5 Этап – оценка результатов (написание эпикриза)

Ухаживая за пациентом, медсестра сравнивает достигнутые результаты с ожидаемыми. В процессе наблюдения она заносит эти результаты в дневник сестринского наблюдения.

Сестринский уход нужен для того, чтобы помогать пациенту решать его проблемы со здоровьем, предотвращать появление потенциальных проблем и поддерживать его здоровье. Оценка целей показывает, была ли достигнута цель. Сестра сопоставляет состояние пациента или физиологическую реакцию с желаемым поведением или реакцией, обозначаемыми в целях. Первоначальное обследование пациента дает основную информацию для определения наличия желаемых перемен. После того как действия были проведены, медсестра переоценивает состояние пациента и заносит результаты своей работы в эпикриз.

История болезни стационарного больного (специальность «сестринское дело»)

I этап сбор информации о пациенте Паспортная часть

ФИО_________________________________________________________________________

Пол__________________________________________________________________________

Возраст_______________________________________________________________________

Адрес________________________________________________________________________

Место работы_________________________________________________________________

Профессия____________________________________________________________________

Кем направлен больной_________________________________________________________

Как госпитализирован: сам пришел, «скорой помощью», перевозкой

Дата госпитализации___________________________________________________________

Дата выписки__________________________________________________________________

Проведено койко-дней__________________________________________________________

Клинический врачебный диагноз_________________________________________________

Субъективное обследование

Причина обращения (жалобы больного в настоящий момент). Дата курации.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источник информации (подчеркнуть): пациент, родственники, мед. документация, мед. персонал.

История болезни: (когда началась, как началась, как протекала, проводимые исследования, лечение, его эффективность, госпитализация).

История жизни

Условия, в которых рос и развивался, бытовые условия______________________________

Образование__________________________________________________________________

Условия труда (профвредность)__________________________________________________

Служба в армии________________________________________________________________

Перенесенные заболевания и операции, травмы, гепатит_____________________________

Гинекологический анамнез у женщин_____________________________________________

Аллергический анамнез_________________________________________________________

Наследственность______________________________________________________________

Вредные привычки (алкоголь, курение, наркотики)__________________________________

Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, моральные ценности)_____________________________________________________________________

Социальный статус (состав семьи, отношения в семье, финансовое положение, роль в семье, на работе)_______________________________________________________________