Пластика брюшной стенки.
При оценке того или иного способа пластики нужно учитывать степень сложности, травматичности и надежности тех ее этапов, которые обеспечивают решение конкретной задачи — ликвидации дефектов брюшной стенки. Оперативное лечение сложных форм послеоперационных грыж — исключительно трудная задача, и добиться успешного лечения с помощью примитивных средств не удается. Однако, стремясь к главной цели — излечению больного, следует применять для этого современные, безопасные, проверенные клиническим опытом способы операций, вызывающие при этом наименьшую дезорганизацию брюшной стенки.
Методы пластики брюшной стенки:
I. Аутопластика ( фасциально - апоневротическая; мышечно-апоневротическая).
II. Аллопластика — эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» — с использованием аутодермальных трасплантатов, твердой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д.).
III. Комбинированная аутоаллопластика. В основе этого метода лежит использование собственных тканей больного (рубцовые ткани, лоскуты грыжевого мешка, большой сальник) в комбинации с эксплантатами, с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «sublay», «onlay + inlay».
Аутопластические способы пластики
К аутопластическим способам относятся: 1) фасциально-апоневротическая пластика (способы Мартынова, Напалкова, Генриха, Монакова); 2) мышечно-апоневротическая пластика (способ Сапежко).
При фасциально-апоневротической пластике малых послеоперационных грыж, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не более чем на 4-5 см, целесообразно применение способов удвоения апоневроза. Брюшина и мышцы при этом сшиваются «край в край».
Способ Мартынова. Предложен в 1914 г. Идея — в максимальном сближении краев прямых мышц живота лоскутом апоневроза (рис.1).
Рис.1. Способ Мартынова. Лоскутом апоневроза укреплен первый ряд швов.
Способ Напалкова. Предложен в 1908 г. Края грыжевого дефекта послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мышц проводят два параллельных разреза передней стенки влагалища прямой мышцы. Длина разрезов зависит от длины грыжевого дефекта. Внутренние края апоневроз сшивают над грыжевым дефектом. Аналогичным образом сшивают и наружные края (рис.2).
Рис.2.Способ Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних краев апоневроза над грыжевым дефектом.
Способ Монакова. Предложен в 1959г. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом дефекте лоскутом апоневроза, выкроенным из передней стенки влагалища прямой мышцы живота (рис. 4).
Рис.4.Способ Монакова. Выкраивание апоневротического лоскута из передней стенки влагалища прямой мышцы для закрытия грыжевых ворот.
Широкое применение способов фасциально-апоневротической пластики при лечении сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стенки в условиях значительных изменений в тканях, при сшивании рубцовоизмененных краев грыжевых ворот, далеко стоящих друг от друга, приводят к частому возникновению рецидивов заболевания. Однако принцип простой дубликатуры тканей неизменно оказывает большую помощь при их комбинированном использовании с эксплантатами. Способ Сапежко. (рис.5) .Предложен в 1890 г. Является классическим способом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Укрепление дефекта брюшной стенки не только апоневрозом, но и мышцами легло в основу большой группы пластических операций. Многие из них в настоящее время представляют лишь исторический интерес, но принцип сохраняется, являясь важным направлением в лечении послеоперационных грыж. Способ особенно хорош при малых и средних грыжах белой линии живота, но широко применяется и при грыжах других локализаций.
Рис.5. Способ Сапежко: А - выделение мышечно-апоневротических краев дефекта брюшной стенки; Б — один из краев дефекта подшивают к внутренней поверхности противоположного края.
Тактика хирурга при ущемленных послеоперационных грыжах такая же, как и при всех других видах грыж. После кратковременной предоперационной подготовки показана радикальная операция в экстренном порядке. При малых грыжах предпочтительна пластика местными тканями, при рецидивных послеоперационных вентральных, грыжах больших и гигантских размеров – эндопротезирование передней брюшной стенки.
Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах.
Показаниями к эндопротезированию передней брюшной стенки являются: 1) рецидивные, в особенности многократно рецидивирующие грыжи; 2) грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в связи с атрофией мышц, фасций и апоневроза; 3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной уверенности в их состоятельности; 4) гигантские грыжи с размерами дефекта брюшной стенки более 250 см, когда попытка создать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большому натяжению и значительному уменьшению объема свободной брюшной полости.
Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.
Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 – фиксация протеза по окружности дефекта брюшной стенки, 2 - фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.
Примерами ненатяжной герниопластики могут быть следующие способы.
Способ Белоконева.
Вариант 1. После выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мышц живота вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают между собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней линии он дополнительно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.
Рис.7.Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мышц живота по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.
Вариант 2. При большом грыжевом дефекте (более 15 см) и значительном натяжении краев раны медиальные лоскуты влагалища сшивают только в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают вначале к латеральным лоскутам рассеченного апоневроза — по «большому» периметру, а затем к медиальным — по «малому» периметру грыжевых ворот.
Способ Тоскина-Жебровского. Предложен в 1979 г. Этот способ применяется в тех случаях, когда свести швами края грыжевых ворот невозможно или опасно. Из стенок грыжевого мешка выкраивают два противоположных лоскута шириной 6—8 см и длиной, равной диаметру грыжевых ворот. С помощью одного из лоскутов, посредством плотного подшивания его краев к противоположному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Затем к краям грыжевого дефекта по всей его окружности в виде заплаты пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и второй лоскут грыжевого мешка (рис. 8).
Рис.8. Использование грыжевого мешка (способ Тоскина- Жебровского).
Способ Жебровского-Ильченко. Предложен в 2001 г. для пластики используются эксплантат и большой сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого дефекта — брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого дефекта, на расстоянии 4—5 см от его краев, непрерывным или одиночными швами большой сальник или lig. gastrocolicum вместе с расположенным поверх них эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою – после предварительного подшивания большого сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таким образом комбинированного слоя дефект ушивается «край в край», создается дубликатура.
Эндопротезирование при ущемленных грыжах возможно в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая кишечная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования передней брюшной стенки. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и передней брюшной стенки.