Бедренный канал

Бедренный канал относится к бедренному треугольнику, который находится в передней области бедра и образован медиально – длинной приводящей мышцей, латерально – портняжной мышцей, сверху – паховой связкой. Широкая фасция в пределах треугольника образует два листка: поверхностный и глубокий.

Глубокое кольцо бедренного канала находится в медиальной части сосудистой лакуны под паховой связкой и ограничено:сверху – паховой связкой у места прикрепления ее к лобковому бугорку и симфизу;снизу – лобковым гребнем и покрывающей его гребенчатой связкой;медиально – лакунарной связкой, заполняющей внутренний угол сосудистой лакуны;латерально – стенкой бедренной вены.

Диаметр кольца не превышает 1 см, оно заполняется соединительно-тканной перепонкой; принадлежащей широкой фасции бедра. В кольце нередко располагается глубокий лимфатический узел. Со стороны брюшной полости к глубокому кольцу прилежит париетальная брюшина, образуя небольшое углубление – бедренную ямку.Поверхностное кольцо (подкожная щель) лежит в бедренном треугольнике ниже паховой связки на 5-6 см. Оно называется подкожным и соответствует скрытой щели (овальной ямке), расположенной в поверхностном листке широкой фасции, который образует вокруг подкожной щели утолщенный серповидный край с верхним и нижним рогами. Дугообразный край выпуклостью обращен в латеральную сторону, а его рога направлены медиально. Сама щель заполнена решетчатой фасцией, пропускающей через свои отверстия ветви бедренной артерии — поверхностную половую, поверхностную надчревную, поверхностную окружающую подвздошную кость, большую скрытую (подкожную) вену, приносящие медиальные лимфатические сосуды, передние кожные ветви бедренного нерва и скрытый нерв. Из-за чего фасция становится дырчатой.Подкожная щель (поверхностное кольцо) хорошо прощупывается в виде овальной ямки, которую находят в передней области бедра (бедренном треугольнике) на 5-7 см ниже паховой связки. Рядом с ней прощупывается поверхностный лимфатический узел.

Его стенками становятся:передней — поверхностный листок широкой фасции;задней — глубокий листок широкой фасции;латеральной — фасциальное влагалище бедренной вены.В практике хорошо прощупываемая паховая связка выступает как важный клинико-анатомический ориентир, позволяющий отличить бедренную грыжу от паховой, так как бедренный грыжевый мешок лежит под паховой связкой на бедре, а паховый – над связкой на передней брюшной стенке.

Вокруг глубокого бедренного кольца у 30% людей наблюдается сосудистая аномалия, когда запирательная артерия, начавшись от нижней надчревной, сверху прилежит к кольцу. При другом варианте вокруг кольца возникает сосудистый анастомоз между запирательной и нижней надчревной артериями. Оба варианта известны в практике со средних веков как «корона смерти», способная вызывать при неумелом оперировании сильное кровотечение и гибель пациента.

Мышцы и фасции голени и стопы

Собственная фасция голени футляром охватывает мышцы и межмышечными перегородками разделяет их на три группы: переднюю, заднюю и боковую (латеральную).

Передняя мышечная группа голени

Передняя большеберцовая мышца — с началом от латерального мыщелка, верхне-латеральной поверхности диафиза большеберцовой кости и межкостной мембраны. Сухожилие проходит на тыл стопы под удерживателем разгибателей и прикрепляется к медиальной клиновидной кости и основанию I плюсневой кости. Мышца в голеностопном суставе разгибает и поворачивает стопу кнаружи, поднимает ее медиальный край, укрепляет продольный свод (его пружинящую часть). Кровоснабжается из передней большеберцовой артерии и вены, иннервируется глубоким малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.

Длинный разгибатель пальцев начинается от латерального большеберцового мыщелка и диафиза фибулы, от межкостной перепонки. Четыре сухожилия проходят под верхним и нижним удерживателем разгибателей, имеют под ним общую синовиальную оболочку и прикрепляются к основанию средних и дистальных фаланг II-Y пальцев. От нижней части мышечного брюшка отходит в виде небольшого пучка третья малоберцовая мышца, прикрепляющаяся к основанию Y плюсневой кости. Обе мышцы разгибают пальцы и стопу, приподнимают латеральный край стопы, помогают удерживать голень в вертикальном положении при укрепленной стопе. Кровоснабжение – из передней большеберцовой артерии и вены, иннервация – из глубокого малоберцового нерва.

Длинный разгибатель большого пальца располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Он начинается от диафиза фибулы (средняя треть) и межкостной перепонки. Сухожилие проходит под удерживателями разгибателей стопы в отдельном синовиальном влагалище, прикрепляется к фалангам и разгибает большой палец, помогая и разгибанию стопы. Кровоснабжается передней большеберцовой артерией, иннервируется глубоким малоберцовым нервом.

Латеральная мышечная группа голени

Длинная малоберцовая мышца начинается от головки и диафиза фибулы, от латерального мыщелка тибии, межкостной мембраны и фасции голени. Сухожилие проходит в латеральном лодыжечном канале и борозде пяточной кости, имея общее с короткой мышцей синовиальное влагалище. На подошве в борозде под кубовидной костью сухожилие приобретает отдельное синовиальное влагалище. Мускул прикрепляется к основанию I-II плюсневых костей и медиальной клиновидной кости. Мышца укрепляет своим сухожилием поперечный и продольный свод, сгибает и пронирует стопу. Кровоснабжается малоберцовой артерией и нижней латеральной коленной, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом из крестцово-копчикового сплетения.

Короткая малоберцовая мышца – с началом от нижней трети фибулы и межмышечной фасциальной перегородки голени. Сухожилие находится в латеральном лодыжечном канале, где имеет общее с длинной мышцей синовиальное влагалище. На стопе проходит по наружной поверхности пяточной кости и прикрепляется к основанию Y плюсневой кости. Мышца сгибает стопу, приподнимает ее латеральный край, укрепляет пятый продольный опорный свод; кровоснабжается малоберцовой артерией, иннервируется поверхностным малоберцовым нервом.

Задняя мышечная группа голени

Складывается из двух слоев поверхностного и глубокого.

Поверхностный слой – от поверхности в глубину.

Трехглавая мышца — с двумя головками икроножной мышцы и одной головкой камбаловидной мышцы. В икроножной мышце латеральная головка начинается от латерального надмыщелка бедра, медиальная – от медиального надмыщелка. Обе головки снизу ограничивают подколенную ямку. Под каждой головкой находится синовиальная сумка и обе сообщаются с коленным суставом. Головки сливаются в широкое брюшко, которое переходит в мощное пяточное (ахиллово) сухожилие, прикрепляющееся к пяточному бугру.

Камбаловидная мышца — с началом от диафиза тибиа по камбаловидной линии, от сухожильной камбаловидной дуги между больше- и малоберцовыми мышцами и переходом в ахиллово (пяточное) сухожилие.

Трехглавая мышца сгибает голень и стопу. При фиксированной стопе удерживает голень над таранной костью, противостоя опрокидыванию. Кровоснабжается задней большеберцовой артерией и веной, иннервируется большеберцовым нервом крестцово-копчикового сплетения.

Подошвенная мышца – непостоянная – начинается на латеральном надмыщелке бедра и от косой подколенной связки. Длинное и тонкое сухожилие проходит между икроножной и камбаловидной мышцами и крепится к пяточному бугру. Мышца натягивает капсулу коленного сустава, помогает сгибанию голени и стопы. Кровоснабжается подколенной артерией, иннервируется большеберцовым нервом.

Глубокий слой

Подколенная мышца — с началом от латерального надмыщелка бедра и прикреплением к большеберцовой кости над камбаловидной линией. Мышца прилежит к капсуле коленного сустава, проходит под его дугообразной связкой и натягивает капсулу. Кроме того, помогает в сгибании голени. Кровоснабжается подколенной артерией, иннервируется большеберцовым нервом.

Задняя большеберцовая мышца располагается между сгибателями пальцев, начинается от латерального мыщелка тибиа и верхних двух третей ее диафиза, от тела фибулы и межкостной перепонки. Сухожилие проходит в медиальном лодыжечном и пяточном каналах под удерживателем сгибателей, занимая переднее положение. Мускул прикрепляется к ладьевидной кости, всем клиновидным костям и основанию IY-Y плюсневых костей. Мышца сгибает и приводит стопу. Снабжается большеберцовой задней артерией и большеберцовым нервом крестцово-копчикового сплетения.

Длинный сгибатель пальцев с началом от тела тибиа, от фасции голени и задней межмышечной перегородки. Сухожилие проходит в медиальном лодыжечном канале в отдельном синовиальном влагалище, а на стопе под таранной опорой пяточной кости. В среднем подошвенном ложе оно направляется к пальцам, где крепится на дистальных фалангах II-Y пальцев, перед этим прободая сухожилия короткого сгибателя. Кроме сгибания пальцев, помогает сгибанию и повороту стопы кнаружи. Кровоснабжение, иннервация – из задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва.

Длинный сгибатель большого пальца начинается от тела фибулы в нижних двух третях, межкостной перепонки и голенной фасции (задней межмышечной перегородки). Сухожилие в лодыжечном канале имеет отдельное синовиальное влагалище, прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца, который сгибает. Кроме того, помогает сгибанию, супинации и приведению стопы. Снабжается задней большеберцовой артерией и большеберцовым нервом.

Мышцы и фасции голени образуют топографические структуры:

Нижний угол подколенной ямки: медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, часть дна – подколенная мышца. В подколенной ямке от поверхности к дну располагается седалищный или большеберцовый, малоберцовый общий нервы. Под ними лежат подколенная вена и подколенная артерия, которая занимает самое глубокое положение, находясь на подколенной поверхности бедренной кости. Латеральные и медиальные ветви (верхние и нижние) подколенной артерии вместе с возвратными берцовыми и нисходящей коленной артериями создают артериальную сеть коленного сустава.

Голенно-подколенный канал Грубера проходит от подколенной ямки до медиальной лодыжки. Переднюю стенку его образуют задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца, заднюю – камбаловидная мышца. В канале проходят задняя большеберцовая артерия и вены, большеберцовый нерв. Через его переднее отверстие вверху межкостной перепонки выходит передняя большеберцовая артерия и сопровождающие вены.

В средней трети голени от него ответвляется в латеральном направлении нижний мышечно-малоберцовый канал. Он находится между фибулой и длинным сгибателем большого пальца. В нем проходят малоберцовые артерия и вена.

Верхний мышечно-малоберцовый канал находится между длинной малоберцовой мышцей и фибулой, содержит поверхностный малоберцовый нерв.

Стопы

На тыле стопы различается тыльная фасция с поверхностным, слабо выраженным листком и глубоким, выраженным хорошо и покрывающим тыльные межкостные мышцы. Между поверхностной и глубокой фасциальными пластинками находятся сухожилия разгибателей пальцев длинных и коротких, тыльные артерия и вена, тыльные кожные нервы: медиальный, промежуточный, латеральный. На границе стопы с голенью в области передней поверхности голеностопного сустава формируется верхний и нижний удерживатели сухожилий разгибателей. Верхний в виде фиброзной поперечной ленты соединяет лодыжки кпереди и кверху от голеностопного сустава. Нижний удерживатель начинается общей фиброзной ножкой от латеральной поверхности пяточной кости. Она при переходе на тыл стопы разделяется на верхнюю – к медиальной лодыжке и нижнюю – к ладьевидной и медиальной клиновидной костям.

В нижнем удерживателе находятся четыре фиброзных канала:

медиальный – с синовиальным влагалищем сухожилия передней большеберцовой мышцы;срединный – с синовиальным влагалищем для сухожилия длинного разгибателя большого пальца;латеральный – с влагалищем для сухожилия длинного разгибателя пальцев;срединно-задний – для тыльных артерии и вены и глубокого малоберцового нерва.

Поверхностные мышцы тыла стопы

Короткий разгибатель пальцев – слабо развитая мышца с началом от верхней и латеральной поверхности пяточной кости и прикреплением вместе с сухожилиями длинного разгибателя к основаниям средних и дистальных фаланг. Кровоснабжение — из латеральной предплюсневой и малоберцовой артерий, иннервация — глубоким малоберцовым нервом.

Короткий разгибатель большого пальца — с началом от латеральной поверхности пяточной кости и прикреплением к основанию проксимальной фаланги. Кровоснабжается дорсальной артерией стопы, иннервируется глубоким малоберцовым нервом.

Глубокие мышцы тыла стопы

Тыльные межкостные мышцы — с началом от боковых поверхностей плюсневых костей и прикреплением к основанию проксимальных фаланг и сухожилиям длинного разгибателя пальцев. Мышцы разводят пальцы и помогают сгибанию их. Кровоснабжаются из плантарной артериальной дуги и плантарных артерий плюсны; иннервируются латеральным плантарным нервом.

Между медиальной лодыжкой и пяточной костью в лодыжечном и пяточном каналах фасция формирует удерживатель сухожилий сгибателей с тремя глубокими костно-фиброзными вместилищами для синовиальных влагалищ сухожилий задней большеберцовой мышцы (передняя позиция), длинного сгибателя пальцев (среднее положение) и длинного сгибателя большого пальца (заднее положение) и одним поверхностным – для большеберцовых сосудов и нервов. Общее название всех каналов – медиальный лодыжечный. Сухожилия длинных сгибателей пальцев на подошве синовиальных оболочек не имеют. Они появляются у них на фалангах пальцев, начинаясь с уровня плюсневых головок.

Между латеральной лодыжкой и пяточной костью натянуты верхний и нижний удерживатели малоберцовых мышц, а под ними лежит латеральный лодыжечный канал. В верхней части его сухожилия малоберцовых мышц окружены общим синовиальным влагалищем, а в нижней (дистальной) каждое сухожилие получает отдельное синовиальное влагалище, которое у длинной мышцы продолжается на подошву (подошвенное влагалище).

На подошве стопы фасция представлена толстым фиброзным пластом сухожильного строения – подошвенным апоневрозом, который вертикальными перемычками срастается с кожей, натягивая ее, а с другой стороны он сращен с коротким сгибателем пальцев. По направлению к пальцам апоневроз расщепляется на пять продольных пучков, укрепленных поперечными и дугообразными волокнами.

Поперечные пучки на уровне головок плюсневых костей образуют поверхностную поперечную связку плюсны для укрепления свода стопы.От апоневроза к плюсневым костям отходят две перегородки – латеральная и медиальная, которые формируют для подошвенных мышц три вместилища: медиальное, срединное и латеральное, занятые мышцами и клетчаткой.

Медиальная группа мышц подошвы

Мышца отводящая большой палец — с началом от пяточного бугра, нижнего удерживателя сгибателей, подошвенного апоневроза и прикреплением к первой проксимальной фаланге. Снабжается медиальными плантарными сосудами и нервом.

Короткий сгибатель большого пальца — с началом от кубовидной кости, клиновидных костей и прикреплением к первой проксимальной фаланге двумя сухожилиями. Кровоснабжается медиальной подошвенной артерией и ветвями подошвенной дуги; иннервируется медиальным плантарным нервом.

Мышца приводящая большой палец — с началом косой головки от кубовидной, латеральной клиновидной, II-IY плюсневых костей и поперечной головки – от капсул III-Y плюснефаланговых суставов, — общим прикреплением к первой проксимальной фаланге и сесамовидной кости. Кроме приведения, мышца сгибает большой палец и укрепляет свод стопы. Кровоснабжается плантарной дугой и плюснево-подошвенными артериями, иннервируется латеральным подошвенным нервом.

Срединная группа мышц подошвы

Короткий сгибатель пальцев — с началом от пяточного бугра и прикреплением к средним фалангам, где каждое сухожилие раздваивается и в образованную щель проходят сухожилия длинного сгибателя (аналогично сухожилиям сгибателей кисти). Кроме сгибания, укрепляет продольный свод стопы. Снабжается медиальными и латеральными плантарными сосудами и нервами.

Квадратная мышца — с началом латеральной и медиальной головки от пяточной кости, продольной подошвенной связки, — прикреплением к сухожилиям длинного сгибателя. Мышца помогает сгибанию пальцев, укрепляет поперечный свод. Снабжается латеральными плантарными сосудами и нервом.

Червеобразные мышцы – 4 небольшие — с началом от сухожилий длинного сгибателя и прикреплением к проксимальным фалангам и сухожилиям длинного разгибателя. Мышцы сгибают в плюсно-фаланговых суставах и разгибают в межфаланговых; снабжаются медиальными и латеральными плантарными сосудами и нервами.

Подошвенные межкостные мышцы — с началом от боковых поверхностей и основания III-Y плюсневых костей и прикреплением к проксимальным фалангам. Мышцы приводят пальцы и помогают сгибанию в плюснефаланговых суставах. Снабжаются латеральными подошвенными сосудами и нервом.

Латеральная подошвенная мышечная группа

Мышца отводящая мизинец — с началом от пяточного бугра и Y плюсневой кости и прикреплением к пятой проксимальной фаланге. Кроме отведения, помогает сгибанию. Снабжается латеральными подошвенными сосудами и нервом.

Короткий сгибатель мизинца — с началом от Y плюсневой кости, сухожилия длинной малоберцовой мышцы, от продольной подошвенной связки и прикреплением к основанию проксимальной фаланги. Снабжается латеральными подошвенными сосудами и нервом.

На подошве образуются продольные борозды:

медиальная — между коротким сгибателем пальцев и мышцей отводящей большой палец; в ней проходят медиальные плантарные артерия, вены и нерв;латеральная — между коротким сгибателем пальца и мышцей отводящей мизинец; в ней проходят латеральные плантарные артерия, вены и нерв.В горизонтальной плоскости концевой отдел латеральной подошвенной артерии соединяется дугой с медиальной артерией. Образовавшаяся подошвенная дуга вертикальным межкостным анастомозом связывается с тыльной артерией стопы через ее глубокую подошвенную ветвь, проходящую в первом межкостном промежутке.