Добровольное медицинское страхование

^ Обратите внимание! Среди факторов, препятствующих развитию добровольного медицинского страхования в России, можно назвать:

• значительный объем государственных гарантий;

• низкий платежеспособный спрос населения;

• недостаточный уровень развития страховой инфраструктуры;

• отсутствие достаточного числа медицинских учреждений, которые могут предлагать лечебно-профилактические услуги высокого качества.

Государственные гарантии, обеспечиваемые через государственную и муниципальные системы здравоохранения, а также обязательное медицинское страхование, распространяются на львиную долю лечебно-диагностических услуг. Хотя они зачастую не полностью обеспечены финансовыми средствами и их качество оставляет желать лучшего, их бесплатность для потребителя и декларируемая свобода доступа создают иллюзию полной защиты. Поэтому российское население испытывает слабую потребность в дополнительной заботе о здоровье, следствием этого является то, что стимулы для заключения договоров добровольного медицинского страхования весьма незначительны.

Кроме того, в российском законодательстве прямо указывается, что добровольное медицинское страхование является дополнительным к обязательному. Это значит, что покрытие по договору добровольного медицинского страхования по закону не может быть заменой государственным гарантиям, хотя подобные договоры могли бы быть популярны у достаточно обеспеченных людей, нежелающих сталкиваться с проблемами государственных медицинских учреждений обязательного медицинского страхования. Поэтому заключение такого договора хотя и возможно, но проблематично вследствие возможности его оспорить в суде как противоречащего закону.

Низкий платежеспособный спрос населения является ключевым фактором, сдерживающим развитие медицинского страхования в России. Далеко не каждый может позволить себе платить довольно крупную сумму за получение страховой защиты на случай крупных расходов на лечение. Такое положение дел приводит к двум следствиям. Во-первых, развитие региональных рынков происходит неравномерно: преимущества получают относительно богатые регионы, а в депрессивных — рынок добровольного медицинского страхования практически отсутствует. Во-вторых, значительная доля рынка представлена групповыми схемами, в которых страхователем является работодатель, хотя индивидуальные договоры также заключаются.

Недостаточность развития страховой инфраструктуры выражается в дефиците страховых компаний и брокеров на некоторых региональных рынках. Если в крупных городах (Москве, Санкт-Петербурге и ряде других) имеется довольно большое число страховщиков для организации эффективного рынка медицинского страхования, то в небольших городах и сельской местности они могут отсутствовать. Это связано с высокой стоимостью создания филиальной сети, дефицитом специалистов по страхованию и отсутствием платежеспособного спроса на местах.

Низкое качество медицинских услуг, предлагаемых значительным числом российских лечебно-профилактических учреждений, сужает возможности страховщиков по предоставлению страхователям выбора медицинских учреждений и удорожает услуги последних. На региональных рынках наблюдаются существенные различия по «прикреплению» застрахованных к одной клинике: это характерно, например, для Москвы, но непопулярно в Санкт-Петербурге, в настоящее время наблюдается тенденция к созданию независимых поставщиков медицинских услуг, которая, правда, ограничивается высокой стоимостью создания хорошего медицинского центра.

Состав лечебно-профилактических услуг, покрываемых в рамках доброволь­ного медицинского страхования в России, весьма разнообразен: встречаются различные программы, включающие в себя как отдельные виды стационарного, амбулаторного и стоматологического лечения, так и их различные сочетания. Как правило, страхователь всегда может подобрать программу с наиболее подхо­дящим для него покрытием.

Основные элементы дизайна продуктов добровольного медицинского страхования в России похожи на аналогичные условия договоров, заключаемых в других странах. В частности, широко используются лимиты ответственности как по договору в целом, так и по отдельным видам покрытий, а для коллективных до­говоров — по отдельным участникам или группам участников. С выбором медицинского учреждения связана еще одна существенная про­блема добровольного медицинского страхования в России, а именно использо­вание псевдостраховых схем. В отличие от страхования жизни использование «зарплатных» схем в медицинском страховании невозможно из-за необходимо­сти участия лечебно-профилактического учреждения. Однако существует группа схем, получивших название «монополисы». Их суть состоит в том, что под ви­дом страхового полиса продается доступ к медицинской услуге (лечению), потребность в которой выражена однозначно на момент заключения договора и не связана с неопределенностью. При этом страховщик практически выступает как посредник, продающий медицинские услуги соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

Кроме экстремально высокой убыточности признаками псевдостраховой схемы такого типа является единственное медицинское учреждение, указанное в качестве поставщика соответствующей услуги. Однако, к сожалению, это дополнительное условие является необходимым, но недостаточным: классический договор страхования также может содержать возможность обращения только в одно медицинское учреждение. Кроме того, как монополисы, так и классические договоры могут иметь одинаковый дизайн. В частности, схема, называемая депозитной, будет работать как классическая, если велико число участников (особенно тех, кто реально оказывает медицинскую помощь), или, в противном случае, как монополис.

3.3.2. Рекомендации для страхователей

Заключая договор медицинского страхования, страхователь рассчитывает на организацию страховщиком предоставления указанной законом или договором медицинской помощи. В России, как уже было сказано, существует как обяза­тельное, так и добровольное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование действует согласно закону на всей территории России и обеспечивает предоставление застрахованным определенных медицинских услуг. Система обязательного медицинского страхования предполагает наличие перечня предоставляемых услуг и их минимального качества. К сожалению, в силу ряда ранее перечисленных причин возможности системы государственного здравоохранения обязательного медицинского страхования, прежде всего финансовые, весьма ограничены. Именно эта причина и является основным побудительным мотивом заключения договоров добровольного медицинского страхования. В связи с тем что в рамках системы обязательного медицинского страхования всем застрахованным предоставляются одинаковые, стандартные услуги, страхователю практически безразлично, с какой из страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на обязательное медицинское страхование на данной территории, заключать договор страхования. На сегодняшний день различия между страховщиками заключаются лишь в качестве сервиса. Его уровень определяется наличием достаточного количества квалифицированного, лояльного 1Е отношению к застрахованным персонала, организацией и режимом работы дис­петчерской службы, качеством услуг врачей-экспертов и т. п.

Крупный страхователь — юридическое лицо получает в рамках действующей системы некоторые преимущества. Они заключаются в том, что страховщику наи­более выгодно подписать договор страхования с большим количеством застрахован­ных. По экспертным оценкам самих страховщиков, на сегодняшний день деятель­ность по обязательному медицинскому страхованию становится рентабельной при числе застрахованных не менее 200 тысяч человек. Такое положение позволяет крупному страхователю иметь финансовые рычаги воздействия на страховую орга­низацию, что умелый, небезразличный к своему персоналу руководитель может ис­пользовать для обеспечения лучшего отношения страховщика, а по цепочке и ме­дицинского учреждения к застрахованным — работникам данного работодателя.

Одной из существенных проблем действующей системы обязательного меди­цинского страхования является невозможность получения застрахованными пре­дусмотренных медицинских услуг на территории всей России. Несмотря на то и что Закон «Об обязательном медицинском страховании» предусматривает пре­доставление медицинских услуг всем гражданам России на всей ее территории застрахованные часто могут получить предусмотренную базовой программой помощь только по месту регистрации в пределах субъекта Российской Федерации. При обращении за медицинской помощью в других регионах страны застрахованный вынужден в абсолютном большинстве случаев оплачивать предоставлен­ные услуги. Во многом такая ситуация сложилась из-за отсутствия должной организации предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательно­го медицинского страхования на федеральном уровне, чему способствует пассивная позиция самих застрахованных, лишь в исключительных случаях отстаивающих свои права в судебном порядке.

^ На заметку страхователю! Страховая медицинская организация должна заниматься не только финансовой деятельностью, связанной с оплатой услуг медицинских учреждена но и экспертизой качества медицинской помощи, консультированием страхователей и застрахованных.

В частности, у страхователей и застрахованных есть возможность обратиться к своему страховщику за разъяснениями правомерности отказа в предоставлении бесплатной медицинской помощи, за помощью в случае возникновения конфликта с медицинским учреждением, с требованием экспертизы проведенного курса лечения и т. п. Такая возможность является существенным моментом действующей системы обязательного медицинского страхования, и именно она должна способствовать посредством появления рыночной конкуренции повышению качества услуг как медицинских учреждений, так и самих страховых организаций.

В отличие от обязательного медицинского страхования добровольное медицинское страхование имеет гораздо меньшее число ограничений. Страхователь может варьировать величиной страховой суммы по договору (причем она может быть не ограничена), набором услуг, предоставляемых страховщиком, перечни медицинских учреждений и другими параметрами. Добровольное медициной страхование фактически привнесли в Россию, как многие другие виды страхования, западные инвесторы. На многих крупных российских предприятиях с иностранным участием именно западные акционеры внедрили подход, предусматривающий предоставление наемному персоналу ряда социальных программ, в том числе добровольного медицинского страхования. Опыт предприятий с иностранными инвестициями был перенят рентабельными российскими организациями.

В отличие от обязательного медицинского страхования в рамках доброволь­ного медицинского страхования роль страховщика существенно возрастает. Страховщики оказываются в состоянии предоставить большой ассортимент дос­таточно качественных по российским меркам медицинских услуг, а при необхо­димости предоставить их и за рубежом. Вследствие этого популярность добро­вольного медицинского страхования достаточно велика, и сдерживают его раз­витие прежде всего финансовые причины, в том числе неплатежеспособность большинства потенциальных страхователей.

Одной из проблем добровольного медицинского страхования, с которой сталкиваются страховщики, является частичное пересечение услуг, предоставляе­мых в рамках программы обязательного медицинского страхования и по догово­ру добровольного медицинского страхования. Если застрахованный имеет полис обязательного медицинского страхования одного страховщика, а полис добро­вольного медицинского страхования другой страховой компании, медицинские организации зачастую выставляют счета за одну услугу и тому, и другому стра­ховщикам. Впрочем, на качестве обслуживания застрахованного это обстоятель­ство практически не отражается.

Среди проблем добровольного медицинского страхования можно отметить также свойственную и обязательному медицинскому страхованию привязанность к опреде­ленным медицинским учреждениям и территориям. Если договор добровольного медицинского страхования заключен, например, в Санкт-Петербурге, то застрахованно­му часто практически невозможно воспользоваться им, скажем, во Пскове. Для ис­правления сложившейся ситуации требуются немалые усилия как страховщиков, так и государственных органов. Одним из путей решения указанной проблемы является создание в России медицинских сервисных служб, иначе называемых службами ме­дицинского ассистанса. Подобные службы широко используются при медицинском страховании выезжающих за рубеж. Наличие диспетчеров сервисных служб в большинстве регионов России позволяет организовать предоставление медицинской по­мощи застрахованному вне места его постоянного проживания.

^ Обратите внимание! В силу некоторых причин на сегодня в России страховщики пред­почитают заключать договоры медицинского страхования преимущественно с юридиче­скими лицами. С физическими лицами многие страховщики договоры добровольного медицинского страхования часто не заключают. В ряде случаев физическим лицам предлагается существенно меньший перечень программ добровольного медицинского страхования. Кроме того, стоимость аналогичных программ в расчете на одного застра­хованного для юридических лиц существенно ниже, чем для физических лиц.

Одна из причин заключается в том, что в силу российского менталитета, традиций и уровня страховой культуры населения заключающее договор добровольного медицинского страхования физическое лицо, как правило, обязательно воспользуется предоставляемыми им услугами, в то время как застрахованный сотрудник юридического лица использует возможности договора страхования с гораздо меньшей вероятностью.

Как и в других видах добровольного страхования, страхователю в силу известных причин во многих случаях рациональнее заключать договор добровольного медицинского страхования при посредничестве страхового брокера или страхового агента.

Выводы:

Медицинское страхование, или страхование медицинских расходов, тесно связано с системой оказания медицинской помощи. Оно существует как в форме социального, так и в форме коммерческого страхования. В частности, в Рос­сии эти формы реализуются как обязательное, так и добровольное медицинское страхование соответственно.

Обязательное медицинское страхование реализуется через самостоятельную финансовую систему, в основе которой лежат некоммерческие финансово-кре­дитные учреждения особого типа — фонды обязательного медицинского страхо­вания. До введения социального налога они имели право на самостоятельный сбор взносов по данному виду страхования. Система обязательного медицинско­го страхования базируется на особой институциональной структуре. В настоящее время ведутся дискуссии о дальнейшей унификации организационных и финан­совых аспектов обязательного медицинского страхования и других видов госу­дарственного социального страхования.

Рынок добровольного медицинского страхования в России достаточно быст­ро развивается, несмотря на ряд факторов, препятствующих этому. Среди факто­ров, препятствующих развитию добровольного медицинского страхования в Рос­сии, можно назвать:

• значительный объем государственных гарантий;

• низкий платежеспособный спрос населения;

• недостаточный уровень развития страховой инфраструктуры;

• отсутствие достаточного числа медицинских учреждений, которые могут предлагать лечебно-профилактические услуги высокого качества. ,

На российском рынке широко распространены монополисы и другие формы использования страховых продуктов в нестраховых целях. Это также препятству­ет развитию рынка медицинского страхования в России.

В силу некоторых причин на сегодня в России страховщики предпочитают за­ключать договоры медицинского страхования преимущественно с юридический лицами. С физическими лицами многие страховщики договоры добровольного медицинского страхования часто не заключают. В ряде случаев физическим предлагается существенно меньший перечень программ добровольного медицинско­го страхования. Кроме того, стоимость аналогичных программ в расчете на одного застрахованного для юридических лиц существенно ниже, чем для физических

Вопросы и задания для обсуждения

1. Что такое медицинское страхование?

2. Назовите основные особенности медицинского страхования.

3. Как связано медицинское страхование с системой здравоохранения и рынком медицин! услуг?

4. Укажите на ограничения, которые накладываются на компании, занимающиеся обязательным! медицинским страхованием.

5. Создайте схему взаимодействия институтов обязательного медицинского страхования

6. Поясните следующие понятия:

• договор медицинского страхования;

• лицензирование медицинского учреждения;

• аккредитация медицинского учреждения;

• договор на предоставление медицинских услуг;

• медико-экономический стандарт;

• договор о финансировании.

7. Назовите основные проблемы функционирования обязательного медицинского страховании России.

8. Дайте общую характеристику добровольного медицинского страхования в России.

9. Назовите основные проблемы функционирования добровольного медицинского страхования России.

10. Перечислите особенности политики продаж компаний медицинского страхования.

11. Дайте сравнительный анализ обязательного и добровольного медицинского страхования.