3. Показания к операциям на околоносовых пазухах при синуитах и их осложнениях.

Оперативные вмешательства на околоносовых пазухах.

Основная цель хирургического лечения при хронических синуситах состоит в создании условий для восстановления нормальной функции пораженной околоно­совой пазухи. Для этого, независимо от варианта оперативного подхода к той или иной пазухе либо к группе пазух, создается заново или вос­станавливается нарушенное соустье пазухи с полостью носа, обеспечивающее ее свободный дренаж и вентиляцию. Таким образом, речь идет о восстановлении на­рушенной функции остиомеатального комплекса.

в зависимости от подхода, делятся на экстраназальные и эндоназальные.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объе­ма оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпи-мукозной, инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые производятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, на­чиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второ­го большого коренного зуба. Слизистая оболочка и надкостница отсепа-ровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи дела­ется небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследо­вание пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помо­щью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимо­го для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаля­ется патологическое содержимое, а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустья с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элип-совидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюстную пазуху. Острым глазным скаль­пелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустья. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте от­падает, и он удаляется.'

Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым мас­лом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным «якорьком» вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. А.Ф. Иванов предлагает делать отвер­стие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Ден­керу производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути представляет собой фронтоэтмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскры­тие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированно­го лобно-носового соустья и рецидиву фронтита.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия). Эта операция предпоч­тительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикаль­ности с сохранением хорошего косметичес­кого эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области бла­годаря формированию костно-надкостничного «мостика».

Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия). Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и осо­бенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширен.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе. Наружное вскрь тие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производи ся при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подх( вскрывают и клиновидную пазуху.

Эндоназальные операции. Эндона-зальные операции на околоносовых па­зухах разрабатывались практически одно­временно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндос­копов с волоконной оптикой, длиннофо­кусных операционных микроскопов и спе­циального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных опера­тивных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперацион-!' ном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и се-дативные препараты. В ряде случаев целесообразно применение трихопола или мет-рагила - препаратов, обладающих этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно использовать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), необходимую для быстрейшего восстановления функции мукоцилиарного аппарата. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промывает­ся через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором.