Учет и анализ авиационных инцидентов
Каждый авиационный инцидент с гражданским воздушным судном Российской Федерации подлежит обязательному учету.
Учет авиационных инцидентов проводится в организации ГА, которой принадлежит воздушное судно и на территории которого произошел авиационный инцидент, в региональных управлениях гражданской авиации и соответствующих подразделениях других министерств и ведомств, ФАВТ, и Минэкономики России.
Порядок ведения учета определяется ведомственными инструкциями.
Первоначальные донесения об авиационных инцидентах, поступившие в ФАВТ, регистрируются единым учетным номером и вводятся в МАСУ "Безопасность".
Вся последующая информация об авиационных инцидентах, включая рекомендации комиссии по расследованию и мероприятия по их реализации, регистрируется и вводится под тем же единым учетным номером, что и первоначальные данные.
С целью повышения эффективности работ по предупреждению авиационных происшествий проводится анализ результатов расследования авиационных инцидентов межведомственной рабочей группой (МРГ), состоящей из специалистов организаций ГА и авиационной промышленности (ГЦ БПВТ, ОКБ, головные НИИ Минэкономики России).
Состав и порядок работы группы утверждается ФАВТ и Минэкономики Poccии.
На рабочую группу возлагается выполнение следующих задач:
- рассмотрение результатов расследования авиационных инцидентов, определение степени опасности особой ситуации, выявление серьезных авиационных инцидентов;
- рассмотрение рекомендаций комиссий по расследованию серьезных авиационных инцидентов, оценка эффективности ранее разработанных мероприятий и выработка на основе этого предложений по направленности профилактических работ (доработка авиационной техники, повышение уровня профессиональной подготовки экипажей, совершенствование летной и технической документации и т.п.);
- обобщение, систематизация и анализ данных об авиационных инцидентах с разработкой рекомендаций;
- оценка достаточности и достоверности материалов (отчетов) расследования серьезных инцидентов и сделанных на их основании заключений комиссии.
Основные виды деятельности предприятий га по выявлению факторов опасности Оценка и устранение опасности
Выявление опасности (факторов риска) осуществляется на основе установления допущенных отклонений в функционировании всех элементов АТС и определении их причинной связи с возникновением особых ситуаций в полете.
В тех случаях, когда источником опасности является документ, регламентирующий работу элементов АТС, выявление опасности строится по обратной схеме с персональной идентификацией особой ситуации в полете и последующим ее причинным анализом.
Системные факторы опасности
Внесистемные факторы опасности
Технические
Человеческие
Социальные
Природные
Мероприятия по защите ГА от факторов опасности
1-й уровень. Ликвидация факторов
опасности (или уклонение от них) и тем
самым предотвращение возможных
происшествий
2-й уровень. Признание наличия
аварийного фактора и контроля системой
данного фактора, с учетом вероятности
человеческих ошибок. Разработка систем
парирования ошибок операторов и
предупреждения об опасностях
3-й уровень. Подготовка
эксплуатационного персонала к работе
в условиях риска и разработка в
авиапредприятиях систем безопасности,
способных защитить его от факторов
опасности
Рис. 17. Общая схема защиты ГА от факторов опасности
Оценка опасности
Опасность отклонений характеризуется вероятностью возникновения особой ситуации в полете или дефицитом времени экипажа на устранение ситуации, создавшейся в результате этого отклонения.
Оценка опасности отклонений производится на основании достоверных данных и определяется как по каждому отклонению в отдельности, так и по совокупности нескольких взаимосвязанных отклонений.
Устранение опасности
Устранение опасности (разработка и внедрение мероприятий по обеспечению безопасности полетов) считается конечным результатом деятельности по предотвращению авиационных происшествий, определяющим ее эффективность. Общей целью разработки мероприятий является устранение (сведение к минимуму) допускаемых отклонений и, в первую очередь, таких, которые несут наибольшую степень опасности. Поставленная цель достигается воздействием на факторы опасности. В этом смысле процесс разработки мероприятий эквивалентен процессу принятия решения в системе управления факторами опасности.
Воздействие факторов опасности является силовой характеристикой по отношению к системе «Экипаж – воздушное судно». Поэтому, будучи векторными величинами, они описываются следующими параметрами:
направленностью;
точкой приложения;
величиной.
В свою очередь, любое мероприятие представляет собой силовое противодействие факторам опасности. Поэтому эффективность мероприятий достигается в том случае, когда они являются действиями, характеризующимися темы же параметрами, что и факторы опасности, но имеющими обратную направленность. Степень соответствия параметров мероприятий параметрам факторов опасности рассматривается как конкретность мероприятий, и точность выбора момента начала и длительности их реализации.
Конкретность мероприятия достигается выбором направления, точки приложения и характера управляющего воздействия, а обеспечивается разработкой мероприятий по направлениям деятельности звеньев авиационной транспортной системы. В качестве исходных данных для принятия решения используются данные распределения показателей безопасности полетов и ранжирование по степени опасности причин (факторов) неблагоприятных событий.
Чем неравномернее распределение статистических показателей безопасности полетов, тем больше оснований для выработки конкретных мероприятий.
Таблица 1. Ранжирование по степени опасности факторов неблагоприятных
событий.
№ п/п |
Факторы
|
Доля фактора(%)
|
Ранг
|
1. |
Профессиональная подготовка и повышение квалификации летного и командно-летного состава |
21.3 |
1 |
2. |
Документы, регламентирующие летную работу |
19.1 |
2 |
3. |
Взаимодействие с другими службами, обеспечивающими производство полетов (CRM) |
12.0 |
3 |
4. |
Организация и условия летного труда |
11.8 |
4 |
5. |
Планирование полетов |
10.5 |
5 |
6. |
Социально-бытовые условия |
6.2 |
6 |
7. |
Личные качества летного, командно-летного состава. Социально-психологический климат в экипажах, эскадрильях, летных отрядах |
5.1 |
7 |
8. |
Проверки, средства контроля |
3.1 |
8 |
9. |
Предполетный отдых |
1.4 |
9 |
10. |
Оплата труда |
1.1 |
10 |
Равномерное распределение показателей безопасности на практике встречается редко и предполагает, как правило, выработку рекомендаций, сформулированных в общем виде. В этом случае они будут направлены одновременно на устранение группы факторов (причин).
В зависимости от степени опасности, направления и динамики изменения показателей безопасности полетов мероприятия могут носить долговременный или разовый характер. Разработка содержания долговременных мероприятий обусловлена существованием факторов, имеющих по каким-либо причинам устойчивый и длительный характер.
Разовые мероприятия направлены на устранение факторов опасности, характеризующихся временным характером.