1.4. Оперативное лечение послеоперационных вентральных грыж.

Изменение топографо-анатомических вза­имоотношений тканей брюшной стенки, а также их рубцовое перерождение с атрофи­ей и дегенерацией мышц, значительная вари­абельность размеров и форм грыжевых ворот не позволяют представить полную картину операции, так как она в каждом конкретном случае отличается множеством деталей.

Однако основной план операции таков:

1) оперативный доступ к грыжевым воротам;

2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок;

3) частичное или полное иссечение грыже­вого мешка;

4) мобилизация и экономное иссечение краев грыжевых ворот;

5) пластика передней брюшной стенки;

6) зашивание послеоперационной раны.

Оперативный доступ к гры­жевым воротам. Наиболее рациональ­ным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Правильно выбран­ные форма и направление разреза позволяют быстро обнаружить дефект брюшной стенки по всей его окружности и, кроме того, не обезоб­раживают общую конфигурацию живота и не­сут в себе принципы косметической хирургии. При локализации грыжи преимущественно в эпигастральной области предпочтительнее производить продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии — по­перечные разрезы, при локализации в гипогастрии — поперечные или Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, кото­рый бывает особенно выражен у женщин, страдающих ожирением.

Оперативный доступ заканчивают полным выделением грыжевого мешка и краев грыже­вого дефекта в мышечно-апоневротическом слое.

Выполнение доступа у больных с послеопе­рационными грыжами часто сочетается с не­обходимостью произвести абдоминопластику.

Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стенок. Операции при послеоперационных грыжах следует про­изводить только внутрибрюшинным спосо­бом, что позволяет осмотреть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого де­фекта брюшной стенки петли кишечника и сальник, отделить их или частично резеци­ровать, уменьшая тем самым опасность воз­никновения ранней послеоперационной спа­ечной кишечной непроходимости. Внебрюшинные методы грыжесечения (без вскрытия грыжевого меш­ка и разделения спаек) связаны с большим риском возникновения острой механической непроходимости кишечника вследствие пере­гиба кишечных петель, припаявшихся к гры­жевому мешку изнутри. Лишь при отсутствии клинических проявле­ний спаечной болезни возможна пластика «без натяжения» по «onlay-технологии».

Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. После его выделения и вскрытия производится ре­визия содержимого.

Иссечение грыжевого мешка. При обшир­ных и гигантских послеоперационных гры­жах грыжевой мешок нецелесообразно иссе­кать полностью, так как его части, в комбина­ции с дополнительными пластическими ма­териалами, можно использовать для пластики грыжевого дефекта. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без за­метного натяжения, грыжевой мешок иссека­ют полностью по всей окружности.

Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперацион­ных грыжах обычно имеют неправильную форму, могут быть разделены плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перего­родки и экономным иссечением краев при­дать грыжевым воротам вид овала. Известно, что рубцовая ткань срастается очень плохо или совсем не срастается, так как она бедна кровеносными сосудами. Использование Рубцовых тканей для пластики почти неиз­бежно приводит к рецидиву грыжи, поэтому рубцовые ткани в зоне пластики следует по возможности иссекать. К тому же в толще рубцов часто гнездится инфекция.

Далее производят мобилизацию грыжевых ворот на протяжении 5—6 см во все стороны.

Важным моментом операции является про­филактика дальнейшего припаивания орга­нов к рубцу брюшной стенки. Важной мерой предуп­реждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции явля­ется бережное отношение к брюшине, к кра­ям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности.

Зашивание послеоперационной раны про­изводят после тщательного промывания ан­тисептическим раствором. Это позволяет удалить свободно лежащие кусочки жировой клетчатки и сгустки крови. Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Обязатель­ным является дренирование раны резиновы­ми полосками на одни сутки или ваку­ум-дренаж.