострадавшем мозге.

• Препаратами выбора для нормализации сердечного ритма считают бретилия тонзилат в дозе 5 мг/кг. в/в в течение 2-х минут амиодарон в дозе 300 – 450 мг. струйно бетаадреноблокаторы необходимо использовать с осторожность во избежании снижения сердечного выброса (например анаприлин по 0,5 – 1 мг. медленно в/в дробно до общей дозы 5 мг.

• Почти обязательное прежде введение хлорида кальция в настоящее время рекомендуют ограничить только случаями явной гипокальциемии. Доказано хлорид кальция способствует развитию риперфузионных нарушений метаболизма нейронов, и может быть причиной нарушения сократимости кардимиоцитов.

• Для предотвращения гиповолемии следует быстро восполнить ОЦК при этом среднее АД должно достигнуть уровня 90 мм.рт.ст. Для восполнения ОЦК у пострадавших с ЧМТ на месте происшествия оптимально необходимо использовать 0,9% раствор хлорида натрия. Необходимости в резком ограничении инфузии изотонического раствора хлорида натрия для пострадавших с ЧМТ нет. Наряду с эти препаратом для восполнения ОЦК и стабилизации гемо циркуляции в настоящее считают растворы гидроксиэтилкрахмала в объеме на более 1,5 – 2 л.

• Мероприятия при наличии симптомов повышения внутричерепного давления.

• Приподнятый до 30 градусов головной конец носилок

• Для купирования отека головного мозга при появлении признаков повышения внутричерепной гипертензии (головная боль и нарастание внутричерепной симптоматики при достаточной оксигенации и стабильном АД) лучше применять осмотические диуретики, в частности маннитол в дозе 100 – 200 мг. в 20% р-ра; при необходимости в дальнейшем вводят 100 препарата каждые 4 часа. Для быстрого снижения внутричерепного давления дополнительно назначают фуросемид.

• Для купирования судорожного синдрома применяют диазепам (10-20 мг.в/в)

• С целью нейропротекции назначают этилметилгидрооксипиридина сукцинат (200 мг.в/в) цитофлавин (10-20 мл. в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида в/в капельно), глицин (1 г сублингвально) семакс по 2 – 3 капли 1% р-ра в каждую ноздрю

Рекомендации для оставленных дома

• Постельный режим с приподнятым головным концом кровати (на 30 градусов) и охранительный режим (не смотреть телевизор, не читать, избегать яркого света) до исчезновения головокружения, головной боли, тошноты, но менее 3-х суток.

• Прием седативных препаратов (например настойка пустырника, валерианы и т.п.) и нейропротекторов (глицин, семакс,мексидол).

• При ухудшении состояния немедленно обратиться к врачу.

Часто встречающиеся ошибки

• Недооценка степени нарушения сознания после приема алкоголя или наркотических средств.

• Осмотр пациента в период «просветления сознания».

• Не диагностированный перелом в шейном отделе позвоночника, отсуствие иммобилизации воротником Шанца.

• Задержка восстановления проходимости дыхательных путей. У всех пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, проводят интубацию трахеи.

• Использование препаратов с недоказанной эффективностью: глюкокортикоидов, растворов глюкозы, аскорбиновой кислоты.

Мероприятия	Лекарственные средства, дозы, и способы применения
Сердечно - легочная реанимация	Эпинефрин по 3-5 мг. в/в каждые 3-5 мин до общей дозы 15-17 мг.
Нейропротекция	Сульфат магния в/в в дозе 1-2 г. В 100 мл. 5% р-ра глюкозы в течение 12-15 мин. Этилметилогидроксипиридина сукцинат (мексидол) 200 мг в/в Цитофлавин в/в капельно 10 – 20 мл в 200 мл 0,9% р-ра натрия хлорида. Глицин сублингвально 1 г. Семакс по 2-3 капли 1% р-ра в каждую носовую раковину
Поддержание ОЦК	0,9% р-р хлорида натрия и растворы гидроэтилкрахмала 6% и 10%
Купирование отека головного мозга	Маннитол в 100 – 200 мг 20% раствора. Фуросемид в дозе 0,5 мг/кг (в среднем 20-40 мг) в/в струйно.

Все травмы черепа и головного мозга можно разделить на поверхностные и глубокие. К поверхностным относят ушибы и ранения мягких тканей. К глубоким относят закрытую и открытую ЧМТ.

Ушибы мягких тканей головы возникают при ударе по ней твердым предметом. При этом могут повреждаться сосуды и образуются подкожные и под апоневротические гематомы. Последние распространяются на значительные расстояния, имеют разлитой характер с флюктуацией в центре. Подкожные гематомы выступают над окружающей кожей, четко отграничены от окружающих тканей.

Тактика. Фельдшер накладывает давящую повязку. Холод применяется в течение суток.

Лечение. Основное лечение консервативное: давящая повязка, покой, тепловые процедуры со 2-х после травмы. При больших гематомах проводится пункция их толстой иглой и удаление крови, а затем накладывается асептическая повязка. При нагноении гематомы вскрывают и дренируют.

Ранения мягких тканей головы. Клиническая картина. Раны мягких тканей головы характеризуются некоторыми особенностями: обильное кровотечение даже при незначительных повреждениях; зияние краев раны если рассечен апоневроз, отслойка мягких тканей при ушибленных ранах. При попадании волос головы в движущие механизмы (токарный или фрезерный станок) возникают обширные скальпированные раны, когда вместе с волосами отрывается значительная часть кожных покровов.

1 – я медицинская и доврачебная помощь. Промывание раны растворами антисептиков. Обработка краев раны 3% спиртовым раствором йода. Наложение асептической давящей повязки. Госпитализация в хирургическое отделение.

Глубокие травмы черепа и головного мозга.

Основными причинами глубоких травм черепа и головного мозга являются ДТП (75%) падение с высоты, уличные травмы, различные агрессии. Они характеризуются высоким уровнем летальности до 80%.

К закрытым травмам относят черепно-мозговые повреждения, при которых отсутствуют признаки нарушения целостности мягких тканей покровов головы. Основными общими симптомами ЧМТ являются: потеря сознания, головная боль, тошнота, рвота, ретроградная амнезия (потеря памяти на события, связанные с травмой).

Сотрясение головного мозга. Наиболее частый и наименее тяжелый клинический синдром повреждений – сотрясение головного мозга возникает при падении на затылок, удара тупым предметом по нефиксированной голове и транспортной аварии.

Клиническая картина.После удара по голове возникает потеря сознания, продолжительность которого исчисляется от нескольких секунд до нескольких минут. Часто у пострадавшего наблюдается тошнота, однократная рвота, бледность кожных покровов, сменяющейся иногда гиперемией кожных покровов, в легких случаях тахикардией, тахипноэ, в тяжелых случаях брадикардия, брадипноэ. Пострадавшие жалуются на головную боль, головокружение, тяжесть в голове, шум в ушах, боль в глазных яблоках и в области лба, усиливающихся при движении глазных яблок, светобоязнь (Симптом Манна - Гуревича),ретроградную амнезию. Приливы крови к голове, сердцебиение, раздражительность и легкую утомляемость. В области ушиба возникает ограниченная припухлость на месте под апоневротической гематомы, мягкая в центре и с плотным валиком снаружи.

Лечение Проводят дегидратационную терапию введением гипертонических растворов глюкозы, хлорида натрия. 25% раствора сульфата магния, диуретических и седативных препаратов. Срок постельного режима определяется индивидуально в зависимости от регрессии симптомов и нормализации гемодинамики. Выздоровление ка правило наступает через 10 – 20 суток после травмы.

Ушиб головного мозга это тяжелая форма повреждения головного мозга в виде размозжений, размягчений и кровоизлияний.

Клиническая картина Клиника складывается из картины сотрясения и очаговых неврологических изменений (парезы, параличи, патологические глазные рефлексы) наличия или отсутствия «светлого промежутка». Ушиб головного мозга можно разделить на 3 степени.

Легкая степень по сравнению с сотрясением характеризуется большей продолжительностью выключения сознания, наличия негрубой очаговой неврологической симптоматики, не исчезающей в течение 1-й недели после травмы.

При средней степени тяжести наблюдается выраженная очаговая симптоматика, появление негрубых преходящих нарушений жизненно важных функций и тяжелое течение острого периода.

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется длительностью коматозного состояния (до нескольких суток) грубой очаговой симптоматикой (парезы, параличи, нарушения глотания, речи, зрения, слуха, патологические глазные рефлексы) отсутствием светлого промежутка, тяжелыми нарушениями функции дыхания, сердечной деятельности и угрожающим жизни течением острого периода.

До госпитальная помощь. Пострадавшего необходимо уложить на бок или живот с возвышенным головным концом. Под голову подкладывают ватно – марлевый круг или подушку. На голову кладут холод, проводят дегидратационную терапию (внутривенное введение 20 мл. 40% р-ра глюкозы) вводят обезболивающие и десенсибилизирующиепрепараты (анальгин, димедрол). Наркотические анальгетики вводят в том случае если имеет место сочетанная травма голова грудь, голова живот, голова нижние конечности

т. е., когда необходимо проводить противошоковую терапию. При появлении судорог или возбуждения больному вводят седативные препараты (2-4 мл 0,5% р-ра седуксена или реланиума). Проводят мероприятия по поддержанию функции дыхания и кровообращения.

При бессознательном состоянии необходимо осмотреть и очистить полость рта, принять меры профилактики западения языка и аспирации рвотных масс (фиксируют язык языко держателем или прошиванием с фиксацией к нижней губе). Пострадавшего экстренно госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Сдавление головного мозга Основная причина сдавления головного мозга – внутричерепные гематомы с нарастающим отеком головного мозга. В зависимости от локализации гематом по отношению к оболочкам и веществу головного мозга различают эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутри желудочковые, субарахноидальные гематомы.

Синдром сдавлении головного мозга обычно сочетается с остро возникшим сотрясением, ушибом головного мозга или переломом костей черепа, но в отличии от последних проявляется через некоторый промежуток времени с момента травмы: от нескольких минут, часов, до нескольких суток в зависимости от вида повреждённого сосуда, прогрессивно нарастая.

Клиническая картина Важнейшими диагностическими признаками является – повторная утрата сознания после «светлого промежутка» с нарастанием общемозговых и очаговых неврологических симптомов. Головные боли после травмы не уменьшаются, а продолжают нарастать, принимают распирающий характер. Больной беспокоен мечется в постели, чаще лежит на стороне гематомы. У него возникает повторные не приносящая облегчения рвота. Дыхание учащается до 50 в 1 мин при одновременном замедлении пульса до 40 – 50 в 1 мин. и повышение АД (особенно на стороне, противоположной локализации гематомы. При эпидуральной гематоме «светлый промежуток» обычно короткий, при субдуральной длинный, очаговая симптоматика нарастает медленно. Вслед за возбуждением вскоре наступает адинамия, общая вялость, сонливость, возникают признаки гипоксии в виде цианоза кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Брадикардия и артериальная гипертония сменяются коллапсом.

До госпитальная помощь. Пострадавшего необходимо уложить на бок или живот с возвышенным головным концом. Под голову подкладывают ватно – марлевый круг или подушку. На голову кладут холод, проводят дегидратационную терапию (внутривенное введение 20 мл. 40% р-ра глюкозы) вводят обезболивающие и десенсибилизирующие препараты (анальгин, димедрол). Наркотические анальгетики вводят в том случае если имеет место сочетанная травма голова грудь, голова живот, голова нижние конечности

т. е., когда необходимо проводить противошоковую терапию. При появлении судорог или возбуждения больному вводят седативные препараты (2-4 мл 0,5% р-ра седуксена или реланиума). Проводят мероприятия по поддержанию функции дыхания и кровообращения.

При бессознательном состоянии необходимо осмотреть и очистить полость рта, принять меры профилактики западения языка и аспирации рвотных масс (фиксируют языко держателем или прошиванием с фиксацией к нижней губе). Пострадавшего экстренно госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Лечение При эпидуральных и субдуральных гематомах показана экстренная операция – костно – пластическая или декомпрессионная трепанация черепа с удалением содержимого гематомы с перевязкой кровоточащего сосуда. Медикаментозная терапия должная быть направлена на устранение отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, устранение и предупреждение гипертермии, восполнение кровопотери, борьбу с дыхательной недостаточностью, метаболическими нарушениями и инфекционными осложнениями.

Повреждение костей черепа такие травмы делят на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания черепа. Переломы сопровождаются клиническими признаками повреждения головного мозга, его оболочек и сосудов, особенно у детей. Симптомы перелома обнаруживаются и уточняются только при рентгенографическом исследовании.

Переломы свода черепа возникают в результате прямой непосредственной травмы и чаще всего приходятся на теменную или лобную кости. При линейных трещинах и большей части вдавленных переломов твердая мозговая оболочка цела. При локализации вдавленного перелома в височной области часты ранения ветвей средней оболочечной артерии с развитием гематомы.

Клиническая картина. Наблюдается сначала общемозговая симптоматика – кратковременная потеря сознания головная боль тошнота, рвота, головокружение. В тяжелых случаях возникает длительная потеря сознания. Возможны парезы параличи, нарушение акта дыхания, функции речи. При оскольчатых переломах со сдавлением головного мозга, субдуральных гематомах очаговые симптомы присутствуют всегда. Когда формируется гематома и нарастает синдром сдавления головного мозга сначала отмечается брадикардия сменяющейся тахикардией. Если линия перелома прошла через содержащие воздух лобные пазухи, то будет отмечается крепитация в подкожной клетчатке лобной области.