Сестринское обследование терапевтического больного (сестринская история болезни)

Куратор-студент

группы

отделения

Преподаватель:

___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

наименования лечебного учреждения

СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № (УЧЕБНАЯ)

Стационарного больного

Дата и время поступления

Дата и время выписки ____

Отделение палата.

Переведен в отделение

Проведено койко-дней

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови Резус принадлежность

Побочное действие лекарств ___________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол ,___________________

3. Возраст (полных лет, детей до 1 года месяцев, до 1 месяца дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_

(вписать адрес, указать для проезжих область, район, нас пункт, адрес родств, № тел) 5. Место работы, профессия и должность

(для учащихся - место учебы, для детей название дет учреждения, школы, для инвал.)

группа инвалидности, и.о.в., да, нет (подчеркнуть)

Кем направлен больной

Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через часов

После начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом

Порядке (подчеркнуть)

Врачебный диагноз_______________________________________________________

1. Причина обращения:

- мнение больного о своем состоянии______________________________________

-ожидаемый результат ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть)

Пациент, семья, медицинские документы, медперсонала, др. источники_____________________________________________________________________________________________________________________________

Возможность пациента обращаться: Да, Нет_________________

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена Зрение: нормальное, снижено, отсутствует ;

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента в настоящий момент

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________

4. История болезни:

• Когда началась

• Как началась

• Как протекала

• Проводимые исследования

• Лечение, его эффективность

5. История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)

• Условия труда, проф.вредность, окружающая среда

• Перенесенные заболевания, операции

• Сексуальная жизнь (возраст, предохранение, проблемы)

• Гинекологический анамнез (начало менструации, периодичность, обильность, длительность, последняя менструация, количество беременностей, абортов, выкидыши; менопауза-возраст).

• Аллергический анамнез:

Непереносимость пищи

Непереносимость лекарств

Непереносимость бытовой химии ______________________

• Особенности питания (что предпочитает)

• Курит ли больной (со скольки лет, сколько в день)

• Отношение к алкоголю (подчеркнуть)

Не употребляет, умеренно, избыточно . ___

• Образ жизни, духовный статус (роль в семье, на работе/школе), финансовое положение

• Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевание сердца, ожирение, туберкулез, кровотечение, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевание почек, щитовидной железы.

6. Физиологические данные. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост

4. Вес

5. Температура

6. Состояние кожи и слизистых

тургор, влажность

цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

дефекты (пролежни) Да, Нет________

отеки Да, Нет______

л/уз Увеличены, не увеличены

7. Костно-мышечная система:

деформация скелета Да, Нет______

деформация сустава Да, Нет______

дистрофия мышц Да, Нет_______