Обязательное медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование было введено в России в начале 1990-х годов. Первоначально, по-видимому, предполагалось создать систему обязательного страхования немецкого типа, основанную на деятельности независимых страховщиков.

^ Обратите внимание! Введение обязательного медицинского страхования было I попыткой обеспечения государственных гарантий через обязательное страхование постсоветской России.

Однако в связи с неразвитостью страхового рынка (в частности, ввиду отсутствия на многих территориях страховых компаний, которые могли бы заняться обязательным медицинским страхованием) и попытками более жесткого контроля за использованием финансовых средств обязательное медицинское страхова­ние было сделано составной частью государственного социального страхования. Тем не менее оно сохранило некоторые черты начального подхода. В частности, обязательное медицинское страхование реализуется через самостоятельную фи­нансовую систему, в основе которой лежат некоммерческие финансово-кредит­ные учреждения особого типа — фонды обязательного медицинского страхова­ния. До введения социального налога они имели право на самостоятельный сбор взносов по данному виду страхования. В настоящее время ведутся дискус­сии о дальнейшей унификации организационных и финансовых аспектов обяза­тельного медицинского страхования и других видов государственного социаль­ного страхования.

Субъекты отношений:

- общественные институты, обеспечивающие сбор и распределение финансовых средств. Они представлены набором государственных и негосударственных организаций, обозначенных словом «Страховщики». Это слово взято в кавычки, так как законодательство об обязательном медицинском страховании избегает его употребления и, кроме того, указанные институты выполняют не все функции страховщиков;

- страхователи, представленные работодателями, которые оплачивают взносы за работающее население, и местными администрациями, ответственными за неработающее население.

• медицинские учреждения, предоставляющие лечебно-профилактические ус­луги;

• застрахованные, т. е. граждане Российской Федерации, лица без граждан ства и некоторые категории иностранных граждан.

Такая относительно сложная система, с одной стороны, обеспечивает гиб- кость и выполнение государственных гарантий, а с другой — является источником несоответствий и противоречий, существенно снижающих ее эффективность.

3.2.2. Участники системы обязательного медицинского страхования и взаимоотношения между ними

Аккумуляция и распределение средств системы обязательного медицинского страхования осуществляется Федеральным фондом обязательного медициной страхования (ФФ ОМС) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФ ОМС), функционирующими на уровне регионов. При этом основное звено системы — ТФ ОМС: через них проходят основные денежные потоки. ФФ ОМС координирует действия в этой системе, проводит сбор и анализ информации, работу по совершенствованию деятельности. В случаях недостатка финансирования ТФ ОМС, вызванного объективными причинами, производит перераспределение средств.

ТФ ОМС распределяют средства среди организаций, непосредственно организующих страхование. Ими являются страховые медицинские организации, т. е. независимый коммерческий страховщик, получивший лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, и/или филиал ТФ ОМС (структурное подразделение государственной организации). Первоначально филиалы создавались там, где отсутствовали страховые компании, имеющие право проведение обязательного медицинского страхования, но затем в ряде субъектов Российской Федерации они стали использоваться взамен страховой медицинской организации.

В соответствии с этим в России различают четыре условные модели обязательного медицинского страхования:

• «первая модель» — обязательное медицинское страхование в регионе осуществляется только страховыми медицинскими организациями;

• «вторая модель» — страхование может быть организовано как через страховые медицинские организации, так и непосредственно через ТФ ОМС и/или его филиалы;

• «третья модель» — оплата медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования проводится только ТФ ОМС и/или его филиалом;

• «четвертая модель» — территориальные фонды являются всего лишь получателями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, передавая их в органы управления здравоохранением.

Если первые два варианта более или менее соответствуют принципам страхо­вания, то в третьем и четвертом ТФ ОМС, по существу, играет роль финансового посредника, паразитирующего на денежных потоках. При этом в последнем варианте обязательное медицинское страхование выступает лишь ширмой для сохранения старой бюджетной системы. Последнему варианту следуют 18 субъектов Федерации.

ТФ ОМС перечисляют средства в соответствии с территориальными программами обязательного медицинского страхования, фиксирующими объем и условия оказания медицинской помощи в рамках данной системы в соответствую­щем субъекте Федерации. Эти программы разрабатываются на основе базовой программы, которая принята Министерством здравоохранения России и обеспе­чивает единый стандарт медицинских услуг населению. Территориальные программы могут обеспечивать дополнительные гарантии услуг по сравнению с базовой программой.

Отношения участников системы обязательного медицинского страхования строятся на основании договоров между:

страхователем, с одной стороны, и страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС, с другой стороны;

ТФ ОМС и страховой медицинской организацией;

страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС, с одной стороны, и медицинским учреждением, с другой стороны.

Договор медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией (филиалом ТФ ОМС), — это основной документ, по которому гражданин считается застрахованным и который позволяет защищать его инте­ресы в отношении предоставления медицинских услуг предусмотренного территориальной программой объема и качества, а также контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

• Такой договор представляет собой инструмент, позволяющий предотвра­тить возможность двойного финансирования, т. е. в договоре оговариваются персонально граждане, которых организация включила в договор страхования. Договор заключается на срок не менее года. Максимальная ответствен­но по нему не предусматривается, так как страховая медицинская организация или филиал ТФ ОМС обязаны оплатить все медицинские услуги, предоставленные конкретному гражданину независимо от того, сколько средств было получено на него. Договор также предусматривает досрочное расторжение. На основании договора медицинского страхования застрахованным выдается полис.

Указанный договор может быть заключен не с любым лечебно-профилактическим учреждением, а только с теми, которые прошли процедуру лицензирования и аккредитации.

Лицензирование — получение разрешения на предоставление тех или иных ме­дицинских услуг населению.

Оно проводится специальными комиссиями при органах управления здравоохранением с участием представителей медицинской общественности (профессионального сообщества) и лечебных учреждений.

Аккредитация — процесс определения соответствия медицинского учреждения установленным стандартам оказания профилактических, ле­чебных и реабилитационных услуг.

Оно осуществляется особыми совместными комиссиями органов управления здравоохранением и ТФ ОМС при участии профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций.

Договор на предоставление медицинских услуг, заключаемый между страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМ с одной стороны, и медицинским учреждением, с другой стороны, документ, фиксирующий виды, объем и стоимость медицинской помощи, в котором отражена главная функция страховых медицинских организаций, связанная с контролем качества оказанных гражданам медицинских услуг при оплате счетов и их соответствие медико-экономическим стандартам.

Медико-экономический стандарт — специальный нормативный документ, описывающий последовательность лечебно-диагностических мероприятий по той или иной болезни и ресурсное обеспечение таких мероприятий.

Страховые медицинские организации имеют специальные экспертные комиссии, которые проводят периодические проверки в медицинских учреждениях правильности диагноза, проведенного лечения, рекомендованных медицинских процедур и медикаментов. При установлении каких-либо нарушений могут быть выставлены штрафы, не оплачены соответствующие счета и применены другие санкции.

Страховая медицинская организация является основным институтом, защищающим права и интересы застрахованных граждан при получении качественной медицинской помощи в соответствии с базовыми программами обязательного медицинского страхования. Поэтому, если застрахованный гражданин остался недоволен оказанным ему лечением или сомневается в правильности установленного диагноза или возникают какие-либо вопросы, он вправе обратиться в страховую медицинскую организацию, полис которой он имеет. Она может изменить медицинское учреждение, в котором обслуживается данное лицо, провести проверку в этом медицинском учреждении, назначить экспертизу, сделать соответствующее представление в органы управления здравоохранением, обеспечивающие контроль за деятельностью лечебно-профилактических учреждений. Контроль качества осуществляемый врачами-экспертами страховой медицинской организации и/или экспертной комиссией при ТФ ОМС. С этой целью проводится анализ страхового случая, соответствия качества оказанной услуги нормативам (правильность установленного диагноза правильность лечения, обоснованность госпитализации и т. д.).

Порядок оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования определяется .положением, принятым на данной территории, - территориальным тарифным соглашением. В нем цены на медицинские услуги устанавливаются ТФ ОМС, ассоциацией страховых медицинских организаций, администрацией территории, ассоциацией медицинских учреждений.

Договор о финансировании, заключаемый между страховой медицинской организацией и ТФ ОМС, — документ, фиксирующий порядок и объем финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования.

Следует отметить, что ТФ ОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договоров о финансировании при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями.