Экзам билет 40

1. Топография бокового треугольника шеи.

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями.

Латеральная область шеи ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.

Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник:  снизу ограничивает m. omohyoideus,  спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,  сзади — передний край трапециевидной мышцы.

Проекции сосудов и нервов в области лопаточно-трапециевидного треугольника на кожу Наружная яремная вена проецируется, а часто хорошо видна под кожей по линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы. Она косо пересекает грудино-ключично-со-сцевидную мышцу в ее верхней половине и затем идет в лопаточ-но-трапециевидном треугольнике. У середины заднего края гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Добавочный нерв, п. accessorius (XI пара черепных нервов), проецируется по линии, идущей от границы между верхней и средней третью заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края m. trapezius.

В лопаточно-ключичном треугольнике:  нижней границей является ключица,  передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы,  верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus.

Проекции сосудов и нервов на кожу в области лопаточно-ключичного треугольника.

Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

Слои лопаточно-ключичного треугольника

Кожа лопаточно-ключичного треугольника тонкая и подвижная.

Поверхностная фасция и platysma лопаточно-ключичного треугольника закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция).

Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвенти-ция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия.

Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице.

Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы.

4-й фасции в этом лопаточно-ключичном треугольнике нет.

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасцией лопаточно-ключичного треугольника проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлест-ничное пространство. В нем между 1 ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации.

Под 5-й фасцией лопаточно-ключичного треугольника проходят третий отдел подключичной артерии и надключичная часть plexus brachialis, причем стволы плечевого сплетения располагаются кверху и кзади от сосуда (рис. 6.21) и выходят сюда из межлестничного пространства.

5-я фасция лопаточно-ключичного треугольника образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка [Lisfranc] и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром.

В лопаточно-ключичном треугольнике тотчас выше ключицы находятся три артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди от стволов плечевого сплетения, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения.

В латеральной области шеи имеются три группы лимфатических узлов: по ходу добавочного нерва, поверхностной шейной артерии и наиболее постоянная — надключичная группа, располагающаяся вдоль надлопаточной артерии. Надключичные лимфатические узлы связаны с подключичными. Сюда оттекает лимфа не только от тканей латеральной области шеи, но и от молочной железы, а также от органов грудной полости.

2. Наложение желудочно-кишечного соустья. Виды гастро-энтеро анастомозов.

В настоящее время гастроэнтеростомия применяется довольно редко. К ней прибегают главным образом в случаях иноперабильного рака антрального отдела желудка, а также при прободных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, когда резекция противопоказана, а ушивание прободного отверстия может привести к сужению пилорической части желудка.

В зависимости от способа соединения петли тонкой кишки с желудком возможны четыре варианта желудочно-кишечного соустья: переднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica anterior заднее впередиободочное — gastroenterostomia antecolica posterior), переднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica anterior заднее позадиободочное — gastroenterostomia retrocolica posterior.Наложение желудочно-кишечного соустья производят по типу задней позадиободочной или передней впередиободочной гастроэнтеростомий.

3 операции на коленном суставе, Артротомия коленного сустава

Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через над­коленник.

При выборе разреза для первичной артро­томии предпочтение отдают разрезам, щадя­щим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разре­зы, обеспечивающие достаточное операцион­ное поле. Парапателлярные разрезы также ре­комендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для со­здания наилучших условий дренирования сус­тава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необхо­димо не только дренирование, но и обработка костей (удаление отломков, секвестров, ино­родных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять бо­лее широкие разрезы типа Текстора или дву­стороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70). Гнойные процессы в ко­ленном суставе обычно заканчиваются анки­лозом, поэтому рассечение связочного аппа­рата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному сус­таву используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём рас­щепления надколенника.

Артротомия коленного сустава по Лангенбе­ку. Разрез кожи начинают на 8 см выше над­коленника в области, где латеральная широ­кая мышца бедра {т. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мыш­цы (рис. 4-70, а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчива­ют на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчат­ки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения об­щего малоберцового нерва.

Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пе­ресечением собственной связки надколенни­ка и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).

Техника. Коленный сустав находится в по­лусогнутом положении. Разрез кожи произво­дят с обеих сторон на 6—7 см выше надколен­ника по краю сухожилия прямой мышцы бедра (т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего

полюса надколенника разрез проводят по ова­лу мыщелка (паракондилярно) до уровня при­крепления боковых связок. Таким подковооб­разным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенни­ка, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех кар­манов лоскуты подшивают в средней, наибо­лее выпуклой части.

Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).

Техника. Делают два парапателлярных раз­реза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколен­ника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматич­ны и безопасны, но пригодны только для дре­нирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирова­ния задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контраперту­ру) по задней поверхности сустава в медиаль­ной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.

Задача

Больной Л., 35 лет после грыжесечения по поводу левосторонней косой паховой грыжи стал отмечать снижение кожной чувствительности в паховой области, области лобка, и передних отделах мошонки. Укажите, какой нерв, проходящий в паховом канале, был поврежден во время операции.

Во время манипуляции произошло повреждение общего малоберцово­го нерва.

Экзаменационный билет № 41

1. Топография заднего средостения.

1. Заднее средостение ограничено сзади телами грудных позвонков и начальными отделами межреберий с покрывающей их пред-позвоночной фасцией, по бокам — медиастинальными отрогами внутригрудной фасции и медиастинальной плеврой.

Передней стенкой заднего средостения является вверху бронхоперикардиальная мембрана, а ниже — задняя поверхность перикарда.

В заднем средостении ближе всего к позвонкам располагаются межреберные артерии, немного кпереди от них — межреберные вены, справа впадающие в v. azygos, а слева — в v. hemiazygos. Латеральнее и кпереди от вен располагаются правый и левый симпатические стволы с отходящими от них nn. splanchnici (major и minor). Все эти образования прикрыты фасцией и париетальной плеврой.

Кпереди от них лежат грудной проток, нисходящая аорта и пищевод с блуждающими нервами. Эти образования окружены клетчаткойзаднего средостения и прилежат к его передней стенке.

Нисходящая аорта тесно соприкасается с левой средостенной плеврой, а пищевод — с правой средостенной плеврой.

2. Топография матки и придатков.

Матка — полый мышечный орган, располагается в малом тазу между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади. Она состоит из двух отделов: верхнего — тела, corpus, и дна, fundus, и нижнего — шейки матки, cervix uteri. В шейке различают над-влагалищную и влагалищную части, portio supravaginal и portio vaginalis. На portio vaginalis cervicis, выстоящей во влагалище, располагается отверстие матки, ostium uteri, ограниченное спереди labium anterius и сзади labium posterius. Это отверстие связывает через canalis cervicis uteri влагалище с полостью матки, cavum uteri. Боковые края матки называются margo uteri dexter et sinister. По отношению к главной продольной оси таза матка обычно наклонена вперед — anteversio, тело матки по отношению к шейке также наклонено вперед — anteflexio. Большей частью матка располагается в верхнем, брюшинном, этаже малого таза. Брюшина покрывает матку спереди до шейки, сзади она покрывает также шейку матки, за исключением portio vaginalis, и задний свод влагалища. Переходя с матки на прямую кишку, брюшина образует прямокишечно-маточное углубление, excavatio rectouterina. Складки брюшины, ограничивающие с боков excavatio rectouterina, называются прямокишечно-маточными, plicae ectouterinaeПод этими складками располагаются крестцово-маточные связки, ligamenta rectouterina [Petit], состоящие из эластических и гладко-мышечных волокон. Боковые края матки (иногда их называют ребрами матки) имеют относительно узкие участки, не покрытые брюшиной, так как передний и задний листки брюшины здесь сходятся и образуют широкие маточные связки, ligamenta lata uteri, которые можно рассматривать как своеобразные брыжейки матки. Широкие связки матки отходят от матки почти во фронтальной плоскости и достигают брюшины боковых стенок таза. В этом месте брюшинные листки широкой связки образуют подвешивающую связку яичника, lig. suspensorium ovarii, содержащую сосуды яичника (a. et v. ovarica). Эта связка располагается ниже linea terminalis таза непосредственно кпереди от складки брюшины, образуемой мочеточником. У верхнего края между листками широких связок матки заложены маточные трубы, tubae uterinae, отходящие от углов матки. Книзу и кзади от угла матки в толще широкой связки отходит собственная связка яичника, lig. ovarii proprium, и направляется к верхнему, маточному концу яичника. Эту связку покрывает задний листок широкой связки. Книзу и кпереди от угла матки отходит круглая связка матки, lig. teres uteri [Hunter]. Она состоит из фиброзно-мышечных волокон. Круглая связка покрыта передним листком широкой связки, под которым направляется к переднебоковой стенке таза и далее к глубокому паховому кольцу. Здесь к ней присоединяется a. lig. teretis uteri (из a. epigastrica inferior). Далее связка проходит в паховый канал и в сопровождении n. ilioinguinalis и r. genitalis п. genitofemoralis доходит до клетчатки больших половых губ, где распадается на отдельные волокна. Часть волокон прикрепляется к лобковым костям. В паховом канале круглая связка матки окружена оболочкой из поперечной фасции, аналогичной fascia spermatica interna у мужчин. Иногда в пределах оболочки скапливается жидкость, и в большой половой губе возникает киста, которую впервые описал Nuck. К заднему листку широкой связки матки с внешней стороны, направленной в полость таза, при помощи брыжейки, mesovarium, фиксирован яичник. Часть широкой связки между маточной трубой и линией фиксации брыжейки яичника, называется брыжейкой маточной трубы, mesosalpinx. В ней заключены рудиментарные образования: придаток яичника, epoophoron, и околояичник, paroophoron [Kobelt], которые с возрастом исчезают. Эти рудиментарные органы иногда являются местом образования злокачественных опухолей и интралигаментарных кист. На уровне шейки матки листки широкой связки направляются к переднебоковой и заднебоковой стенкам таза, становясь париетальной брюшиной, образующей дно и боковые стенки брюшинного этажа таза. Место, где листки связки расходятся, называется основанием широкой связки матки. На парасагиттальном разрезе оно имеет треугольную форму. На этом уровне матка, а точнее, ее шейка, и влагалище располагаются уже в среднем, подбрюшинном этаже малого таза. В основании связки располагается клетчатка, называемая параметрием (околоматочная клетчатка). Она без видимых границ переходит в клетчатку бокового клетчаточного пространства подбрюшинного этажа малого таза. Здесь к матке подходит a. uterina, поднимающаяся затем по «ребрам» матки к телу и дну. Сзади и ниже артерии располагаются мочеточник, венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение, plexus uterovaginalis Важно отметить, что матка имеет висцеральную фасцию, особенно хорошо выраженную в подбрюшинном этаже малого таза, то есть у шейки матки. От фасции по бокам от шейки в основании широкой связки матки в направлении боковой стенки таза отходят мышечно-фиброзные пучки главной связки матки, lig. cardinale [Mackenrodt]. Связки, прикрепляющиеся к висцеральной фасции, образуют фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины. Эти связки состоят из соединительнотканных тяжей и гладких мышечных волокон. К ним относятся кардинальные связки, ligg. cardinalia,прямокишечно-маточные, ligg. rectouterina, лобково-ше-ечные. ligg. pubocervicale Поддерживающий (опорный) аппарат внутренних половых органов образуют мышцы и фасции дна таза и мочеполовой диафрагмы. В фиксации влагалища, а через него и матки участвуют лобко-во-влагалищная мышца, m. pubovaginalis, являющаяся медиальной частью m. levator ani, уретровагинальный сфинктер, m. sphincter urethrovaginalis (аналог глубокой поперечной мышцы промежности у мужчин) и промежностная мембрана, membrana perinei (мочеполовая диафрагма). Подвешивающий аппарат образован круглыми и широкими связками матки, ligg. teres uteri и ligg. lata uteri. Кровоснабжение матки осуществляется двумя маточными артериями, аа. uterinae (из аа. iliacae internae), яичниковыми артериями, аа. ovaricae (из брюшной аорты), и артериями круглой связки матки, аа. lig. teretis uteri (из аа. epigastricae inferiores). A. uterina отходит от переднего ствола внутренней подвздошной артерии почти у ее начала, иногда общим стволом с a. umbilicalis. Спереди и сверху от этих сосудов проходит мочеточник (первый перекрест маточной артерии и мочеточника). Артерия спускается вниз и на расстоянии 4—5 см от места отхождения проникает в lig. cardinale матки, лежащую в основании широкой связки. Здесь, на расстоянии около 2 см от шейки матки, происходит второй перекрест маточной артерии и мочеточника, но при этом артерия проходит уже выше и спереди от мочеточника. Знание топографических отношений маточной артерии и мочеточника имеет очень большое значение в оперативной гинекологии, поскольку многие операции предусматривают перевязку маточной артерии. Очень важно четко знать, где лежит мочеточник, чтобы не перевязать его вместе с артерией. Затем a. uterina идет кнутри от мочеточника, на 1—2,5 см выше бокового свода влагалища. У края матки артерия отдает влагалищную ветвь, r. vaginalis, поднимается вверх между листками широкой связки матки, отдавая идущие в горизонтальном направлении спиральные ветви, гг. helicini, и делится на конечные ветви, трубную и яичниковую. Ramus ovaricus анастомозирует с а. ovarica между листками mesosalpinx, ramus tubarius — с артерией круглой связки матки. A. uterina сильно извита, особенно у рожавших женщинВенозный отток от матки происходит сначала в сильно развитое маточное венозное сплетение, plexus venosus uterinus, располагающееся по сторонам от шейки матки и в околоматочной клетчатке вокруг маточной артерии и ее ветвей. Оно широко анастомозирует со всеми венами таза, но в первую очередь с венозным сплетением влагалища, plexus venosus vaginalis. Из сплетения кровь по маточным венам оттекает во внутренние подвздошные вены. Отток от дна матки, яичников и труб происходит в нижнюю полую вену через w. ovaricae. Иннервация матки и влагалища осуществляется обширным маточно-влагалищным нервным сплетением, plexus uterovaginalis, представляющим собой средний отдел парного нижнего подчрев-ного сплетения, plexus hypogastricus inferior. придаткам матки относятся маточные трубы и яичники. Маточная труба, tuba uterina, или фаллопиева труба [Fallopian], — парный орган, соединяющий полость матки с брюшинной полостью. Она лежит между листками широкой связки матки у верхнего края и имеет брыжейку, mesosalpinx, являющуюся частью широкой связки сразу ниже трубы (раньше маточная труба имела название salpinx, отсюда такое название ее брыжейки). Диаметр моточной трубы неодинаков и колеблется от 5 до 10 мм. В трубе различают маточную часть, pars uterina, с маточным отверстием, ostium uterinum, перешеек, isthmus, ампулу, ampulla, и воронку, infundibulum. Воронка маточной трубы имеет бахромки, fimbriae, окаймляющие брюшное отверстие трубы, ostium abdominale tubae uterinae. Одна из бахромок, подходящая к трубному концу яичника, называется fimbria ovarica. Стенка маточной трубы способна к перистальтике, благодаря чему яйцеклетка передвигается в полость матки. Однако в некоторых случаях по разным причинам оплодотворенное яйцо может задержаться в просвете трубы и развивается в ней. Возникает так называемая внематочная (эктопическая) беременность. Увеличивающийся зародыш неизбежно приводит к разрыву трубы, сопровождающемуся сильным кровотечением. Такое состояние требует немедленной операции по жизненным показаниям, иначе больная умрет от внутреннего кровотечения. Кровоснабжение маточных труб осуществляется из яичниковой и маточной артерий

3. Остеосинтез, операции при ложных суставах и замедленной консолидации.

1 том стр 352 , 353, 354. Остеосинтез — оперативное соединение от­ломков кости. Сопоставление отломков и удержание их в нормальном положении в большин­стве случаев обеспечивают консервативными способами лечения переломов — гипсовой повязкой, лонгетой или скелетным вытяжени­ем. В настоящее время оперативная ортопедия и травматология немыслимы без применения различных металлических и других внутренних фиксаторов и конструкций, а также аппара­тов, обеспечивающих надёжное удержание от­ломков костей в заданном положении. Услов­но эти конструкции можно разделить на три группы: интрамедуллярные фиксаторы, нако­стные конструкции и компрессионно-дистрак-ционные аппараты.

В 1892 г. английский хирург Лейн, а в 1902 г. бельгийский хирург А. Ламботт при­менили для соединения костных отломков (т.е. для остеосинтеза) металлические плас­тинки и винты.

Способы соединения костных фрагментов в пределах перелома называют костным швом. Для соединения отломков кости можно исполь­зовать толстый кетгут, шёлк, проволоку, ме­таллические пластинки с винтами, штифты из нержавеющего металла, костные транспланта­ты и аппарат для компрессионного остеосин­теза. Виды остеосинтеза на примере перело­мов бедра представлены на рис. 4-92.

В настоящее время обычно используют три способа соединения костей.

1. Накостный (экстрамедуллярный).

2. Внутрикостный (интрамедуллярный).

3. Компрессионно-дистракционный (с помо­щью аппаратов).

НАКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Накостные, или экстрамедуллярные, спосо­бы, относящиеся к наиболее старым, включа­ют (рис. 4-93):

• фиксацию отломков проволокой с натяги­вающей петлёй;

• фиксацию отломков при помощи винтов

(шурупов) и металлических пластинок Лэна.

Современные конструкции для накостного ос-теосинтеза позволяют получить стабильное скреп­ление костных фрагментов и вести послеопераци­онный период без внешней иммобилизации.

Техника. Для проведения накостного остео-синтеза обнажают фрагменты кости на протя-

жении. Надкостницу от кости не отделяют. Костные фрагменты устанавливают в заданном положении, добиваясь точного сопоставления их концов. Укладывают пластинку и прижи­мают её к кости костодержателем. Поочеред­но просверливая через отверстия пластинки оба кортикальных слоя кости, фиксируют пластин­ку винтами сначала лишь к одному фрагмен­ту. Затем с помощью специального приспособ­ления создают компрессию фрагментов и привинчивают пластинку к другому фрагмен­ту (рис. 4-94). После этого компрессирующее устройство удаляют. После компрессионного накостного остеосинтеза нет необходимости в гипсовой иммобилизации.

ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

В последнее время появились комбиниро­ванные (металлополимерные и полимерные) фиксаторы. При интрамедуллярном остеосин-тезе стремятся получить стабильное соедине­ние костных отломков, освобождающее боль­ного от послеоперационной гипсовой иммобилизации. Однако при ортопедических операциях это не всегда удаётся, так как часто приходится сочетать интрамедуллярный остео-синтез с экстрамедуллярной костной пласти­кой, обычно сопровождающейся дополнитель­ной внешней фиксацией конечности. Интрамедуллярные фиксаторы отличаются по форме, длине и конструктивным параметрам. Это зависит от назначения фиксатора и возла­гаемой на него роли. По форме и назначению их можно разделить на фиксаторы в виде штифта или винта, компрессионные и неком­прессионные фиксаторы. По форме сечения различают трёхлопастные, круглые, трёхгран­ные полые, штыковидные и уплощённые штифты.

Все эти конструкции после сращения кости подлежат удалению, т.е. требуется ещё одна операция, в большинстве случаев достаточно простая, но иногда переходящая в серьезное вмешательство. Это послужило основанием для разработки штифтов, со временем подвергаю­щихся рассасыванию с выведением продуктов распада из организма естественным путём. Эти штифты применяют в клинической практике, однако после такого остеосинтеза необходима гипсовая иммобилизация. Принцип интраме-дуллярного остеосинтеза сводится к сопостав­лению отломков кости и скреплению их фик­сатором, введённым в костномозговой канал. Проще всего это осуществить при операции на бедренной (через область большого верте­ла) и локтевой (через локтевой отросток) кос­тях. На других костях для проведения фикса­тора приходится производить в кости боковую перфорацию и через отверстие вводить не ри­гидный, а упругий фиксатор типа штифта Бог­данова или (при межвертельных и подвертель-ных переломах) Эндера.

Интрамедуллярный остеосинтез предпола­гает введение в костномозговой канал метал­лических штифтов, прочно фиксирующих ко­стные отломки (рис. 4-95).

Техника. Разъединив костные фрагменты в области ложного сустава и обработав их кон­цы, подбирают штифт соответствующих диа­метра и длины. Затем ретроградным путём

костномозговой канат проксимального отлом­ка (примером служит остеосинтез бедра) вво­дят металлический проводник и перфориру­ют им большой вертел. Над концом проводника рассекают мягкие ткани и. уста­новив на него штифт, забивают последний в проксимальный отломок. После сопоставле­ния фрагментов штифт забивают и в дисталь-ный отломок. Чаще при остеосинтезе бедра штифт вводят ретроградно, т.е. сначала его забивают в проксимальный фрагмент снизу вверх (его конец выходит в мягкие ткани выше большого вертела), а после сопоставления от­ломков забивают его в обратном направлении в дистальный фрагмент. Большинство фикса­торов создаёт устойчивое соединение фраг­ментов костей за счёт соответствия диамет­ров фиксатора и костномозгового канала, т.е. плотного прилегания штифта к стенкам ка­нала. Недостаток такого остеосинтеза — не­обходимость проведения двух операций: вве­дения штифта и его извлечения после консолидации перелома.

ЧРЕСКОСТНЫЙ КОМПРЕССИОННО-ДИСТРАКЦИОННЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ

Если произошёл закрытый перелом, при невозможности одномоментного сопоставле­ния отломков или иммобилизации места пе­релома гипсовой повязкой применяют скелет­ное вытяжение. Суть чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза заключается в том, что с помощью спиц, проведённых через кость и закреплённых в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены. Кроме того, этот метод позволяет менять положение костных отломков по отношению к оси кости. Таким путём можно ускорить заживление, удлинить конечность, устранить те или иные деформа­ции. Главное преимущество этого метода — отсутствие необходимости дополнительной иммобилизации конечности.

В настоящее время наиболее широко при­меняют серийно выпускаемые аппараты Или-зарова, Волкова—Оганесяна и Калнберза (см. рис. 4-79, 4-80).

Действие аппарата Илизарова основано на крестообразном проведении спиц и закрепле­нии их в металлических кольцах. Действие аппарата Волкова-Оганесяна основано на Х-образ-ном проведении спиц с закреплением в дугах. Для репозиции и фиксации костных отломков аппарат снабжён специальным репонирующим устройством, позволяющим в процессе комп­рессии или дистракции направленно изменять положение отломков.

Монтаж компрессионно-дистракционного аппарата складывается из двух этапов — чрес­костного проведения спиц и закрепления их в кольцах или дугах. При использовании коль­цевых аппаратов добавляется ещё один эле­мент — установка соединительных стержней. При монтаже аппарата производят три основ­ных действия.

1. Проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости.

2. Закрепление спицы в кольцах, обычно мон­тируют от двух до четырёх колец.

3. Установка соединительных стержней. Спицы должны быть хорошо и правильно

заточены, чтобы при вращении они легко про­никали через кортикальный слой кости, даже если он склерозирован. Нужно помнить, что при вращении спицы выделяется большое ко­личество тепла, поэтому несоблюдение пра­вильной методики процедуры приводит к об­разованию кольцевых некрозов с их последующим секвестрированием. Если нет электродрели с малым числом оборотов, про­ведение спицы осуществляют с периодичес­кими остановками. Во избежание поврежде­ния сосудов и нервов спицу нужно вводить с той стороны, где расположены крупные сосу­дисто-нервные пучки. Поскольку при совер­шении сгибательных и разгибательных дви­жений в суставах соответствующие мышцы то удлиняются, то укорачиваются, для обеспе­чения свободы движений при проведении спиц нужно придерживаться следующих пра­вил.

• При проведении спицы через мышцы сги-

бательной поверхности конечность должна быть разогнута, а при прохождении через разгибательную — согнута.

• При проведении спиц перед проколом кожи

её следует максимально сдвинуть в направ­лении, противоположном предполагаемому смещению кольца аппарата. Наложение этих аппаратов позволяет почти

сразу после операции активно пользоваться

конечность

Задача

Больному К., 48 лет была выполнена внутримышечная инъекция в правую ягодичную область. После процедуры пациент не может сгибать нижнюю конечность в коленном суставе, исчез ахиллов рефлекс, снизалась кожная чувствительность задней поверхности голени, тыла и подошвы стопы. Укажите, какой нерв был поврежден во время инъекции.

. Седалищный нерв

Экзаменационный билет № 42

1. Формирование артериального круга в полости черепа. Вены лица и их значение в клинике.

Конечными ветвями внутренней сонной артерии являются передняя и средняя мозговые артерии, аа. cerebri anterior et media. У переднего края турецкого седла левая и правая передние мозговые артерии сближаются и соединяются друг с другом посредством передней соединительной артерии, a. communicans anterior. Передние мозговые артерии кровоснабжают медиальные поверхности лобной, теменной и частично затылочной долей полушарий головного мозга. Более крупная a. cerebri media, или сильвиева [Sylvian], кровоснаб-жает латеральные поверхности тех же долей мозга.

Позвоночная артерия, a. vertebralis, парная, пройдя на шее через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, через большое затылочное отверстие входит в полость черепа. На основании черепа обе позвоночные артерии сливаются, образуя базилярную артерию, a. basilaris. которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От a. basilaris отходят две аа. cerebri posteriores. которые соединяются через заднюю соединительную артерию со средней мозговой артерией.

Таким образом возникает виллизиев (Уиллиса) артериальный круг — circulus arteriosus cerebri (Willissii [Willis]), который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и на основании черепа окружает турецкое седло.

Еще раз напомним составляющие виллизиева круга. A. communicans anterior, соединяя передние мозговые артерии, соединяет таким образом правую и левую внутренние сонные артерии. Задние соединительные артерии, отходящие от внутренних сонных артерий, соединяют их с задними мозговыми артериями, отходящими от a. basilaris, образованной слиянием правой и левой позвоночных артерий.

Виллизиев артериальный круг играет важнейшую роль в кровоснабжении головного мозга, так как благодаря составляющим его анастомозам питание мозга сохраняется при прекращении кровотока по любой из четырех магистральных артерий, его образующих.

2. Учение об ампутациях. Показания, этапы, классификация. 1 том стр 360, 361, 362, Ампутация — одна из самых старых хирур­гических операций. Ещё при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, выполненных при жизни. Ампутация — усечение (удаление) пе­риферической части конечности на протяже­нии кости или органа (например, ампутация голени, молочной железы, матки, прямой киш­ки и т.д.). Огромный опыт второй мировой войны привёл Н.Н. Бурденко к заключению о том, что «ампутация — в первую очередь ней­рохирургическая операция». По своим задачам

ампутация аналогична операции экзартикуля-ции. Экзартикуляция — вычленение перифе­рической части конечности на уровне сустава (например, бедра, голени и т.д.).

Обе операции калечащие, в большинстве слу­чаев превращающие физически полноценного человека в инвалида. Не менее тяжелы и психи­ческие последствия таких операций, нередко тре­бующие сложных и длительных усилий психоло­гов по семейной адаптации и социальной реабилитации больных. Ампутации и экзартику-ляции следует выполнять только по абсолютным жизненным показаниям, после того как исчер­паны все возможности консервативного лечения.

ПОКАЗАНИЯ

Существует три группы показаний к данным операциям.

1. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей (диабетическая гангре­на в сочетании с атеросклерозом и инфекци­онным процессом, атеросклероз с тромбозом голеноподколенного сегмента артерии, эндар-териит или тромбангиит (болезнь Бюргера); обширный венозный тромбоз, эмболия.

2. Травмы (отрыв конечности, размозжение конечности, ожоги III—IV степени, отморо­жения.

3. Опухоли, хронический остеомиелит, врож­дённые уродства.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ АМПУТАЦИИ

• Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции.

• Рассечение мышц.

• Перевязка сосудов, обработка нервных ство­лов и надкостницы.

• Перепиливание кости.

• Формирование культи.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от сроков различают первич­ные, вторичные, поздние и повторные (реам­путации) ампутации.

• Первичная ампутация — ампутация, выпол­няемая при первичной хирургической об­работке для удаления явно нежизнеспособ­ной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией рекомендуют провести антиби-отикотерапию, гипербарическую оксигена-цию и детоксикационную терапию.

• Вторичная ампутация — ампутация, прово­димая в более поздние сроки ( до 7—8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

По Н.Н. Бурденко, первичные и вторичные ампутации относят к операциям, проводимым по ранним показаниям.

• Поздняя ампутация — ампутация, выполня-

емая при тяжёлых, не поддающихся лече­нию остеомиелитах, угрожающих развити­ем амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фик­сирующих конечность в нефункциональном положении.

• Реампутация — повторная ампутация, вы-

полняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.п.

СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ

Существует три основных способа ампута­ции. 1. Гильотинная ампутация, когда все мягкие

ткани и кость пересекают в один приём и

на одном уровне.

• Преимущества: быстрота выполнения, воз­можность успешной борьбы с инфекцией (особенно анаэробной) и максимальное сохранение размеров конечности.

• Недостатки: возможность образования по­рочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раз­вития концевого остита или остеомиели­та (рис. 4-102).

Типичная ампутация.

Ампутация остеопластическая или остеомио-пластическая с миодезом, когда для созда­ния опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации голе­ни по Пирогову — сегмент пяточной кости, бедра по Гритти—Шимановскому — сегмент надколенника).

По виду и способу кожных разрезов разли­чают следующие виды ампутаций (рис. 4-103).

• Циркулярный (или круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конеч­ности.

• Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают в

виде одного или нескольких лоскутов (одно-и двухлоскутные) (способ Лоудхэма).

• Ампутации с кожной манжеткой (способ

Пти).

• Овальный, или эллипсовидный, способ, ког­ да разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Чтобы правильно выбрать способ ампута­ции, надо учитывать следующие факторы:

• состояние больного;

• причину ампутации;

• состояние конечности;

• функцию ампутационной культи;

• характер протезирования.

3. Декомпрессивная трепанация черепа. Пластика дефектов костей свода черепа.1 том Стр 507 от начала до конца

ДЕКОМПРЕССИОННАЯ ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПА ПО СПОСОБУ КУШИНГА

Показания. Необходимость стойкого сниже­ния повышенного ВЧД при опухолях и других заболеваниях, когда невозможно устранить основное заболевание.

Трепанация по Кушингу отличается от кост-но-пластической трепанации тем, что костную пластинку резецируют, а после операции де­фект черепной коробки остаётся прикрытым только кожно-апоневротическим лоскутом. Декомпрессионную трепанацию осуществляют либо над местом ближайшей проекции очага поражения, либо в височной области, если очаг поражения удалён от поверхности полушарий головного мозга.

Техника (рис. 6-25). Соответственно линии прикрепления височной мышцы к кости под­ковообразным разрезом выкраивают кожно-апоневротический лоскут, основанием обра-

щённый книзу (к скуловой кости). Затем ли­нейным разрезом рассекают височную мышцу по ходу её волокон. Мышцу растягивают крюч­ками, обнажая костную пластинку размером 6x6 см. Просверливают фрезой костную плас­тинку с последующим расширением этого от­верстия путём скусывания обнажённого учас­тка височной кости. После этого рассекают крестообразным разрезом твёрдую оболочку головного мозга. Операцию заканчивают на­ложением гемостатических швов на височную мышцу и ушиванием кожной раны. В образо­ванное таким способом ложе происходит вы­пячивание (пролабирование) головного мозга, что уменьшает вероятность повышения ВЧД. Для предотвращения острого пролабирования мозга в трепанационное отверстие и возмож­ного его ущемления предварительно проводят люмбальную пункцию и забирают 30—40 мл спинномозговой жидкости.

ПЛАСТИКА ДЕФЕКТОВ ЧЕРЕПА (КРАНИОПЛАСТИКА)

Мероприятия по закрытию костного дефекта осуществляют в специализированных учреж­дениях значительно позднее первичного вме­шательства с применением различных методов ауто-, гомо- и аллопластики костей черепа. Пластическое закрытие дефектов в области головы проводят на мягких тканях, твёрдой оболочке головного мозга и костях черепа. Обильная васкуляризация мягких тканей обыч­но способствует хорошему приживлению трансплантата.

Операции выполняют по функциональным и косметическим требованиям (для закрытия врождённых дефектов, мозговой грыжи, чаще у детей) или после ранений. Большие дефекты костей черепа после ранения или операции могут стать причиной появления таких состо­яний, как эпилептиформные припадки, упор­ные головные боли и т.д.

Основной метод лечения таких состояний — иссечение оболочечно-мозговых рубцов и пла­стическое закрытие дефекта черепа. Костная пластика дефектов черепа может быть осуще­ствлена путём трансплантации костных плас­тинок, взятых у больного, т.е. методом ауто­пластики.

АУТОПЛАСТИКА

Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову. При хорошем моделировании трансплантата он держится без швов. В про­тивном случае на края дефекта и пластинки наносят по 2—3 трепанационных отверстия, а через них шёлковой нитью фиксируют транс­плантат. По непосредственным и отдалённым результатам способ не уступает аутопластике по Кютнеру (аутопластика при помощи сво­бодной наружной костной пластинки с надко­стницей). Аутопластика костным лоскутом на ножке по Поленову пригодна для покрытия относительно небольших дефектов.

МЕТОД ДОБРОТВОРСКОГО

Оригинальный метод — замещение костного дефекта с использованием ребра больного по Добротворскому. Для этого резецируют необ­ходимый фрагмент ребра с сохранением пере­дней части надкостницы. Замещение костного дефекта ребром — наиболее оптимальный ва­риант костной пластики при соответствии кри­визны ребра кривизне травмированной части свода черепа. Недостаток метода — частичное или полное рассасывание пересаженной кос­ти с её замещением рубцом, т.е. соединитель­ной тканью.

Задача

Больной Н., 37 лет поступил в травматологическое отделение с переломом правого бедра. Было наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. При проведении спицы у больного появились боли по наружной поверхности голени и на тыле стопы, стопа повисла. Укажите повреждение какого нерва произошло во время манипуляции.

Малоберцовый нерв

Экзаменационный билет № 43

1. Топография блуждающего нерва.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга многочисленными корешками, сливающимися в заднелатеральной борозде в общий ствол, который покидает полость черепа через рван отверстие. Опускаясь на шею, блуждающий нерв идет в составе сосудистонервного пучка, окруженного общим фасциальным влагалищем.  В составе этого пучка, кроме п. vagus, проходят внутренняя яремная вена, внутренняя сонная артерия. В нижележащих отделах топография правого и левого блуждающих нервов различна. На поверхности пищевода оба блуждающих нерва  чаще всего делятся на ряд крупных и мелких ветвей, образуя пищеводное сплетение.  Над пищеводным отверстием диафрагмы из ветвей сплетения формируются блуждающие стволы передний и задний.  Оба блуждающих ствола содержат волокна правого и левого блуждающих нервов и симпатические волокна. Проникнув вместе с пищеводом в брюшную полость, блуждающие стволы отдают ветви к органам брюшной полости и чревному сплетению. 

Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.

2. Учение о фасциях. Определение, строение, функции и виды фасций. Роль отечественных учёных в изучении фасций.

Учение о фасциях. Определение, строение, функции и виды фасций. Роль отечественных учёных в изучении фасций.

Фасция — это особый вид соединительнотканных оболочек, покрывающих органы, сосуды, нервы и образующих футляры для мышц. Нередко вместо термина «фасция» для определения всех видов соединительнотканных листков употребляют термин «апоневроз». Гистологически фасция представляют собой плотную соединительную ткань, в которой преобладают коллагеновые волокна, переплетающиеся в разных направлениях. Со слоями коллагеновых волокон чередуются слои эластических, образующих сети. Клеточных элементов в фасции мало, это преимущественно фиброциты. Фасции выполняют опорную и трофическую функции; изолируя мышцы и сосудисто-нервные пучки, они дополняют костный скелет и являются как бы его гибким продолжением (мягкий скелет). По происхождению фасции делят на три группы: 1) мышечные фасции, из которых выделяют: а) фасции, образующие влагалища для мышц и сухожилий; б) фасции, являющиеся непосредственным продолжением сухожилий (например, ладонный апоневроз); в) фасции — рудименты мышц; 2) целомические, связанные с образованием целома — первичной зародышевой полости; 3) параангиальные фасции, образующиеся вокруг сосудисто-нервных пучков. Фасции  участвуют в образовании фасциальных лож, влагалищ, отграничивают клетчаточные пространства и щели. Фасции богаты кровеносными сосудами и нервами. «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Эта работа принесла ученому европейскую известность и первую премию от Российской академии наук. Слово «фасция» вам незнакомо. Что же оно означает? Это плотные волокнистые оболочки, в которые, как в футляры, одеты сосуды, нервы и особенно мышцы. Фасции разделяют определенные группы мышц, служат как бы естественными границами между ними. Они тесно связаны с расположением кровеносных сосудов. До Пирогова эту область анатомии знали мало. Он же заинтересовался фасциями уже в первых самостоятельных работах по перевязке сосудов. Чем они привлекли его внимание? Пирогов увидел в фасциях своеобразные ориентиры, расставленные самой природой по всей глубине человеческого тела. Он тщательно изучил их направление, создал теорию фасций и, по существу, открыл новый анатомический закон. Практическая хирургия получила надежную путеводную нить, которая помогала ориентироваться в лабиринте человеческого тела. Пирогов доказывал необходимость изучения тела и по слоям. Но как это сделать? Обыкновенный способ препарирования для этой цели не годился. Анатому приходилось удалять много соединительной ткани, которая удерживала внутренние органы.

3. Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову 1 том стр 372 и бедра по Гритти-Шимановскому стр370

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ ГОЛЕНИ ПО ПИРОГОВУ

Костно-пластическая ампутация голени была предложена Пироговым в 1852 г., она стала первой в мире костно-пластической операци­ей. Операция показана при размозжении сто­пы и разрушении голеностопного сустава без повреждения ахиллова сухожилия и пяточной кости.

Техника. Сначала на тыльной поверхно­сти стопы проводят поперечный разрез мяг­ких тканей, вскрывающий голеностопный сустав, от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез (в виде стремени) ведут от конца первого раз­реза через подошву перпендикулярно её по­верхности вглубь до пяточной кости. Пос­леднюю перепиливают, удаляя при этом весь передний отдел стопы вместе с таран­ной костью и частью пяточной кости. Рас­пил сохранённой части пяточной кости при­кладывают к культе большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени (рис. 4-116).

Преимущество операции: формирование хорошей культи с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечнос­ти, т.е. отсутствие необходимости протезиро­вания.

Недостаток операции: возможность некро-тизации пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пя­точных сосудов.

Задача

У больного Д. при трепанации сосцевидного отростка началось сильное венозное кровотечение. Назовите синус твердой оболочки головного мозга, который можно повредить.

З. Сигмовидный синус

Экзаменационный билет № 44

1. Топография черепно-мозговых нервов.

1-обонятельный нерв начинается на слизистой оболочке носа, проникает через решётчатую пл-ку реш.кости, идёт к подкорковым центрам обоняния – крючка сводчатой извилины

2- зрительный- нач-ся от ганглиозного слоя сетчатки глаза – перекрест зрит нервов- зрит.тракт-корковый зрит.анализатор шпорной борозды

3- глазодвигательный – нач-ся от ядер глазодвиг нерва в среднем мозге, выходит на медиальной стороне ножки мозга – из черепа выходит через верхнюю нлазничную щель, делится на верхнюю и нижнюю ветвь

4-блоковый-нач-ся от ядра, располож в среднем мозгу-выходит с дорсальной стороны, огибает ножку мозга и появляется между височной долей и ножкой мозга-верхняя глазничная щель иннервирует верхнюю грудную мышцу

5 – тройничный – из мозга выходит на границе средних ножек мозжечка и моста чувствит. и двигат. корешком, далее делится на три ветви: глазную, верхнечелюстную и нижнечелюстную

глазной нерв-проникает через верхнюю глазничную щель, делится на 3 ветви: 1-носореснитчатый нерв, слёзный нерв, лобный нерв

верхнечелюстной выходит из черепа через круглое отверстие, крыловидно-нёбную ямку, далее идёт по подглазничной борозде и подглазничному каналу. на своём пути отдаёт слуд ветви-скуловой, верхние альвеолярные ветви, большой и малый нёбные нервы

нижнечел-выходит через овальное отверстие, отдаёт двиг и чувствит ветви

6 – отводящий нерв нач-ся от ядра отводящего нерва, на основании появ-ся между пирамидой и мостом, выходит через верхнюю глазничную щель

7 – лицевой нач-ся на ядре лицевого нерва, на основании выходит между мостом и оливой, далее следует в канал лицевого нерва

8- преддверно-улитковый состоит из двух частей

9-языкоглоточный берёт начало от клеток чувствит узлов, выходит через ярёмное отверстие, от него отходит барабанный нерв, язычный и глоточные ветви. двиг ветви: шилоглоточная и глоточная ветви

10- блуждающие – выходят из мозга позади оливы продолговатого мозга, а из черепа через ярёмное отверстия, отходит менингиальная ветвь, ушная ветвь-в головном отделе, глоточные ветви, верхний гортанный, верхние и нижние шейные сердечные нервы-в шейном отделе. в грудном отделе-возвратный гортанный, грудные сердечные ветви, бронхиальные, трахеальные, пищеводные

11 – добавочный – выходит из мозга позади оливы, входит в пол-ть черепа через большое зат.отв-е

12 – подъязычный- нач-ся от двиг. ядрв ромбоав.ямки, выходит из мозга между пирамидой и оливой, а из черепа через канал подъязычного нерва.одна его ветвь спускается вниз и анастомозирует с ветвью шейного сплетения, которой иннервируются мышцы шеи.

2. Пути распространения гнойной инфекции при глубоких флегмонах ягодичной области.

. Пути распространения гнойной инфекции при глубоких флегмонах ягодичной области

Между ягодичными мышцами расположены клетчаточные пространства. Через над- и подгрушевидное отверстия клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей сообщается с клетчаткой среднего этажа малого таза, а через малое седалищное отверстие - с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки.

Подъягодичное клетчаточное пространство сообщается: 1) через над- и подгрушевидное отверстия — с полостью малого таза; 2) через малое седалищное отверстие — с седалищно-анальной ямкой; 3) по ходу седалищного нерва — с задней областью бедра; 4) через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы — с латеральной и передней областями бедра.

3. Операции на плечевом суставе.

Артротомия плечевого сустава

Показание. Гнойный артрит при неэффек­тивности пункционного лечения, отсутствии эффекта от дренирования и промывания по­лости сустава, прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного.

Доступ. Из всех доступов к плечевому сус­таву наиболее безопасным и часто применяе­мым можно считать переднелатеральный дос­туп по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц (рис. 4-59). Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей веро­ятностью ранения подмышечного нерва (п. axillaris) и, следовательно, развития пара­лича дельтовидной мышцы (т. deltoideus).

Ориентирами для разреза служат акромиаль-ный отросток лопатки, большой и малый бу­горки плечевой кости и межбуторковая бороз­да. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мыш­цы плеча {sulcus bicipitalis medialis). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раз­двинув крючками мышцу, пальпаторно опре­деляют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Опре­деляют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной борозды. де двуглавой мышцы плеча, проводят желооо-ватый зонд в сухожильное влагалище и рассе­кают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу су­става, пунктируют её, затем рассекают и уда­ляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность ук­ладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артро­томии в полость сустава вводят длинный за­жим (например, зажим Билърота) по направ­лению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над за­жимом рассекают мягкие ткани и выводят ко­нец зажима наружу. Браншами захватывают си­ликоновую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Пере­дний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану уши­вают до дренажей.

При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения под­мышечного нерва значительно снижается, по­скольку эластичный нерв соскальзывает с кор­нцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.

Резекция плечевого сустава

К резекции плечевого сустава прибегают крайне редко.

Показания. Гнойный артрит с остеомиели­том, огнестрельное ранение с разрушением головки и т.п.

Техника. Для артротомии плечевого сустава используют переднемедиальный доступ по Олъе—Гютеру. Разрез начинают от клювовид­ного отростка на 2—3 см кнутри от акроми-ального отростка ключицы и ведут по внут­реннему краю дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­цию, разъединяют волокна дельтовидной мыш­цы и оттягивают её кнаружи, а большую грудную мышцу и латеральную подкожную вену руки — кнутри. Обнажают клювовидный от­росток и мышцы, идущие к нему, рассекают дугообразно верхний отдел капсулы и вскры­вают сустав (рис. 4-62).

Вскрыв сустав, удаляют гной и секвестры. Головку резецируют по возможности эконом­но в пределах анатомической шейки, отпили­вая её пилой Джилъи. Долотом и острой лож­кой удаляют патологически изменённые участки. Вправляют оставшуюся часть плече­вой кости, приближают шейку плеча к сустав­ной впадине для образования анкилоза. Рану ушивают до места выхода дренажа. Наклады­вают отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60° и откло­нении вперёд на 30°.

Задача

У больной С. 43 лет по поводу правосторонней бедренной грыжи была произведена операция грыжесечение по Бассини. Через 6 месяцев после операции появилось опухолевидное выпячивание в правой паховой области. Укажите причину данного осложнения и способы их избежания.

При ушивании глубокого кольца бедренного канала произошло смещение паховой связки книзу, что привело к увеличению пахового промежутка. В результате развилась паховая грыжа. Во избежании подобного осложнения следует применят способ грыжесечения по Руджи – Райху - Парловеччо, при котором дефект брюшной стенки ликвидируется вместе с паховым промежутком.

Экзаменационный билет № 45

1. Лимфатические образования живота (брюшной полости и забрюшинного пространства).

Лимфатические сосуды верхней половины стенки живота направляются вверх и латерально к nodi lymphatici axillares; сосуды нижней половины стенки живота, напротив, спускаются к nodi lymphatici inguinales. В брюшной полости различают:

1. париетальные узлы, залегающие вокруг аорты и нижней полой вены, и

2. висцеральные, которые распределяются вдоль стволов и ветвей чревного ствола, верхней и нижней брыжеечных артерий. Количество париетальных узлов достигает 30-50. Общее название этих узлов «поясничные», nodi lymphatici lumbales.

Висцеральные узлы брюшной полости распадаются на две большие группы:

1. по ходу ветвей чревного ствола,

2. по ходу ветвей брыжеечных артерий, nodi lymphatici mesenterici superiores et inferiores.

Лимфатические узлы первой группы получают название по отношению к артериям и органам: nodi lymphatici coeliaci, gastrici sinistri et dextri, hepatici, pancreaticoduodenals, pylorici. Вторая группа висцеральных узлов, расположенных вдоль брыжеечных артерий, отличается своей многочисленностью (около 300). Она заложена в толще брыжейки тонкой и толстой кишки и была описана вместе с их лимфатическими сосудами. Впадающие в перечисленные лимфатические узлы лимфатические сосуды органов брюшной полости описаны при изложении анатомии каждого органа.

Тонкая кишка имеет особую систему лимфатических сосудов - систему млечных сосудов. Кишка содержит сплетение лимфатических сосудов во всех слоях, составляющих ее стенку: в слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. При этом различают две группы лимфатических сосудов:

1. Лимфатические сосуды серозной оболочки.

2. Хилусные, или млечные сосуды (chylus - млечный сок) имеют своими корнями центральные лимфатические сосуды, начинающиеся слепо под эпителием, на вершине ворсинки. Они залегают в слизистой оболочке и подслизистой основе кишки, продолжаясь затем в брыжейку, и транспортируют всасывающийся жир, придающий лимфе вид молочной эмульсии (хилуса), откуда и происходит название этих сосудов. Остальные питательные вещества всасываются венозной системой и уносятся к печени через воротную вену. Отводящие лимфатические сосуды двенадцатиперстной кишки идут к панкреатодуоденальным лимфатическим узлам. Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной кишки идут в толще брыжейки к брыжеечным узлам.

В брыжейке тонкой кишки следует выделять три группы лимфатических сосудов:

1. левая группа - от начального отрезка тощей кишки (40-70 см),

2. средняя группа - от остальной части тощей кишки и

3. правая группа - от подвздошной кишки.

Проходя в брыжейке, млечные сосуды прерываются брыжеечными лимфатическими узлами, расположенными в четыре ряда. Узлы первого ряда расположены вдоль брыжеечного края кишки, узлы второго - несколько отступя от края, узлы третьего - около корня брыжейки и узлы четвертого - в корне брыжейки. Из брыжеечных узлов лимфа течет к поясничным узлам, а оттуда в truncus lumbalis sinister и далее в грудной проток. Иногда часть выносящих сосудов брыжеечных и других висцеральных узлов брюшной полости собирается в короткие стволы, называемые trunci intestinales, которые впадают или непосредственно в начало грудного протока, или в левый (редко в правый) поясничный ствол. Из толстой кишки лимфоотток происходит в nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii, mesenterici inferiores, colici sinistri, расположенные по ходу одноименных сосудов.

В лимфатическую систему забрюшинного пространства входят региональные лимфатические узлы, сосуды и крупные лимфатические коллекторы, дающие начало грудному (лимфатическому) протоку, ductus thoracicus.

В эту систему лимфа собирается от нижних конечностей, органов малого таза, забрюшинного пространства и органов брюшной полости. От них лимфа сначала попадает в висцеральные региональные узлы, расположенные, как правило, по ходу артерий, кро-воснабжающих органы. Из висцеральных узлов лимфа попадает в париетальные узлы забрюшинного пространства.

Основными лимфатическими коллекторами являются париетальные левые и правые поясничные узлы. В группу левых поясничных узлов входят латеральные аортальные, пред аортальные и постаортальные узлы, то есть узлы, лежащие вдоль аорты. Правые поясничные узлы лежат вокруг нижней полой вены (латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные).

Правые и левые эфферентные лимфатические сосуды позади брюшной аорты и нижней полой вены образуют правый и левый поясничные (лимфатические) стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Эти стволы, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus.

Уровень образования грудного протока у взрослых чаще всего колеблется от середины XII грудного позвонка до верхнего края II поясничного позвонка.

Расширение нижней (начальной) части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Цистерна есть приблизительно у 3/4 взрослых людей. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Сокращения диафрагмы способствуют продвижению лимфы вверх по протоку.

3. Бедренные грыжи. Операции при бедренной грыже.2 том стр 132 и 133 и дальше способ басини и дальше

БЕДРЕННЫЕ ГРЫЖИ

Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной части паховой связки. В зави­симости от локализации грыжевых ворот, по А. П. Крымову, различают:

• грыжи, проходящие через мышечную лакуну;

• грыжи, проходящие через сосудистую лакуну;

• грыжи, проходящие через щель в лакунар-

ной связке (рис. 12-72).

Типичная бедренная грыжа (hernia femoralis tipica), проходящая через внутреннее отверстие бедренного канала в пределах сосудистой ла­куны (lacuna vasorum), возникает наиболее ча­сто. При этом грыжевое выпячивание проходит кнутри от бедренной вены. Грыжевой ме-шок: покрыт поверхностной фасцией и кожей.

В жировой клетчатке над грыжевым мешком проходят наружные половые артерия и вена

• Начальная стадия развития бедренной гры­жи (грыжа не выходит за пределы внутрен­него отверстия бедренного канала).

• Интерстициальная грыжа (грыжа не выхо­дит за пределы наружного отверстия бедрен­ного канала).

• Полная грыжа (грыжа проходит через бед­ренный канал и наружное отверстие в под­кожную клетчатку передней области бедра).

ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННЫХ ГРЫЖАХ

Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на две группы:

• Способы закрытия грыжевых ворот со сто­роны бедра.

• Способы закрытия грыжевых ворот со сто­роны пахового канала.

Казалось бы, проще и логичнее оперировать бедренную грыжу через бедренный доступ с под­ходом ниже паховой связки. Однако если учесть, что наибольшая радикальность оперативного вме­шательства достигается при высоком выделении шейки грыжевого мешка, то следует предпочесть паховый доступ. Другим условием, обеспечиваю­щим успех данной операции, является восстанов­ление целостности брюшной стенки во всех слоях, что проще при паховом доступе, который позволя­ет провести тщательную ревизию брюшной стен­ки, включая и пальцевое исследование через гры­жевые ворота со стороны брюшной полости.

В зависимости от способа операции прово­дят различные разрезы кожи (рис. 12-74).

Способ Бассини

Техника. Проводят косой или вертикальный разрез кожи. Вертикальный разрез начинают на 2 см выше паховой связки и ведут на 7—8 см вниз по проекционной линии бедренных сосу­дов. Рассекают кожу, подкожную клетчатку (большую подкожную вену сдвигают в сторону) и производят тщательный гемостаз. По возмож­ности высоко обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки. С особой осторожнос­тью следует выделять наружную стенку мешка, чтобы не ранить бедренную вену и впадающую в неё большую подкожную вену (v. saphena magna). Также необходимо помнить, что моче­вой пузырь может прилегать к медиальной стен­ке мешка (рис. 12-75, а).

Дно мешка захватывают зажимами, рассе­кают и проводят ревизию грыжевого содержи­мого с последующим погружением в брюшную полость (рис. 12-75, б). Шейку мешка высоко прошивают шёлковой нитью и перевязывают. Дистальнее лигатуры грыжевой мешок отсека­ют. Затем производят закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путём подшива­ния 2—3 узловыми шёлковыми швами паховой связки к надкостнице лобковой кости и гре­бенчатой, или верхней лобковой, связке (lig. pubicum superius) (рис. 12-76, а).

После подшивания паховой связки к над­костнице лонной кости накладывают второй ряд швов на полулунный край подкожной щели и гребенчатую фасцию (рис. 12-76, б).

Cпособ Руджи

Неудовлетворенность хирургов результата­ми операций, проводимых бедренным (пря­мым) путём, привела к дальнейшим поискам методик, которые могли бы обеспечить более высокую перевязку шейки грыжевого мешка и полноценное закрытие грыжевых ворот. Техника. Разрезом, проведённым параллельно выше паховой связки, рассекают кожу и под-кожную жировую клетчатку. Вскрывают паховый канал, края внутренней косой и поперечной мышц живота, а также семенной канатик ото-двигают кверху. После обнажения пахового про-межутка продольно рассекают поперечную фас-цию и тупым путём проникают в предбрюшинную клетчатку, где отыскивают шейку грыжевого меш-ка (рис. 12-77). Под шейку мешка подводят мар-левую держалку и, подтягивая за неё, вывихива­ют в рану грыжевой мешок из-под паховой связки (рис. 12-78, а). Вскрывают грыжевой мешок, гры-жевое содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость (рис. 12-78, б). После этого прошивают шейку мешка и последний отсекают дистальнее лигатуры. Освобождают от клетчатки паховую (lig. inguinale) и гребенчатую (lig. pectina-le) связки. Когда внутреннее отверстие бедрен­ного канала становится отчетливо видно, 3—4 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой рис 12-79). При накладывании этих швов внут-реннюю косую и поперечную мышцы вместе с семенным канатиком оттягивают кверху. Пахо-вый канал восстанавливают, сшивая вначале по­перечную фасцию, а затем края рассечённого апоневроза наружной косой мышцы живота.

Однако в этом случае паховая связка не­сколько перемещается вниз, увеличивая высо­ту пахового промежутка, что создает благопри­ятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем.

Способ Парлавеччио

Способ Парлавеччио (1893) позволяет одно­временно с ликвидацией бедренного кольца уб­рать и паховый промежуток, благодаря чему ус­траняется возможность образования в будущем паховой грыжи. Для этого внутреннее отверстие бедренного канала закрывают путём подшива­ния краёв внутренней косой и поперечной мышц живота к надкостнице лонной кости и гребен­чатой связке. Затем вторым рядом узловых швов эти же мышцы подшивают к краю паховой связ­ки. Швы начинают накладывать со стороны бед­ренной вены (v. femoralis) и продолжают их в медиальном направлении. Завязывают же швы в обратном направлении. Пластика передней стенки пахового канала производится путём уд­воения апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Райха

Техника. Проводят послойное рассечение мягких тканей выше паховой связки. После вскрытия пахового канала внутреннюю косую и поперечную мышцы отводят кверху. То же самое делают с семенным канатиком или круг­лой связкой матки. После обнажения пахового промежутка продольно рассекают поперечную фасцию и тупым путём проникают в предбрю-шинную клетчатку, где отыскивают шейку гры­жевого мешка. Сам грыжевой мешок выводят в паховый канал, вскрывают его и, осмотрев по­лость, перевязывают и удаляют. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки. Когда внутреннее отверстие бедренного канала становится отчетливо видно, используют один ряд швов, при котором позади семенного кана­тика края внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают вместе с паховой связ­кой к надкостнице лонной кости и гребенча­той связке (рис. 12-80). После этого одним из известных способов производят пластику перед­ней стенки пахового канала.

3. Ампутация предплечья в средней и в нижней трети. 1том Стр 367 внизу

АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки

Техника. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и поверхност­ную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После этого все мышцы тыльной и ладонной поверх­ностей пересекают в одной плоскости на 3—4 см ниже уровня предполагаемого опила кости, что­бы избежать образования порочной культи. Пос­ле этого следуют рассечение межкостной пере­понки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межкостные артерии. Пересечение локтевого, ветвей лучево­го и срединного нервов выполняют на 5—6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Над опилом костей соединяют друг с другом ладон­ный и тыльный лоскуты фасций без мышц. На кожу накладывают швы.

В зависимости от уровня ампутации усече­ние предплечья у детей производят круговым способом или двухлоскутным методом (в вер­хней или средней трети). Лучевую кость пере­пиливают на 1—1,5 см проксимальнее локте­вой. Концы усечённых мышц сшивают над опилом костей

Задача

Выполняя плевральную пункцию больному Б., 38 лет по поводу правостороннего экссудативного плеврита врач ввел иглу по нижнему краю VII ребра по лопаточной линии. Повреждение каких анатомических образований, расположенных в борозде ребра, возможно в данном случае?

Задние межреберные нерв, арт., вена

Экзаменационный билет № 46

1. Топографическая анатомия почек и надпочечников.