Проекции мочеточников.

На переднюю брюшную стенку мочеточник проецируется в пупочной и лобковой областях, по наружному краю прямой мышцы живота. Задняя проекция мочеточника, то есть проекция его на поясничную область, соответствует вертикальной линии, соединяющей концы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник, как и почка, окружен листками забрюшинной фасции, fascia extraperitonealis, и клетчаткой, paraureterium, расположенной между ними. На всем протяжении мочеточник лежит забрюшинно.

Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n. genitofemoralis.

Этой близостью мочеточника к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой члену мужчин и в большие половые губы у женщин при прохождении камня через мочеточник.Правый мочеточник располагается между нижней полой веной изнутри и caecum и colon ascendens снаружи, а левый — между брюшной аортой изнутри и colon descendens снаружи.Спереди от правого мочеточника располагаются: pars descendens duodeni, париетальная брюшина правого брыжеечного синуса, а. и v. testicularis (ovarica), а и v. ileocolicae и radix mesenterii с расположенными около них лимфатическими узлами.Спереди от левого мочеточника лежат многочисленные ветви а. и v. mesentericae inferiores, а. и v. testicularis (ovarica), брыжейка сигмовидной кишки, а выше нее — париетальная брюшина левого брыжеечного синуса.Мочеточники связаны с париетальной брюшиной довольно прочно, в результате чего при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на ее задней поверхности.При переходе в малый таз правый мочеточник обычно пересекает а и v. iliacae externae, левый — а. и v. iliacae communes. Контуры мочеточника на этом его отрезке иногда хорошо видны через брюшину.Мочеточник в верхней трети кровоснабжают ветви почечной артерии, в средней — ветви a. testicularis (ovarica). Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.Отток лимфы от мочеточников направлен к регионарным лимфатическим узлам почки и далее к аортальным и кавальным узлам.Иннервация брюшного отдела мочеточников осуществляется от plexus renalis, тазового — от plexus hypogastricus.

2. Резекция тонкого кишечника. Методы обработки кишечных культей.

Показаниями к резекции тонкой кишки являются: некроз стенки кишки при кишечной непроходимости, обширные ранения, опухоли и пр.

Техника операции. Переднюю брюшную стенку рассекают по срединной линии на уровне пупка. Производят ревизию брюшной полости и в операционную рану выводят пораженную петлю кишки, которую обкладывают салфетками. Устанавливают границы резецируемой части кишки, памятуя, что наложение анастомоза необходимо производить в пределах неизмененных участков кишки.

При резекции небольшого участка кишки брыжейку пересекают вблизи кишечной стенки в области прохождения прямых сосудов, идущих от аркад, расположенных наиболее близко к кишке. Для этого кровоостанавливающими зажимами захватывают небольшие участки брыжейки, которые рассекают и перевязывают.

При более обширной резекции кишки брыжейку иссекают в виде клина, уделяя особое внимание сохранению кровоснабжения остающихся участков кишки. Вначале у места предполагаемого пересечения с одной и другой стороны от резецируемого участка кишки через отверстия, проделанные в брыжейке, проводят марлевые полоски-держалки. Петлю кишки расправляют и, натягивая марлевые полоски, осторожно рассекают в виде клина только брюшинный листок брыжейки .Брюшину тупо сдвигают в стороны от разреза и отпрепаровывают сосуды, которые изолированно перевязывают и пересекают между кровоостанавливающими зажимами. Предварительно временным пережатием сосудов убеждаются в сохранении кровоснабжения остающихся отделов кишки.

После перевязки сосудов пересекают брыжейку и на резецируемый участок кишки накладывают кишечные жомы, а на остающийся участок — швы-держалки по свободному и брыжеечному краям.

Если приводящий отдел петли кишки переполнен содержимым, то, сдавливая кишечную стенку пальцами, перемещают кишечное содержимое в вышележащие отделы кишки, и, отступя на 10—15 см от места предполагаемого пересечения, кишку пережимают мягким жомом, на бранши которого надеты мягкие резиновые трубки.

Кишку пересекают между наложенными держалками и твердым жомом с одной и другой стороны от резецируемого участка и препарат удаляют

Накладывать жомы и пересекать кишку следует несколько косо по отношению к ее оси, удаляя больше кишечной стенки по свободному краю. Этим предупреждается нарушение кровоснабжения края кишки, а также увеличивается ее просвет, что очень важно при наложении анастомоза конец в конец. Соединение концов кишки можно произвести различными способами: конец в конец, бок в бок и конец в бок.

3. Вскрытие флегмон надгрудинного межапоневротического пространства и латерального треугольника шеи. Вскрытие флегмоны Дюпюитрена.

1том стр 643

• При флегмоне надгрудинного межапоневро-тического пространства {spatium intera-poneuroticum suprasternale) проводят попереч­ный разрез кожи на 1—1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, под­кожную клетчатку, поверхностную фасцию (fascia colli superficialis) с окутывающей её подкожной мышцей шеи {platysma). Затем над желобоватым зондом рассекают соб­ственную фасцию шеи {fascia colli propria), образующую переднюю стенку надгрудин­ного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в боковых карманах Грубера их дренируют через тот же разрез (рис. 8-8).

• При флегмоне в области латерального тре-

угольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фас­цию с окутывающей её подкожной мыш­цей шеи и проникают в клетчаточное про­странство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной, тща­тельно обследуют полость гнойника, оп­ределяя наличие гнойных затёков. Следу­ет ориентироваться в проекции наружной яремной вены, проходящей по заднему краю нижней трети грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Проекционная ли­ния вены проходит от сосцевидного отро­стка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы (см. рис. 8-1).

• Основная локализация затёков при запущен-

ном процессе — подтрапециевидное клет-чаточное пространство. Для дренирования этого гнойного затёка проводят дополни­тельный разрез (контрапертура) у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне (абсцессе) Бецолъда воспалитель-

ный процесс локализован в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез про­водят по заднему краю в верхней трети этой мышцы (см. рис. 8-7, б). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрьшающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гаойника.

• При флегмоне Дюпюитрена воспалительный

процесс локализован по ходу сосудисто-не­рвного пучка медиального треугольника шеи. Флегмоны могут локализоваться как в верх­нем, так и в нижнем отделе сонного треу­гольника (trigonum caroiicum). Они могут рас­пространяться в надключичную область, подмышечную ямку, переднее средостение

и на противоположную сторону (широкая флегмона шеи Дюпюитрена).

♦ Поэтому при изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сон­ ной артерии проходит от грудино-ключич- ного сочленения к середине расстояния между углом нижней челюсти и сосцевид­ ным отростком височной кости. Разрез длиной 8—10 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, под­ кожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично- сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу

{т. omohyoideus) вместе с трахеей и щи­товидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище сосудисто-не­рвного пучка шеи (сонное влагалище). Расслаивая тупым инструментом фасци­альное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость. При таком доступе имеется опасность вскры­тия и инфицирования предвисцерально-го клетчаточного пространства.

• Распространённую флегмону сосудистого влагалища вскрывают разрезами де Кер-вена или Кютнера, позволяющими вскрыть сосудистое влагалище на всём протяжении. Вскрытие флегмоны требу­ет тщательного осмотра и пальцевого об­следования полости гнойника для выяс­нения характера распространения гнойного процесса, выраженности некро­тических изменений тканей, состояния яремных вен.

• Широкую флегмону Дюпюитрена (вслед­ствие распространения флегмоны сосуди­стого влагалища шеи на противополож­ную сторону через предвисцеральное пространство) вскрывают двумя парал­лельными разрезами по боковым сторо­нам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

• Флегмону предвисцерального пространства (spatium previscerale) вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при распространении процесса на переднее средо­стение показана шейная медиастинотомия.

• Флегмоны дна полости рта (см. ниже) вскры-вают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.

• При флегмоне в пределах поднижнечелюст-

ного треугольника (см. ниже) разрез прово­дят параллельно краю нижней челюсти.

• Флегмоны позадивисцерального пространства

(spatium retroviscerale) вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот. Операции на шее обычно заканчивают дре­нированием раны. В случаях повреждения хря­щей гортани или трахеи обязательно произво­дят трахеостомию.

Задача

Во время игры в футбол больной П , 20 лет получил травму левого коленного сустава после травмы появилась подвижность голени относительно мыщелков бедра вперед и назад. Укажите связки коленного сустава, повреждение которых произошло у больного.

З. Крестообразные связки

49 БИЛЕТ

1. Вегетативные нервные сплетения брюшной полости и забрюшинного пространства.

Вегетативные сплетения брюшной полости состоят из узлов, содержащих тела вторых двигательных нейронов и соединяющихся при помощи волокон – постганглионарных отростков этих нейронов. Большое количество таких сплетений находится в брюшной полости и в полости таза.

В брюшной полости вокруг аорты и ее ветвей расположено брюшное аортальное сплетение. Чревное (солнечное)– первое по значению сплетение, являющееся частью брюшного аортального и располагающееся вокруг чревного ствола. В пределах сплетения различают несколько узлов. Парный чревный узел находится по обеим сторонам от чревного ствола, два аортопочеч-ных узла лежат по бокам от почечной артерии. Верхний брыжеечный узел расположен рядом с такой же артерией. К сплетению в соответствующих отделах присоединяются внутренностные нервы, отходящие от грудной и брюшной частей симпатического ствола. Нервы, идущие от узлов, образуют периартериальные сплетения. Ветви, отходящие от чревных узлов, делят на несколько групп в зависимости от того, куда они далее направляются. Часть ветвей идет к сплетениям вокруг нижних диафрагмальных артерий, иннервируя диафрагму и образуя диафрагмальные узлы. Другая группа вегетативных сплетений брюшной полости следует к чревному стволу и его ветвям. Так образуются селезеночное, желудочное, печеночное и панкреатическое сплетения. Некоторые ветви идут к мозговому веществу надпочечников, иннервируя его и образуя два надпочечниковых сплетения. Ряд ветвей, отходящих от чревных и аортопочечных узлов, образует почечное сплетение с почечными узлами, моче-точниковое, яичковое или яичниковое сплетения. Достаточно крупное верхнее брыжеечное сплетение продолжается до поперечной ободочной кишки. Выделяют также межбрыжеечное, нижнее брыжеечное, подвздошные, верхнее подчревное сплетение.

2.

2. Операция трахеотомия. стр 651 1том

Трахеотомия (tracheotomia) — вскрытие ды­хательного горла (горлосечение) — относится к числу неотложных хирургических вмеша­тельств. Цель её заключается в немедленном обеспечении доступа воздуха в лёгкие, а также удалении инородных тел.

Трахеостомия {tracheostomia) — вскрытие трахеи с введением канюли в её просвет. Эта операция ещё в глубокой древности применя­лась для предотвращения асфиксии. Первая

трахеостомия была произведена в 1546 г. ита­льянским учёным А. Брассаволой (1500—1570) в Ферраре. Различают верхнюю и нижнюю тра-хеостомию. Верхняя трахеостомия предпочти­тельнее у взрослых, нижняя — у детей. Показания

1. Механическая непроходимость верхних от­делов дыхательных путей, когда трахеос-томию проводят для предотвращения ас­фиксии.

2. Секреторно-аспирационная непроходимость дыхательных путей, когда с помощью тра-хеостомии обеспечивают удаление продук­тов секреции и аспирации.

3. Проведение вспомогательной или искусст­венной вентиляции лёгких (при полиомие­лите, столбняке, миастении, черепно-моз­говых травмах и др.).

ВЕРХНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы (рис. 8-20).

Техника. Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4—6 см от щитовидного хряща вниз. После чего об­нажаются грудино-ключично-сосцевидная {т. sternocleidomastoideus) и грудино-щитовид-ная {т. sternothyroideus) мышцы правой и ле­вой половин шеи. Раздвинув мышцы, нахо­дят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают ли­сток внутришейной фасции {fascia endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путём книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остро­конечным крючком, чтобы прекратить судо­рожные движения. Взяв в руку остроконеч­ный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладёт указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не по­вредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвёртый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время пре­кращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после

этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеос-томическую канюлю и, поставив её поперёк трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Рас­ширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронталь­ной плоскости с последующим продвижени­ем канюли вниз и фиксацией её вокруг шеи. Кожная рана ушивается до трахеостомичес-кой трубки.

Преимущества. Большая доступность трахеи ввиду её поверхностного расположения и от­сутствие здесь крупных сосудов.

Недостатки. Близость разреза трахеи и ка­нюли к перстневидному хрящу и голосовом}⁷ аппарату.

НИЖНЯЯ ТРАХЕОСТОМИЯ

Данная операция направлена на вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Техника. Разрез проводят от перстневидно­го хряща до вырезки грудины. Рассекают соб­ственную фасцию шеи и проникают в надгру-динное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу ве­нозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (гру-дино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мыш­цы в стороны, разрезают пристеночную плас­тинку внутришейной фасции (fascia endocenicalis) и проникают в предтрахеальное

пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidеа ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающе­го её висцерального листка внутришейной фас­ции и рассекают четвёртый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приёмы ничем не отлича­ются от указанных для верхней трахеостомии.

Преимущества. Редкое развитие после неё стеноза дыхательного горла и отсутствие трав­мы голосового аппарата.

Недостатки. Опасность повреждения плече-головного ствола

ОСЛОЖНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ

Трахеостомия чревата опасными осложне­ниями, подразделяемыми на три группы.

1. Первая группа — осложнения, возникаю­щие в процессе выполнения операции.

2. Вторая группа — осложнения, возникающие в раннем послеоперационном периоде (до выписки больного из стационара).

3. Третья группа — осложнения, возникающие в позднем послеоперационном периоде (пос­ле выписки больного из стационара). Чаще всего осложнения возникают из-за

ошибок, допущенных во время операции. Важ­нейшие из них следующие.

1. Разрез, проведённый не по срединной ли­нии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии (не следует забывать о возможности возникно­вения воздушной эмболии при повреждении шейных вен).

2. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии.

3. Длина разреза трахеи должна по возможно­сти соответствовать диаметру канюли.

4. Ранение задней стенки пищевода.

Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассе­чена, а просвет её вскрыт, иначе можно вве­сти канюлю в подслизистый слой, что при­ведёт к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии

3. Бужирование пищевода. 1 том стр 787

БУЖИРОВАНИЕ

Впервые метод бужирования для расшире­ния стеноза пищевода применил Валлиснер в 1733 г. Лечебное бужирование следует приме­нять не ранее 7 нед после ожога, так как при бужировании пищевода в сроки от 2 до 6 нед после ожога происходит разрушение бужом грануляций и свежей соединительной ткани. В этот период наиболее часто отмечают пер­форации пищевода. Различают следующие спо­собы бужирования пищевода.

• Бужирование через рот (вслепую). Бужирова-

ние вслепую через рот производят при не­большом сужении пищевода. При сформи­ровавшихся рубцовых сужениях следует ежедневно или каждые 2 дня вводить буж возрастающего размера (до 38—40-го). Затем бужируют 2 раза в неделю и 1 раз в месяц в течение года.

• Бужирование под контролем эзофагоскопа. Бу-

жирование с эзофагоскопией необходимо начинать с введения самого тонкого бужа.

• Бужирование «без конца». Метод бужирования

«без конца» впервые применил А. С. Яценко в 1880 г., а за рубежом — Хаккер (1885). Спо-

соб заключается в предварительном наложе­нии гастростомы. Через 4—5 нед больного заставляют проглотить дробинку на длинной крепкой шёлковой нити. Дробинка проходит через пищевод, желудок и тянет за собой нить, которую извлекают через гастростому. Бужирование «без конца» можно производить ежедневно или через день. При заканчива-нии бужирования нить закрепляют пласты­рем на шее, а второй её конец — на животе.

• Бужирование по нити. Этот способ предло­жил Пламмер для бужирования больных без гастростомы в тех случаях, когда опасно про­водить бужирование вслепую. Суть способа заключается в проглатывании бусинки, к которой привязана нить длиной до 4 м. Пламмер использовал пластмассовый буж с бороздкой, по которой скользит нить; буж проводят по этой нити.

• Бужирование по металлической струне-про­воднику

Задача

В больницу госпитализирован больной П, 37 лег с травматическим повреждением правой стоны Врач принял решение выполнить экзартикуляцию на уровне поперечною сустава предплюсны (сустав Шопара) Укажите связку («ключ») сустава, при рассечении которой врач сможет свободно отделить удаляемую часть стопы.

. Ключом поперечного сустава предплюсны (сустав Шопара) является раздвоенная связка, которая состоит из пяточно-ладьевидной и пяточно-кубовидной связок

Экзаменационный билет № 50

1. Топография брюшной аорты, воротной, нижней полой, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и протоков.

Брюшная часть нисходящей аорты расположена забрюшинно, слева от срединной линии на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, покрытой fascia prevertebralis (часть париетальной фасции живота). Она проходит от hiatus aorticus диафрагмы до уровня IV—V поясничных позвонков, где делится на правую и левую общие подвздошные артерии.

Длина брюшной аорты равна в среднем 13—14 см. На всем протяжении аорта заключена в хорошо выраженный фасциальный футляр, образованный за счет забрюшинной фасции.