Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней.

Специальность лечебное дело.

Методические рекомендации для студентов

«Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения.»

Тюмень 2011г.

Методические рекомендации предназначены для студентов.

Подготовили: ассистент Бойко Л.Ф.

Под редакцией зав.кафедрой, профессора, д.м.н. Жмурова В.А.

Утверждены на заседании кафедры « »декабря 2011г.

Заведующий кафедрой,

профессор Жмуров В.А.

1. Тема занятия: Наблюдение и уход за больными с заболеваниями органов кровообращения

2 .Форма организации учебного процесса: практическое занятие.

3. Значение темы:

При уходе за больными с заболеваниями органов кровообращения необходимо уделять пристальное внимание соблюдению больным всех требований лечебно-охранительного режима, так как отрицательные эмоции, нервно-психические нагрузки, плохой сон могут усугубить течение болезни.

4. Цель обучения:

Научиться обследовать больных с заболеваниями органов кровообращения (расспрос, общий осмотр, измерение артериального давления, подсчет пульса).

5. Задачи:

Знать:

- технику измерения артериального давления

- подсчёта пульса на лучевой артерии, свойства артериального пульса.

- симптомы при заболеваниях органов кровообращения

- признаки сердечной недостаточности

-технику проведения горчичных ножных ванн, подкожных и внутримышечных инъекций, постановки пиявок, наложения венозных жгутов,

-постановку гипертонической и масляной клизм

- диеты, назначаемые при заболеваниях сердечно - сосудистой системы.

Уметь:

- применять технику измерения артериального давления

- оценить артериальное давление у пациента

- провести подсчёт пульса на лучевой артерии

- распознавать симптомы при заболеваниях органов кровообращения

- выявлять признаки сердечной недостаточности

- оказать помощь при боли в сердце, приступе удушья,

- оказать помощь при обмороке, коллапсе, шоке, гипертоническом кризе

- вести протокол регистрации ЭКГ.

6. Воспитательный компонент.

Заболевания сердечно- сосудистой системы широко распространены во всем мире и приводят к высокой инвалидизации и смертности населения. Является важным своевременно диагностировать заболевания сердечно- сосудистой системы и помочь на ранних этапах, что может предотвратить осложнения и улучшить качество жизни больных.

7. Место проведения занятия: в учебных комнатах; в палатах клинической больницы.

8. Оснащение занятия.

1. Таблицы с различными изменениями

2. Больные с различной патологией сердца.

3. Фонендоскоп.

4. Сантиметровая лента.

5. Тонометр

6. Секундомер

7. Простыня

8. Маска

9. Перчатки

10. Венозные жгуты

9. Вопросы базовых дисциплин:

1.Гистологическое строение: мышц сердца, сосудов, клапанного аппарата сердца.

2. Физиология сосудистой системы.

10. Графологическая структура темы прилагается.

11.Задания для самостоятельной работы с ориентировочной основой действия.

Основным неинвазивным методом измерения АД является аускультативный метод Н.С.Короткова. Измерение АД с помощью других методов (в первую очередь осциллометрического) и с помощью автоматических приборов в 5-15% случаев дает значения АД, устойчиво и существенно отличающиеся от величин по методу Короткова. В этих случаях необходимо ориентироваться только на данные метода Короткова. Для выявления подобных отличий необходимо проводить серии из 3 последовательных (или параллельных) измерений АД двумя методами. Для корректного измерения АД с целью классификации гипертензии необходимо соблюдать ряд условий, для исключения дополнительных прессорных нагрузок. 1. Условия измерения АД Измерение должно проводиться в спокойной комфортной обстановке при комнатной температуре, после адаптации пациента к условиям кабинета в течение не менее 5-10 мин. За час до измерения исключить прием пищи, за 1,5-2 часа курение, прием тонизирующих напитков, алкоголя, применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли. 2. Положение пациента. АД может определяться в положении "сидя" (наиболее распространено), "лежа" и "стоя", однако во всех случаях необходимо обеспечить положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению АД на 4 мм рт. ст. В положении "сидя" измерение проводится у пациента, располагающегося в удобном кресле или на стуле, с опорой на спинку, с исключением скрещивания ног. Необходимо учитывать, что глубокое дыхание приводит к повышенной изменчивости АД, поэтому необходимо информировать об этом пациента до начала измерения. Рука пациента должна быть удобно расположена на столе рядом со стулом, и лежать неподвижно с упором в области локтя до конца измерения. При недостаточной высоте стола необходимо использовать специальную подставку для руки. Не допускается положение руки на "весу". Для выполнения измерения АД в положении "стоя" необходимо использовать специальные упоры для поддержки руки, либо во время измерения поддерживать руку пациента в районе локтя. Дополнительные измерения АД стоя (ортостаз) проводят через 2 мин. после перехода в вертикальное положение для выявления ортостатической гипотензии. Измерение АД в ортостазе целесообразно проводить пациентам старшей возрастной группы (старше 65 лет), при наличии сахарного диабета, недостаточности кровообращения, вегето - сосудистой дистонии, а также пациентам, принимающим вазодилататоры или имеющим эпизоды ортостатической гипотензии в анамнезе. Целесообразно также измерять АД на ногах, особенно у больных моложе 30 лет. Измерение АД на ногах проводится с помощью широкой манжеты, фонендоскоп располагают в подколенной ямке. 3. Прибор для измерения АД по методу Н.С.Короткова состоит из окклюзионной пневмоманжеты, груши для нагнетания воздуха с регулируемым клапаном стравливания, манометра, стетофонендоскопа или специализированного фонендоскопа из комплекта тонометров. Используются ртутные, стрелочные, либо электронные манометры. Значения давления округляются до ближайшего четного числа. Не допустима практика округлений до "5" и "0" на конце (т.е. записей только типа 145/95 и/или 160/100). Манометры требуют регулярной поверки (точности и регулировки) с интервалами, указанными в технических характеристиках, но не реже одного года. Манжета подбирается с учетом охвата плеча, который измеряется в его средней части с помощью гибкой измерительной ленты. Измерение АД средней плечевой манжетой для взрослых выполняется только при охвате плеча равном 23-33 см. В остальных случаях необходимо использовать специальные размеры манжет. При этом ширина и длина внутренней эластичной камеры должны соответствовать охвату плеча - длина не менее 80%, а ширина около 40% последнего. Манжета с меньшей шириной камеры приводит к завышению, а слишком широкая к занижению значений АД. 4. Техника измерения. Манжета накладывается на плечо таким образом, чтобы средняя часть пневмокамеры находилась над проекцией артерии. Между манжетой и поверхностью плеча должно помещаться два пальца (для детей и взрослых с маленьким объемом руки - один палец), а ее нижний край должен располагаться на 2,5 см выше локтевой ямки. Не рекомендуется накладывать манжету на ткань одежды, запрещено закатывать рукава с образованием сдавливающих валиков из ткани. Головка стетофонендоскопа фиксируется у нижнего края манжеты над проекцией плечевой артерии, причем не допускается создание значительного давления на кожу, а расположение головки под манжетой приводит к ошибкам в определении в первую очередь диастолического АД. В ходе первого измерения АД (или перед ним) необходимо дополнительно провести оценку систолического АД пальпаторно. Пальпируется лучевая или плечевая артерии. При нагнетании воздуха в манжету фиксируются показания манометра в момент прекращения пульсаций артерии, как оценочное значение систолического АД, после чего компрессия продолжается еще на 30 мм рт. ст. Необходимо учитывать, что избыточно высокое давление компрессии вызывает дополнительные болевые ощущения и повышение АД. Скорость снижения давления воздуха в манжете должна составлять 2-3 мм рт. ст. за секунду (или за время между последовательными сокращениями сердца). При давлении более 200 мм рт. ст. допускается увеличение этого показателя до 4-5 мм рт. ст. за секунду. Появление первого тона соответствует систолическому АД (первая фаза тонов Короткова). Диастолическое АД определяют по моменту исчезновения тонов Короткова (пятая фаза). Определение диастолического АД по 4-ой фазе (момента резкого ослабления тонов) рекомендовано при проведении измерения АД у детей до 12-14-ти лет, беременных женщин, а так же у пациентов с высоким минутным объемом сердца, обусловленным физической нагрузкой, заболеванием или физиологическими особенностями. Для контроля полного исчезновения тонов необходимо продолжить аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм рт. ст. относительно последнего тона. При слабых тонах Короткова перед измерением целесообразно поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений без значительных усилий. 5. Кратность измерений. Повторные измерения проводятся с интервалом не менее 2-х минут. Во время первого визита пациента необходимо измерить АД на обеих руках. При выявлении устойчивой значительной асимметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического АД и 5 мм рт. ст. для диастолического АД), все последующие измерения проводятся на руке с более высокими цифрами. В противном случае измерения проводят, как правило, на "нерабочей" руке. Если первые два измерения АД отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и за уровень АД принимают среднее значение этих величин. Если имеется отличие более 5 мм рт. ст., проводится третье измерение, которое сравнивается по приведенным выше правилам со вторым, а затем (при необходимости) и четвертое измерение. Если в ходе этого цикла выявляется прогрессивное снижение АД, то необходимо дать дополнительное время для расслабления пациента. Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют среднее трех последних измерений (при этом исключают максимальные и минимальные значения АД). 6. Затруднения при измерении артериального давления. А) "Аускультативный провал" (резкое ослабление и исчезновение тонов после прослушивания первых двух - трех отчетливых тонов) может служить причиной серьезной недооценки систолического АД если при первом измерении не проводится его пальпаторная оценка. Б) Нарушения ритма сердца. Необходимо пальпировать лучевую артерию для оценки степени неравномерности сокращений сердца в ходе измерений. При выраженной неравномерности необходимо ориентироваться на средние значения АД по результатам 4-6 последующих измерений. При редких нерегулярных сокращениях, ориентироваться на значения АД, полученные при эпизодах регулярного ритма. В) Стенозирующие поражения артерий. При одностороннем поражении сосудов необходимо проводить измерение на контралатеральной руке, а при двустороннем поражении рекомендуется измерение на бедре. Для этого используется специальная бедренная манжета, при этом необходимо учитывать, что систолическое давление на бедре на 15-20% выше, чем на плече. Г) Повышенная ригидность крупных артерий. У пациентов старшей возрастной группы (старше 65 лет), а также у пациентов, длительное время страдающих сахарным диабетом, наблюдается повышенная ригидность крупных артерий, в некоторых случаях препятствующая их спадению при компрессии. При этом метод Н.С. Короткова дает завышение АД т.е. "псевдогипертензию". Для ее исключения полезно одновременно с аускультацией определять АД пальпаторно и при отличии в систолическом АД более 15 мм рт.ст. провести определение ригидности плечевой артерии (например, ультразвуковыми методами). При выраженной ригидности определение АД возможно только инвазивным методом. 7. Наиболее частые ошибки, приводящие к неправильному измерению АД: использование манжеты, не соответствующей охвату плеча, малое время адаптации пациента к условиям кабинета, высокая скорость снижения давления в манжете, отсутствие контроля асимметрии АД, не использование пальпации при первом измерении АД, неправильное положение руки пациента. Дополнительные методы оценки артериального давления Метод самоконтроля артериального давления. Метод предполагает измерение АД самим пациентом или его родственниками. Допускается измерение АД как по Короткову (при наличии навыков, обучения или контроля правильности выполнения измерений со стороны медицинского персонала), так и использование полуавтоматических и автоматических измерителей АД (после подтверждения в серии контрольных измерений высокой степени совпадения показаний прибора с данными АД по Короткову). Самоконтроль АД может проводиться в домашних (наиболее распространен), рабочих и госпитальных условиях. Гипертензия констатируется при средних за сутки значениях АД более 135/85 мм рт. ст. Метод в первую очередь показан: A) для оценки уровня АД у пациентов с повышенной прессорной реакцией "на белый халат"; Б) пациентам с повышенной лабильностью АД; B) при подборе терапии пациентам в амбулаторных условиях.

Горчичные ножные ванны

Цель: рефлекторно расширить кровеносные сосуды нижних конечностей.

Оснащение: 50г сухой горчицы на 10л теплой воды (40-45°С); теплая вода для обмывания ног после процедуры и полотенце; простыня и одеяло для укутывания ног.

Подготовка к процедуре

1. Выяснить у пациента переносимость горчицы. При непереносимости горчицы используется только теплая вода.

2. Осмотреть кожу, убедиться, что нет противопоказаний. Противопоказаниями являются кожные заболевания (пиодермии, нейродермит, экзема).

3. Приготовить горчичную ванну, растворив горчицу в теплой воде.

Выполнение процедуры

1. Погрузить нижние конечности до колен в ванну на 15-20 минут до стойкой гиперемии кожи.

2. Обмыть ноги после процедуры теплой водой, вытереть полотенцем. Следить за постоянством температуры в ванночке в пределах 40-45°С.

Окончание процедуры

Укутать ноги простыней и одеялом за 30-60 минут.

Мероприятия по оказанию помощи при сердечной астме и отёке лёгких

1. Немедленно вызвать врача.

2. Придать больному положение сидя (ортопноэ).

3. Дать пациенту нитроглицерин, если систолическое АД у больного не менее 100 мм рт.ст.

4. Начать оксигенотерапию с пеногасителем через маску или носовой катетер.

5. Начать активную аспирацию (отсасывание) пенистой мокроты электроотсосом.

6. После придания больному положения сидя наложить на обе ноги на 15 см ниже паховой складки венозные жгуты (резиновые трубки или манжеты от тонометра) с целью депонирования крови в большом круге кровообращения и задержки притока её к лёгким (венозные жгуты можно наложить дополнительно также и на руки). Необходимо проверить, что пережаты только вены, - т.е. артериальный пульс ниже жгута должен сохраняться, а конечность должна стать цианотичной, но не белой. Через 15-20 мин жгут следует ослабить.

7. Снятие жгутов необходимо проводить последовательно в медленном режиме (сначала с одной конечности, через некоторое время с другой и т.д.).

8. С целью удаления части циркулирующей жидкости из кровотока и разгрузки малого круга кровообращения возможно кровопускание; допустимо использование горячих ножных ванн.

9. По назначению врача вводят внутривенно наркотические анальгетики, мочегонные средства, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды и другие необходимые лекарственные средства.

Диета № 10

Показания: заболевания ССС без клинических признаков сердечной недостаточности.

Цели назначения: улучшение кровообращения, функционирования ССС, печени и почек, нормализация обмена веществ, щажение ССС и органов пищеварения.

Общая характеристика: небольшое снижение энергетической ценности за счёт жиров и отчасти углеводов. Значительное ограничение количества натрия хлорида, уменьшение потребления жидкости. Ограничено содержание веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую и нервную

системы, раздражающих печень и почки, излишне обременяющих ЖКТ, способствующих метеоризму. Увеличено содержание калия, магния, липотропных веществ, продуктов, оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты). Мясо и рыбу отваривают. Исключают

трудноперевариваемые блюда. Пищу готовят без соли. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 90 г (55– 60% животных), жиры 70 г (25–30% растительных), углеводы 350– 400 г; энергетическая ценность 10,5-10,9 МДж (2500–2600 ккал); натрия хлорид 6-7 г (3-5 г на руки), свободная жидкость 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день относительно равномерными порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, изделия из сдобного и слоёного теста, блины, оладьи; супы из бобовых, мясные, рыбные, грибные бульоны; жирные сорта мяса, гусь, утка, печень, почки, мозги, копчёности, колбасные изделия, мясные консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра, рыбные консервы; солёные и жирные сыры; яйца вкрутую, жареные; бобовые; солёные, маринованные, квашеные овощи; шпинат, щавель, редька, редис, чеснок, репчатый лук,

грибы; острые, жирные и солёные закуски; плоды с грубой клетчаткой, шоколад, пирожные; соусы на мясном, рыбном, грибном отваре, горчица, перец, хрен; натуральный кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 10а

Показания: заболевания ССС с выраженными явлениями сердечной недостаточности.

Цели назначения: улучшение нарушенного кровообращения, функций ССС, печени, почек, нормализация обмена веществ за счёт выведения из организма накопившихся продуктов обмена, обеспечение щажения ССС, почек, органов пищеварения.

Общая характеристика: снижение энергетической ценности за счёт белков, углеводов и особенно жиров. Резко ограничено количество натрия хлорида и жидкости. Пищу готовят без соли, хлеб бессолевой. Резко ограничены продукты и вещества, которые возбуждают центральную

нервную и сердечно-сосудистую системы, раздражают печень и почки, способствуют метеоризму(экстрактивные вещества мяса и рыбы, клетчатка, жирные изделия, холестерин, чай и кофе и др.).

Достаточное содержание калия, липотропных веществ, продуктов, ощелачивающих организм (молочные продукты, фрукты, овощи). Блюда готовят в отварном и протёртом виде, придают им кислый или сладкий вкус, ароматизируют. Жареные блюда запрещены. Исключены горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергетическая ценность: белки 60 г (70% животных), жиры 50 г (20–25% растительных), углеводы 300 г (70-80 г сахара и других сладостей); энергетическая ценность 7,9 МДж (1900 ккал); натрия хлорид исключают, свободная жидкость 0,6-0,7 л.

Режим питания: 6 раз в день небольшими порциями; диету назначают на ограниченное время – не более 4 нед.

Исключаемые продукты и блюда: свежий и другие виды хлеба, выпечные изделия; жирное, жилистое мясо, свинина, баранина, утка, гусь, колбасы, копчёности, консервы; жирная, солёная, копчёная рыба, икра; сыр; яйца вкрутую, жареные; пшено, ячневая, перловая крупы, бобовые,

макароны; плоды с грубой клетчаткой, твёрдой кожицей, виноград; шоколад, кремовые изделия;

соусы на мясном, рыбном, грибном бульонах, жирные соусы, хрен, перец, горчица; натуральный кофе, какао, виноградный сок, газированные напитки, квас; жиры (кроме свежего сливочного масла и при переносимости – рафинированных растительных масел по 5–10 г в блюда).

Диета № 10с

Показания: атеросклероз с поражением сосудов сердца, головного мозга или других органов; инфаркт миокарда в стадию рубцевания, гипертоническая болезнь.

Цели назначения: замедление развития атеросклероза, уменьшение выраженности нарушений обмена веществ, улучшение кровообращения, снижение избыточной массы тела, обеспечение питания без перегрузки ССС и центральной нервной системы (ЦНС), печени, почек. Цели назначения: замедление развития атеросклероза, уменьшение выраженности нарушений обмена веществ, улучшение кровообращения, снижение избыточной массы тела, обеспечение питания без перегрузки ССС и центральной нервной системы (ЦНС), печени, почек.

Общая характеристика: в диете уменьшено содержание животного жира и легкоусвояемых углеводов. Содержание белков соответствует физиологической норме. Степень уменьшения поступления жиров и углеводов зависит от массы тела (два варианта диеты см. ниже). Ограничены

поваренная соль, свободная жидкость, экстрактивные вещества, холестерин. Увеличено содержание витаминов С и группы В, линолевой кислоты, липотропных веществ, пищевых волокон, калия, магния, микроэлементов (растительные масла, овощи и плоды, морепродукты, творог). Блюда готовят без соли, пищу подсаливают за столом. Мясо и рыбу отваривают, овощи и плоды с грубой клетчаткой измельчают и разваривают. Температура пищи обычная.

Химический состав и энергетическая ценность

• I вариант: белки 90-100 г (50% животных), жиры 80 г (40% растительных), углеводы

350-400 г (50 г сахара); энергетическая ценность 10,9-11,3 МДж (2600-2700 ккал).

• II вариант (при сопутствующем ожирении): белки 90 г, жиры 70 г, углеводы 300 г; энергетическая ценность 9,2 МДж (2200 ккал); натрия хлорид 8-10 г, свободная жидкость 1,2 л.

Режим питания: 5 раз в день небольшими порциями; на ночь кефир.

Исключаемые продукты и блюда: изделия из сдобного и слоёного теста; мясные, рыбные, грибные бульоны, бульоны из бобовых; жирные сорта мяса, утка, гусь, печень, почки, мозги, колбасы, копчёности, консервы; жирные виды рыбы, солёная и копчёная рыба, икра; солёный и жирный сыр, жирные сливки, сметана и творог; редис, редька, щавель, шпинат, грибы; жирные, острые и солёные морепродукты; ограничены или исключены (при ожирении): виноград, изюм, сахар, мёд (вместо сахара), варенье, шоколад, кремовые изделия, мороженое; мясные, рыбные, грибные соусы, перец, горчица; крепкий чай и кофе, какао; мясные и кулинарные жиры.

Диета № 10и

Показание: инфаркт миокарда.

Цели назначения: облегчение восстановительных процессов в мышце сердца, улучшение кровообращения и обмена веществ, уменьшение нагрузки на ССС, нормализация двигательной функции кишечника.

Общая характеристика: диета со значительным снижением энергетической ценности за счёт белков, углеводов и особенно жиров, уменьшением объёма пищи, ограничением натрия хлорида и свободной жидкости. Исключают продукты трудно перевариваемые, вызывающие брожение в кишечнике и метеоризм, богатые холестерином, животными жирами и сахаром, а также экстрактивные вещества мяса и рыбы. Включение продуктов, богатых липотропными веществами, витаминами С и Р, калием, а также продуктов, мягко стимулирующих двигательную функцию кишечника (для борьбы с запорами).

Диета № 10и состоит из трёх последовательно назначаемых рационов.

• I рацион дают в острый период (1-я неделя).

• II рацион назначают в подострый период (2–3-я неделя).

• III рацион показан в период рубцевания (4-я неделя).

В I рационе блюда протёртые, во II – в основном измельчённые, в III – измельчённые и куском. Пищу готовят без соли, в отварном виде. Исключают холодные (менее 15 °С) блюда и напитки.

Химический состав и энергетическая ценность

• I рацион: белки 50 г, жиры 30–40 г, углеводы 150–200 г; энергетическая ценность 4,6–5,4 МДж (1100–1300 ккал); свободная жидкость 0,7–0,8 л; масса рациона 1,6-1,7 кг.

• II рацион: белки 60-70 г, жиры 50-60 г, углеводы 230-250 г; энергетическая ценность 7,1–7,5 МДж (1600–1800 ккал); натрия хлорид 3 г (на руки), свободная жидкость 0,9–1 л; масса рациона 2 кг.

• III рацион: белки 85–90 г, жиры 70 г, углеводы 300–350 г; энергетическая ценность 9,2–10 МДж (2200–2400 ккал); натрия хлорид 5-6 г (на руки), свободная жидкость 1-1,1 л; масса рациона 2,2-2,3 кг.

Режим питания: I–II рационы – пищу дают 6 раз в день, III рацион – 5 раз в день небольшими порциями.

Исключаемые продукты и блюда: свежий хлеб, сдоба, мучные выпечные изделия, жирные виды и сорта мяса, птицы, рыбы, печень и другие мясные субпродукты, колбасы, консервы, икра, цельное молоко и сливки, яичные желтки, пшено, перловая, ячневая крупа, бобовые, белокочанная капуста, огурцы, редис, лук, чеснок, пряности, животные и кулинарные жиры, шоколад и другие кондитерские изделия, натуральный кофе и какао, виноградный сок.