Методические рекомендации по написанию сестринской истории стационарного больного Введение

История болезни является информацией о состоянии здоровья пациента, изменениях его образа жизни, социокультурной роли и ментальных и эмоциональных реакциях на заболевание. История болезни записывается в процессе интервью, и она является первым шагом в выработке оценки состояния здоровья пациента. Цель состоит в том, чтобы идентифицировать особенности нормального состояния и периода болезни, факторы риска для физических и поведенческих медицинских проблем, отклонения от нормы и доступные средства для адаптации.

Этапы сестринского процесса, отраженные в сестринской истории стационарного больного

1 Этап (сбор информации о пациенте)

Информационные данные должны быть описанными, точными и полными и не должны содержать спорных утверждений. Сбор неточной, неполной или несоответствующей информации ведет к неточной идентификации потребностей пациента в медицинском обслуживании и, как следствие, неточному, неполному и несоответствующему уходу за пациентом.

При обследовании пациента медсестра получает два вида информации – субъективную и объективную.

Субъективная информация – это ощущение самого пациента относительно проблемы его здоровья.

Объективные данные медсестра получает при общем осмотре, обследовании всех систем организма и при анализе результатов дополнительных методов обследования.

После сбора и проверки всех данных о пациенте медсестра объединяет данные в группу, используя системно-функциональное разделение. Проверка, сортировка и группирование являются предварительными этапами для выявления нарушений потребностей организма и проблем пациента.

2 Этап: постановка проблем пациента

После завершения обследования пациента, медсестра переходит к постановке проблем пациента. Цель этого этапа – проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкиваются пациент и его семья, а также определить направление сестринского ухода. Постановка проблемы – это кульминация диагностического процесса. Настоящие проблемы пациента, выявленные медицинской сестрой должны учитывать физические, интеллектуальные, эмоциональные, социальные и духовные факторы.

После выявления проблем пациента медицинская сестра определяет приоритеты в соответствии с серьезностью диагноза. Приоритеты по уходу устанавливаются для определения порядка, по которому осуществляется сестринские вмешательства, когда у пациента несколько проблем.

Примеры приоритетных проблем:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Синдром дыхательной недостаточности

3. Болевой синдром на фоне …

4. Синдром бронхоспазма

5. Сухой кашель и др.

Иерархия потребностей, представленная Масловым, также используется при установлении приоритетов. Основные психосоциальные потребности стоят выше по сравнению с нуждами безопасности, поэтому при наличии экстренных физических потребностей, приоритет не может быть отдан психологическим проблемам пациента.

Но при отсутствии экстренных ситуаций, психологическая проблема также может стать приоритетной.

Потенциальные проблемы – это проблемы, которые могут возникнуть у пациента в результате неэффективного ухода за пациентом.