Ультразвуковые признаки хронического панкреатита

Стадии хронического панкреатита	Признаки
Ранняя	Гомогенное диффузное повышение эхогенности паренхимы, рисунок сохранен Картина «брусчатки» (эхосигнали средней интенсивности) Средний и плотный эхосигналы (неравномерные на нормальном фоне)
Поздняя	Негомогенное распределение эхосигналов (чередование плотных и кистозных участков) Изменение размера органа (головка меньше 3 см, тело менее 2,5 см, хвост менее 3 см); Кальцификация тканей поджелудочной железы; Конкременты в панкреатическом протоке; Кисты; Расширение панкреатического протока (больше 2,5 мм); Деформация органа; Повышение плотности ткани поджелудочной железы; Снижение подвижности поджелудочной железы при движениях диафрагмы; Расширение холедоха + увеличение головки поджелудочной железы.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) проводится не через брюшную стенку, а через желудок и 12-ти палую кишку; позволяет обнаружить структуру паренхимы, состояние протокової системы, провести дифференциальную диагностику с раком поджелудочной железы, оценить размеры парапанкеатичесих лимфоузлов, обнаружить конкременты протоковой системы поджелудочной железы, холедоха и большого дуоденального сосочка.

Компьютерная томография (КТ) дает возможность, диагностировать осложнение хронического панкреатита (кальцификация, псевдокисты, поражения соседних органов, атрофия паренхимы поджелудочной железы и малигнизация).

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГП) позволяет обнаружить стеноз панкреатического протока и определить локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинати и белковые пробки, а также патологию холедоха (стриктуры, холедохолитиаз).

Дифференциальная диагностика проводится с другими заболеваниями, которые сопровождаются абдоминальной болью: с пептической язвой желудка и 12-палой кишки, холециститом, кишечной непроходимостью, абдоминальным ишемическим синдромом, ИХС, раком поджелудочной железы, в том числе с заболеваниями, которые сопровождаются гиперамилаземией, гиперлипазамией (аппендицитом, внематочной беременностью, кишечной непроходимостью, почечной недостаточностью).

Лечение.

Диета при хроническом панкреатите направлена на максимальное снижение продукции панкреатического сока. При обострении тяжелой степени и гиперферментемией в первые 3-5 дней назначают голод, а далее 5-й стол по М.И.Певзнеру.

Задачи консервативной терапии хронического панкреатита:

1. Купирование болевого синдрома и предотвращение последующего развития отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежания хирургических осложнений.

2. Уменьшение интоксикации, которая приводит к мультиорганным повреждениям.

3. Ликвидация экзо- и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

4. Создание функционального покоя поджелудочной железы и подготовка органа к функциональным нагрузкам.

5. Предупреждение рецидивов при существовании причинного фактора.

Купирование болевого синдрома: 50% р-р анальгина и 2% р-н папаверина гидрохлорида по 2 мл или 5 мл баралгина в/м. Отсутствие эффекта является показанием к в/в введению нейролептиков (2,5-5 мг, дроперидола вместе с 0,05-0,1 мг фентанила). Если болевой приступ не купируется, назначают наркотики. Функциональный покой поджелудочной железы достигается максимальной блокадой желудочной секреции, при этом снижается синтез естественных стимуляторов активности поджелудочной железы – холецистокинина и секретина.

С этой целью применяют ингибиторы протоново помпы (пантопразол, рабепразол, ланзопразол, омепразол), а также Н2-гистаминоблокатори (фамотидин). Коррекция оттока секрета поджелудочной железы проводится с помощью эндоскопической терапии (если нарушение органического характера) и медикаментозными воздействиями (при функциональном характере).

При выраженном болевом синдроме назначают ингибиторы протеаз: контрікал 20 000-100 000 ОД, тразилол 50 000-100 000 ОД, гордокс до 100 000 ОД в/в капельно).

Слабым спазмолитическим действием относительно сфинктера Одди обладают: нош-па, папаверин, блокатори Ca++ каналов (дицетел, спазмомен); более выраженной - холинолитики (атропин, гастроценин), ксантин (эуфиллин), нитраты. Оптимальным спазмолитиком является мебеверин (дуспаталин), который в 20-40 раз эффективнее папаверина релаксирует сфинктер Одди.

Синтетический аналог соматостатина – октреотид, владеет мощным влиянием на уменьшение давления в протоковой системе поджелудочной железы за счет непосредственного снижения функциональной активности органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавляет продукцию гастрина); назначают по 100 мкг 3 р./сутки 3-5 дней подкожно или в/в капельно на физрастворе.

Панкреатические ферменты назначают для купирования боли (по принципу обратной связи) и в качестве заместительной терапии при экскреторной панкреатической недостаточности.

Группы ферментных препаратов:

• экстракты слизистой оболочки желудка – действующее вещество пепсин (абомин, пепсидил);

• панкреатические энзимы; в состав входят амилаза, липаза и трипсин (креон, пангрол, мезим-форте, панкреатин);

• комбинированные (панзинорм-форте: липаза, амилаза, трипсин, химотрипсин, холевая кислота и гидрохлориды аминокислот);

• ферменты, которые содержат лактазу (лактаза).

Требования к ферментным препаратам для лечения хронического панкреатита:

1. Содержание липазы на 1 прием еды до 30 000 ОД.

2. Наличие оболочки, которая защищает ферменты от переваривания желудочным соком.

3. Малый размер частиц, которые составляют препарат (менее 2 мм).

4. Быстрое высвобождение ферментов в верхних отделах тонкой кишки.

5. Отсутствие желчных кислот в составе препарата.

Профилактика обострений хронического панкреатита: исключение алкоголя, своевременная санация жолчвыводящих путей с устранением дискинезии, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья пролива поджелудочной железы проводится эндоскопическая папилосфинктеротомия.