Порушення, які виявляють під час обстеження серцево-судинної системи

Діяльність серцево-судинної системи слід оцінювати з урахуванням віку пацієнта, базуючися на даних комплексного дослідження серця і судин. Комплексне дослідження передбачає анамнез, огляд, пальпацію, перкусію, аускультацію, лабораторне та інструментальне обстеження.

Анамнез

У пацієнта необхідно довідатися про такі симптоми:

• чи є у нього задишка;

• яка задишка: у стані спокою чи після фізичного навантаження;

• чи спостерігається ціаноз губ, нігтів, загальний ціаноз шкіри;

• ціаноз буває в стані спокою чи після фізичного навантаження;

• коли з'являються набряки ніг, попереку, обличчя, можливо, вони збільшуються під кінець дня;

• чи спостерігається серцебиття;

• чи відчувається біль у ділянці серця, його локалізація, час виникнення, тривалість, інтенсивність, іррадіація, провокуючі чинники, індивідуальні прояви;

• чим знімається біль у ділянці серця;

• час появи шуму в серці;

• наявність у родині осіб із захворюваннями серця;

• частота захворювань на гострі респіраторні вірусні інфекції, ангіни, наявність хронічного тонзиліту тощо.

Огляд

Під час проведення огляду важливо дати оцінку функцій серцево-судинної системи за такими критеріями:

• важкість загального стану і положення в ліжку;

• серцева задишка (експіраторна чи змішана), посилюється в поло­ женні лежачи чи послаблюється, коли пацієнт сідає (іноді задишка супро­ воджується ціанозом, це ядухо-ціанотичний синдром);

• шкіра бліда або ціанотична (відтінок шкіри може бути синім, вишне­ во-червоним, фіолетовим тощо), у ділянках ціанозу шкіра холодна;

• збільшення шийних вен, їх пульсація;

• набряки на нижніх кінцівках;

• зміна форми фаланг пальців рук і ніг (форма "скельця годинника");

• розширення вен.

Під час огляду ділянки серця важливо звернути увагу на такі показни­ки, як серцевий поштовх і серцевий горб.

Пальпація. Перкусія. Аускультація

Отримані під час об'єктивного обстеження дані дають змогу оцінити стан пацієнта за такими клінічними проявами:

• шляхом пальпації серцевого поштовху визначити його локалізацію, поширеність, висоту, силу (резистентність), тремтіння передньої грудної стінки;

• характеризуючи пульс, визначити частоту, ритмічність, слабкість, пружність, висоту, повноту;

• проводячи перкусію серця, визначити його розміри, положення в грудній порожнині, межі абсолютної та відносної тупості;

• проводячи аускультацію серця, дати характеристику тонам у різних положеннях пацієнта (лежачи, сидячи, стоячи), до і після фізичного наван­ таження, під час нормального дихання та під час його затримки;

• характеризувати І тон (систолічний) та II тон (діаетолічний) за кри­ теріями звучності, ритмічності, інтенсивності, тембру, тривалості, ло­ калізації, зміни під час фізичного навантаження або в різних положеннях тіла;

• визначити під час аускультації серцеві шуми за Інтенсивністю, тем­ бром, тривалістю, локалізацією, зв'язком із систолою чи діастолою;

• під час аускультації судин визначити артеріальний тиск.

Додаткові методи обстеження

• рентгенографія серця і головних судин у 3 проекціях;

• електрокардіографія (ЕКГ), фонокардіографія (ФКГ);

• полікардіографія, векторкардіографія;

• ехокардіографія;

• ультразвукова діагностика (УЗД) серця;

• реовазографія, реокардіографія;

• функціональні проби серцево-судинної системи.

На основі оцінки стану пацієнта медична сестра формулює й узгоджує з родичами пацієнта проблеми та складає план сестринського догляду.

Проблема Біль за грудниною з іррадіацією в ліву руку, ліву ло­патку, ліву щелепу

Причина Стенокардія.

Мета Ліквідація больового нападу.

Дії Заспокоїти пацієнта.

медичної Допомогти зайняти зручне положення в ліжку, виміряти

сестри AT, пульс. Записати ЕКГ.

Дати хворому таблетку нітрогліцерину під язик. Уразі необхідності повторити вживання нітрогліцерину че­рез 5—7 хв.

Якщо нітрогліцерин не дає ефекту, ввести за призна­ченням лікаря наркотичний анальгетик (промедол, ом-нопон) або суміш такого складу: спазмолітик (папаве­рин, но-шпа), анальгетик (анальгін) та антигістамін-ний засіб (димедрол, піпольфен). Налагодити кисневу інгаляцію.

У важких випадках забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення (госпіталізацію здійснюють після зняття больового синдрому).

Проблема Біль у серці, який не знімається нітрогліцерином і супроводжується нудотою, блюванням, пітливістю, порушенням ритму серця, відчуттям нестачі повітря

Причина Інфаркт міокард

Мета Зняття болю, обмеження зони некрозу, запобігання усклад ненням.

Дії Заспокоїти хворого.

медичної Надати пацієнту положення напівсидячи з опущеними

сестри ногами.

Записати ЕКГ, виміряти AT, пульс. Давати по одній таблетці нітрогліцерину під язик кожні 10—15 хв протягом 1—1,5 год. Це сприятиме об­меженню зони некрозу в міокарді. З метою знеболення за призначенням лікаря внутрішньовенне ввести:

• у разі помірного болю — суміш, яка складається

з анальгетика, спазмолітика та антигістамінного засобу (див. вище);

• у разі кардіогенного шоку — наркотичний анальгетик.

За призначенням лікаря з метою розсмоктування тромбу у вінцевій артерії внутрішньовенно ввести тромболік (стрептокіназа, стрептодеказа) за схемою. Організувати госпіталізацію хворого в кардіологічне відділення після купірування болю. Хворого не можна перевдягати. Транспортувати хворого на ношах у го­ризонтальному положенні машиною швидкої допомоги.

Проблема Різке падіння систолічного артеріального тиску

нижче 80 mm pm. cm. (у гіпертоніків — нижче 120 мм рт. cm.), пульсового тиску — нижче ЗО mm pm. cm. Колір шкіри сірувато-блідий, вона вкрита липким потом. Хворий загальмований, кількість сечі менше ніж 20—ЗО мл/год

Причина Інфаркт міокарда, що ускладнився кардіогенним шоком.

Мета Ліквідація болю, нормалізація гемодинаміки і мікроцирку-пяціі серця.

Дії Покласти хворого в ліжко, заспокоїти.

медичної Негайно викликати лікаря. Виміряти AT, пульс.

сестри Налагодити подачу зволоженого кисню.

Пункція периферійної вени голкою великого діаметра. За призначенням лікаря налагодити інфузію рео-поліглюкіну, пресорних амінів (дофамін) на ізотонічному розчині (внутрішньовенно повільно). З метою підвищити артеріальний тиск внутрішньо­венно ввести стероїдні гормони (преднізолон, гідрокор­тизон).

На тлі розпочатої інфузії провести знедолення нарко­тичними анальгетиками (промедол). Катетеризація сечового міхура з наступним контро­лем погодинного діурезу.

У разі нормалізації гемодинаміки госпіталізувати хворо­го в реанімаційний блок кардіологічного відділення. Су­проводжуючи хворого, стежити за його станом, AT, пульсом.

Проблема Сильний загруднинний біль, дифузний ціаноз, задишка, прогресуюче падіння AT

Причина Тромбоемболія легеневої артерії.

Мета Ліквідація болю і нормалізація системи згортання крові.

Дії Заспокоїти хворого.

медичної Надати в ліжку положення з трохи піднятою верхньою

сестри частиною тіла.

Налагодити кисневу інгаляцію.

Провести за призначенням лікаря знеболення наркотич­ними анальгетиками, протишокові заходи, ввести внутрішньовенне гепарин по 10—15 тис. ОД. Контролювати пульс, AT. Записати ЕКГ.

Після купірування болю, шоку, зменшення гострої ди­хальної недостатності забезпечити транспортування хворого в горизонтальному положенні з трохи піднятою верхньою частиною тіла в реанімаційний блок кардіоло­гічного відділення.

Проблема Серцебиття

Причина Синусова або пароксизмальна тахікардія. Мета Зниження частоти серцевих скорочень.

Дії Заспокоїти хворого.

медичної Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

сестри Викликати лікаря. Записати ЕКГ.

Провести механічні вагусні проби (проба Вальсальве пе­редбачає сильне натужування пацієнта після глибокого вдиху в положенні сидячи). Позитивна проба вказує на лабільність вегетативної системи. За призначенням лікаря внутрішньовенне ввести анти-аритмічний препарат та налагодити внутрішньовенне краплинне введення так званої поляризувальної суміші (глюкоза, інсулін та панангін).

Уразі важкої форми аритмії забезпечити переведення хворого в палату інтенсивної терапії.

Проблема Перебої в роботі серця

Причина Екстрасистолічна аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії Забезпечити хворому зручне положення в ліжку.

медичної Заспокоїти хворого. Викликати лікаря.

сестри Підрахувати пульс, виміряти AT. Записати ЕКГ.

Якщо екстрасистоли спричиняють погане відчуття у хворого, за призначенням лікаря внутрішньовенно ввес­ти антиаритмічний засіб, налагодити внутрішньовен­ну інфузію поляризувальної суміші (див. вище).

Проблема Серцебиття, що супроводжується перебоями в ро­ боті серця

Причина Миготлива аритмія.

Мета Нормалізація серцевого ритму.

Дії Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положення

медичної в ліжку.

сестри Викликати лікаря.

Підрахувати пульс, виміряти AT. Записати ЕКГ.

За призначенням лікаря внутрішньовенно ввести анти­аритмічний засіб, налагодити внутрішньовенну інфузію поляризувальної суміші.

Після покращення стану і зменшення ЧСС до 90—110 за 1 хв транспортувати хворого в кардіологічне відділення.

Проблема Зникнення пульсу, падіння артеріального тиску до 0, смертельна блідість шкіри, стан непритом­ності

Причина Тріпотіння і миготіння шлуночків.

Мета Припинення фібриляції шлуночків і відновлення синусно­го ритму.

Дії Негайно викликати лікаря.

медичної Розпочати серцево-легеневу реанімацію.

сестри Підготувати дефібрилятор до роботи.

Після першого електроімпупьсу дефібрилятора записати ЕКГ

Проблема Стан непритомності, відсутність пульсу на вели­ких артеріях, зупинка дихання або раптова поява дихання аномального типу

Причина Раптова смерть.

Мета Відновлення серцевої діяльності й дихання.

Дії Негайно викликати лікаря.

медичної Розпочати серцево-легеневу реанімацію:

сестри покласти хворого горизонтально на спину;

оглянути ротову порожнину — за наявності слизу, зуб­них протезів, блювотних мас швидко забрати їх будь-яким способом, голову хворого повернути на бік (небез­пека аспірації);

після відновлення прохідності дихальних шляхів присту­пити до штучної вентиляції легень шляхом "рот у рот" або "рот у ніс";

для відновлення серцевої діяльності організувати госпіталізацію хворого в реанімаційне відділення для спеціальної мозкової реанімації. Супроводжувати хворо­го під час госпіталізації.

Проблема Підвищення AT

Причина Гіпертонічна хвороба.

Мета Нормалізація АГ.

Дії Заспокоїти хворого, забезпечити йому зручне положен-медичної ня в ліжку.

сестри Виміряти AT, підрахувати пульс.

За призначенням лікаря забезпечити вживання хворим таблетованих гіпотензивних засобів або ввести при­значений лікарем препарат внутрішньом'язово чи внутрішньовенно.

Проблема Різке раптове підвищення AT, що супроводжується серцебиттям, болем у ділянці серця, головним бо­лем, запамороченням голови, нудотою, порушенням зору, ознобом, пітливістю, відчуттям жару

Причина Гіпертонічний криз.

Мета Зниження AT на 25—30 %, покращення загального ста­ну хворого.

Дії Заспокоїти хворого.

медичної Забезпечити хворому положення в ліжку з трохи підня-

сестри тою верхньою частиною тіла.

Забезпечити вживання хворим седативного засобу (на­стоянки валеріани, собачої кропиви). Виміряти AT, підрахувати пульс. За призначенням лікаря внутрішньом'язово або внутрішньовенне ввести гіпотензивний засіб, діуретик (лазикс). Записати ЕКГ.

Зробити гарячі ніжні ванни або прикласти грілки до ніг хворого, поставити гірчичники на потилицю, шию. Можна поставити банки вздовж хребта. Після зниження AT на 25—30 % забезпечити госпіталізацію хворого в кардіологічне (терапевтичне) відділення машиною швидкої допомоги. Супроводжува­ти хворого, стежити за його станом, вимірювати AT.

Проблема Зниження AT

Причина Гіпотонія.

Мета Нормалізація AT.

Дії Покласти хворого в ліжко.

медичної Виміряти AT, підрахувати пульс.

сестри Забезпечити вживання хворим засобів, які підвищують AT (настоянку елеутерококу, женьшеню). Напоїти хворого міцним чаєм або кавою.

Проблема Раптова короткочасна непритомність

Причина Гостра гіпоксія мозку.

Мета Домогтися опритомнення хворого.

Дії Забезпечити надходження свіжого повітря (відчинити вікно,

медичної двері, розстібнути гудзики, пояс, зняти одяг, як­що він здавлює

сестри тіло).

Покласти хворого так, щоб нижня частина тіла була трохи піднята.

Дати вдихнути пари нашатирного спирту або оцту. Обприскати обличчя холодною водою. Розтерти тіло хворого.

За призначенням лікаря підшкірне ввести кодеїн або кордіамін.

Проблема Різке падіння AT, що супроводжується порушенням або втратою притомності

Причина Колапс.

Мета Нормалізація AT.

Дії Уразі ортостатичного колапсу, який виникає внаслідок

медичної різкого переходу з горизонтального положення у верти-

сестри кальне, надати допомогу, як у разі непритомності (див. вище).

Забезпечити доступ до вени, розпочати інфузійну те­рапію (ізотонічний розчин, реополіглюкін, глюкоза). За призначенням лікаря ввести препарати, що підвищу­ють тонус судин (розчин адреналіну, мезатону, ефед­рину).

Простежити за лікуванням, яке спрямоване на ліквідацію основного захворювання

Проблема Інспіраторна ядуха

Причина Серцева астма, набряк легень.

Мета Зменшити приток венозної крові до легень.

Дії Заспокоїти хворого.

медичної Хворий має перебувати в положенні сидячи, щоб кров

сестри депонувалася в нижніх кінцівках.

З метою зниження об'єму циркулюючої крові накласти венозні джгути на ноги й одну руку (розпускати їх кожні 20—ЗО хв) або зробити гарячу ніжну ванну. Налагодити кисневу інгаляцію. Уразі набряку легень кисень пропускають через ємність із 60 % спиртом для зменшення утворення пінистого харкотиння. Забезпечити доступ до вени. Внутрішньовенне ввести діуретик лазикс — 2—4 мл.

За призначенням лікаря підшкірно ввести 1 мл морфіну для зменшення частоти дихання та усунення збудження. Забезпечити вживання хворим однієї таблетки нітрогліцерину під язик кожні 10 хв. Уразі зниження частоти дихання до 20—25 за 1 хв, відсутності піни і вологих хрипів, нормалізації та стабілізації AT, якщо хворий може лежати, транспорту­вати його машиною швидкої допомоги в кардіологічне (терапевтичне) відділення, по можливості в положенні лежачи.