Синтопия нижней полой вены

Кпереди от нижней полой вены находятся париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосудами, горизонтальная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена, задненижняя поверхность печени. Нижнюю полую вену у ее начала пересекает спереди a. iliaca communis dextra, а выше — a. testicularis dextra (a. ovarica).

Слева от нижней полой вены почти на всем протяжении лежит аорта.

Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, медиальным краям правой почки и правого надпочечника. Выше вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон. Далее нижняя полая вена вступает в грудную полость через foramen venae cavae в диафрагме.

Позади нижней полой вены проходят правая почечная артерия и правые поясничные артерии. Сзади и справа находится поясничный отдел правого симпатического ствола.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следующие висцеральные и париетальные вены.

Париетальные вены нижней полой вены:

1. Поясничные вены, vv. lumbales, по четыре с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior, парная, впадает в нижнюю полую вену над печенью.

Висцеральные вены нижней полой вены:

1. Правая яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis dextra (ovarica), впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену.

2. Почечные вены, vv. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне межпозвоночного хряща I и II поясничных позвонков. Левая вена впадает обычно несколько выше правой.

3. Надпочечниковые вены, vv. suprarenales (vv. centrales), парные. Непосредственно в нижнюю полую вену впадает правая над-почечниковая вена, а левая — в левую почечную вену.

4. Печеночные вены, vv. hepaticae, впадают в нижнюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени, почти у отверстия нижней полой вены в диафрагме.

В забрюшинном пространстве располагаются также вены, не впадающие в нижнюю полую вену. Это непарная вена, v. azygos, и полунепарная вена, v. hemiazygos. Они начинаются от восходящих поясничных вен, w. lumbales ascendens, и поднимаются по перед-небоковым поверхностям тел поясничных позвонков, проникая через диафрагму в грудную полость. При этом v. azygos проходит латерально от правой ножки диафрагмы, a v. hemiazygos — слева от левой ножки.

Восходящие поясничные вены образуются по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой. Внизу они анастомозируют с подвздошно-пояс-ничными или общими подвздошными венами.

Таким образом, вены, входящие в систему непарной и полунепарной вен, являются каво-кавальными анастомозами, так как непарная вена впадает в верхнюю полую вену, а ее истоки — в нижнюю полую вену.

Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межреберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену.

Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessona, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков. Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены.

В результате образуются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О порто-кавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось.

+45(1)

4. Грыжи передней брюшной стенки. Понятие, классификация, этапы грыжесечения при неосложненных грыжах.2том Стр 112

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Грыжей передней брюшной стенки (hernia abdominalis), или наружной грыжей живота, называют выхождение внутренностей из брюш­ной полости вместе с париетальным листком брюшины через естественные отверстия в мы­шечно-апоневротическом слое или через от­верстие в этом же слое, образовавшееся в ре­зультате операции или травмы.

Составными элементами наружных грыж пе­редней брюшной стенки живота являются гры­жевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое (рис. 12-36).

• Грыжевыми воротами называют слабое мес­то в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевой мешок.

• Грыжевым мешком называют выпячивание париетальной брюшины, проникающее че­рез грыжевые ворота под кожу. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шей-

ка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

• Грыжевым содержимым могут быть кишеч­ ные петли, сальник и другие органы.

Классификация грыж

Грыжи живота разделяют на две группы: наружные (herniae abdominales externae) и внут­ренние (herniae abdominales internae), входящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшной полости.

• Внутренние грыжи диагностируют, как пра­ вило, во время лапаротомии по поводу ост­ рой кишечной непроходимости. К ним от­ носятся:

• грыжа двенадцатиперстно-тощекишечного кармана (hernia recessus duodenojejunalis);

• грыжа сальниковой сумки (hernia bursae omentalis);

• ретроцекальная грыжа (hernia retrocecalis);

• диафрагмальные грыжи и др.

• Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних (рис. 12-37). Классификация грыж по анатомическим

признакам в зависимости от области, где про­исходит грыжевое выпячивание:

• Паховые грыжи (косые и прямые).

• Бедренные грыжи.

• Грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи).

• Пупочные грыжи.

• - грыжи спигелиевой линии. - поясничные грыжи.

• - запирательные грыжи. Классификация грыж по этиологии:

• - врождённые грыжи.

• - приобретённые грыжи.

• - послеоперационные грыжи. - рецидивные грыжи. - травматические грыжи. Классификация грыж по клиническим при-

• - вправимые грыжи (herniae reponibilis) — гры-жевое содержимое свободно выходит из брюш-ной полости и легко вправляется обратно.

• - невправимые грыжи (herniae inreponibilis) отли-чаются от вправимых наличием сращений гры-жевого содержимого со стенками мешка и не-возможностью его вправления; признаков непроходимости кишечника нет (рис. 12-38). - ущённые грыжи (herniae incarceratae).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Операция по поводу паховой грыжи — одна из наиболее распространённых (10—15% всех

абдоминальных операций). В России ежегод­но производится до 200 тыс. операций гернио-пластики, в США — более 500 тыс.

Показания. Боль, нарушение функции желу­дочно-кишечного тракта, затруднения при фи­зической работе. Ущемлённая паховая грыжа — абсолютное показание к экстренной операции.

Этапы операции

• Подготовительный этап — обезболивание

• I этап — грыжесечение.

• Послойное анатомическое рассечение тка­ней в области грыжевого выпячивания с учётом анатомо-хирургических отношений в данной области.

• Рассечение грыжевых ворот.

• Выделение грыжевого мешка с атравма-тичным разделением оболочек, покрыва­ющих его.

• Вскрытие мешка и ревизия его содержи­мого.

• Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап — пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Обезболивание. Проблема выбора оптималь­ного способа обезболивания при паховых гры­жесечениях, несмотря на её давность, остаётся нерешённой. Одни хирурги отдают предпоч­тение общему обезболиванию, другие тради­ционно применяют местную анестезию. Об­щая анестезия позволяет оперировать без инфильтрации тканей анестетиком, выполнять сочетанные вмешательства, в то же время она исключает контакт с больным, что часто бы­вает важно для выявления небольших грыже­вых .мешков, не всегда применима у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, требует больших материальных затрат и нали­чия квалифицированного персонала.

• Местная анестезия проста и доступна, опти-

мальна у больных престарелого возраста. Основные недостатки всех способов мест­ной анестезии:

• трудность достижения полной анестезии, осо­бенно у тучных больных, и невозможность применения при всех видах паховых грыж;

• ограниченность действий хирурга;

• психологический эффект присутствия больного на операции;

• инфильтрация тканей анестетиком затруд­няет их дифференцировку.

• Проводниковая анестезия. В последнее деся­ тилетие в крупных клиниках, специализи рующихся на проблемах герниологии, на­шла широкое применение проводниковая анестезия, отличающаяся простотой, универ­сальностью и обеспечивающая пролонгиро­ванный обезболивающий эффект.

• Техника. Производят один вкол на уров­не передней верхней подвздошной ости на 2 см медиальнее её. После этого иглу меняют на длинную (до 10 см), которую проводят вглубь до крыла подвздошной кости, предпосылая раствор анестетика. В этой зоне создают депо анестетика объё­мом до 150—200 мл. После этого иглу из­влекают под кожу и в горизонтальной плоскости по типу веерообразной анесте­зии производят послойную инфильтрацию передней брюшной стенки медиальнее ости на ширину до 8 см', а затем неболь­шое количество анестетика вводят лате-ральнее ости (рис. 12-45).

Основное преимущество данного варианта анестезии — простота и безопасность вы­полнения. Блокада всех нервов производит- ся из одной точки, имеющей постоянную топографию и расположенной в стороне от крупных сосудов. Кроме того, данный ва­риант анестезии применим при любых ви­дах паховых грыж практически независимо от размеров и вправимости. Немаловажным положительным фактором считаем отсут­ствие инфильтрации тканей раствором ане­стетика в области операции. При повтор­ных вмешательствах этот фактор приобретает особую важность, поскольку дифференци-ровка тканей, выделение нервных стволов в Рубцовых тканях затруднены, а обилие ане­стетика ещё больше осложняет ориентацию. I этап — паховое грыжесечение.

3. Операции на сухожилиях. 1том стр318 классиф

ОПЕРАЦИИ

НА СУХОЖИЛИЯХ

Оперативные вмешательства на сухожили­ях — сложный раздел практической хирургии. Особенности строения сухожилия:

• наличие в структуре сухожилия прочных про-

дольных волокон, слабо связанных между собой;

• наличие сухожильных влагалищ, образующих

вместе с сухожилием замкнутую камеру;

• обильное кровоснабжение;

• функциональная сложность сухожильного аппарата.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ

Повреждения сухожилий подразделяются на два вида:

• закрытые (ушибы, вывихи, подкожные раз-

рывы);

• открытые (ранения с повреждением кожи и

мягких тканей в области сухожилия).

Пересечение сухожилия сопровождается рас­хождением его концов. При этом проксималь­ный отрезок за счёт сокращения мышцы ухо­дит на большее расстояние от места повреждения, чем дистальный.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Среди операций на сухожилиях выделяют тенорафию, тенотомию, тенолиз, тенодез и пластические операции.

ТЕНОРАФИЯ

Тенорафия — сшивание сухожилия; основ­ной оперативный приём в восстановительной хирургии сухожилий.

Требования, предъявляемые к сухожильным швам.

• Шов должен быть простым и технически лег-

ко выполнимым.

• Шов не должен существенно нарушать кро-

воснабжение сухожилия.

после чего нити завязывают двумя узлами (рис. 4-45, б).

Внутриствольные швы с узелками, погружён­ными между концами сухожилий. К этой группе принадлежит шов Кюнео. Обычно им сшивают сухожилия, имеющие круглую фор­му (рис. 4-46) Техника. Оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Сна­чала делают поперечный прокол через сухо­жилие, отступив 1—2 см от его конца. Затем прокалывают сухожилие наискось обеими иглами, в результате чего нити перекрещи­ваются. Этот приём повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожи­лия. Потом приступают к прошиванию дру­гого отрезка сухожилия таким же способом. При затягивании нитей концы сухожилий соприкасаются. • Прочие швы (например, метод свободной пересадки фасции для обёртывания и соеди­нения сухожилий по способу Киршнера). К данному методу прибегают лишь при сши­вании тонких разволокнённых сухожилий, когда трудно наложить какой-либо иной шов. Наиболее совершенными оказались способы наложения шва по Кюнео на сухо­жилия сгибателей и по Ланге на сухожилия разгибателей.

Обработка и шов сухожилий

При обработке концов сухожилий придер­живаются следующих правил. Размятые кон­цы экономно отсекают бритвенным ножом. Если сухожилие разрезано острым предметом (нож, стекло), то ограничиваются протирани­ем его физиологическим раствором и соскаб-

• При наложении шва необходимо обеспечить

сохранение гладкой, скользящей поверхно­сти сухожилия и ограничиться применени­ем минимального количества нитей.

• Шов должен крепко удерживать концы сухо-

жилий в течение длительного времени и не

допускать их разволокнения.

Суть сухожильного шва заключается в сши­вании обрывков сухожилий по всей ширине разрыва и удерживании их фиксированными в этом положении в течение 3—4 нед, необходи­мых для срастания. После сшивания наклады­вают гипсовую повязку в положении расслаб­ления конечности.

Показания к наложению шва сухожилия:

• свежие ранения; при свежих резаных повреж-

дениях и при колотых ранах с повреждени­ем сухожилия показано наложение первич­ного шва сухожилия независимо от локализации повреждения;

• применение отсроченного шва для восста-

новления сгибателей или разгибателей.

Классификация швов сухожилия

Ю.Ю. Джанелидзе различает три вида сухо­жильного шва.

• Первичный шов сухожилия, накладываемый

в первые 4—6 ч после повреждения.

• Ранний вторичный шов. Операцию предпри-

нимают в течение 4—6 нед после поврежде­ния.

• Поздний вторичный шов, накладываемый через 6 нед и более после повреждения.

В. И. Розов все виды сухожильного шва сгруппировал, исходя из особенностей хирур­гической техники.

• Швы с узелками и нитями, расположенны-

ми на поверхности сухожилия. К этой груп­пе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий (рис. 4-43).

• Внутриствольные швы с узелками и нитями,

расположенными на поверхности сухожи­лия. К этой группе относят шов Ланге, об­ладающий, согласно испытаниям Малевича, наибольшей устойчивостью к разрыву (рис. 4-44). Упрощённую модификацию шва Ланге, заслуживающую внимания, предло­жил Фриш (рис. 4-45, а).

ТЕНОТОМИЯ

Тенотомия — оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия.

ТЕНОЛИЗ

Тенолиз — оперативное вмешательство, на­правленное на освобождение сухожилия от рубцов.

ТЕНОДЕЗ

Тенодез — операция, направленная на ог­раничение определённого вида движения в суставе. Эту операцию производят с использо­ванием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднад-костнично или чрескостно. Тенодез применя­ют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции по­ражённых мышц или же компенсации их фун­кции путём сухожильно-мышечных пересадок. Чаще всего тенодез применяют при оператив- ном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нерва. Наи­большее распространение получил тенодез ра­стянутых тыльных сгибателей по способам, предложенным Путти и Чаклиным.

Тенодез по Пугги

Путти предложил обнажённые и попереч­но пересечённые сухожилия длинного разги­бателя большого пальца и длинного разгиба­теля пальцев стопы фиксировать в канале, просверлённом в большеберцовой кости. Су­хожилия проводят в канале во взаимно проти­воположном направлении и сшивают друг с другом при функционально выгодном положе­нии стопы (рис. 4-49, а).

Тенодез по Чаклину

Тенодез по способу Чаклжа сводится к вы­делению в нижней трети голени сухожилий передней больщеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца. На передней поверхности большеберцовой кости формируют два поперечных костных канала, через них проводят дистальные концы сухо­жилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (4-49, б). Дис-тальный конец сухожилия длинного разгиба­теля большого пальца подшивают к сухожи­лию короткого разгибателя большого пальца. В результате тенодеза сухожилие превращает­ся в пассивную связку, ограничивающую дви­жения в суставе в пределах, необходимых для нормальной функции конечности.

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Частые оперативные вмешательства на су­хожилиях — пластические операции: удлине­ние и укорочение сухожилий без нарушения их непрерывности с целью улучшения функ­ции мышц.

• Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z-образного рассече­ния сухожилия в сагиттальной или фрон­тальной плоскости с последующим сшива­нием концов сухожилия (рис. 4-50, а). Реже для удлинения сухожилия применяют дру­гие разрезы: косые, трёх- или четырёхсту­пенчатые и их сочетания.

• Укорочение сухожилия производят путём его

резекции на протяжении или образования дупликатуры .

Задача

В больницу госпитализирован больной К., 39 лет, у которого во время строительных работ произошла травматическое повреждение левой стопы. Врач принял решение выполнить экзартикуляцию на уровне предплюсне-плюсневых суставов (сустав Лисфранка) Укажите связку («ключ») сустава, при рассечении которой врач сможет свободно отделить удаляемую часть стопы.

Ключом предплюсне-плюсневых суставов (сустав Лисфранка) явля­ются межкостная клнно-плюсневая связка, расположенная между медиальной клиновидной костью и II плюсневой костью.