3. Вопросы классификации злокачественных опухолей верхних дыхательных путей.

Классификация:

• 1 стадия – опухоль занимает ограниченный участок одного этажа гортани (верхнего, среднего или нижнего).

• 2 стадия – опухоль располагается в пределах одного этажа, локализована на слизистой оболочке и подслизистом слое, не вызывает ограничения подвижности пораженного отдела гортани.

• 3 стадия – опухоль распространяется за пределы одного этажа, включая преднадгортанниковое пространство или вглубь него. При этой стадии – всегда ограничена подвижность соответствующей половины гортани. Имеются регионарные метастазы.

• 4 стадия – опухоль захватывает глотку, корень языка, щитовидную железу, трахею. Если имеются несмещаемые двусторонние регионарные или отдаленные метастазы, не зависимо от размеров первичной опухоли всегда диагностируется 4 стадия рака.

Гортань, средний отдел:

Т1 – одна или обе связки, подвижные,

Т2 – прорастание в верхний или нижний отделы,

Т3 – с фиксацией голосовых связок,

Т4 – рост за пределы гортани,

N1 – регионарные лимфатические узлы с той же стороны, меньше или равны 3 см,

N2 – с двух сторон или с противоположной стороны меньше или равны 6 см,

N3 – узлы больше 6 см.

Гортань, верхний и нижний отделы:

Т1 – опухоль ограничена одним отделом, связки подвижны,

Т2 – рост в средний отдел, связки подвижны,

Т3 – с фиксацией голосовых связок,

Т4 – рост за пределы гортани,

N1, N2, N3 – аналогично.

4. Ларингомикоз.

Ларингомикоз. Является разновидностью хр.ларингита. мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Возбудитель – дрожжевые грибы рода Candida. Изменение длится долго, присоединяется боль в облатси гортани. Может проявляться в 3 основных формах – атрофической, псевдоопухолевой, катарльной. Чаще возникает подозрение на опухоль. Диагносцировать позволяет тщательное микологическое исследование.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33.

1. Доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей - папиллома, гемангиома, фиброма, остеома. Пограничные опухоли - юношеская ангиофиброма основания черепа, тимпано-югулярная параганглиома.

Доброкачественные новообразования характеризуются высокой степенью дифференцировки, не инфильтрирующим ростом, не деструктирующим ростом, нет метастазов, не рецидивируют и не чувствительны к ионизирующему излучению. Самые частые из них: папилломы, гемангиомы и фибромы.

Папиллома – опухоль, развивающаяся из плоского и переходного эпителия, она может быть, в зависимости от количества в строме соединительной ткани, мягкой или твердой. Наиболее часто располагается в гортани. Возникает в любом возрасте, чаще у детей 1,5-5 лет, у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек. У мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин.

Папиллома гортани у взрослых и детей характеризуется различным течением. У детей папилломы множественные, локализуются на голосовых связках, занимают большую их часть, суживают просвет гортани и вызывают затруднение дыхания. В первые 5 лет жизни ребенка – папилломы быстро растут. Часто рецидивируют, несмотря на лечение. Однако почти никогда не малигнизируют. К периоду полового созревания самопроизвольно исчезают.

У взрослых папилломы гортани – единичные образования, располагаются на голосовых связках и медленно растут. Примерно в 1\4 наблюдений обнаруживаются твердые папилломы с пролиферативным погружным ростом, что ведет к ее малигнизации, перерождению в плоский рак. Расценивается как облигатный предрак. Первый симптом – нарушение голоса. Охриплость – постоянный характер и может перейти в афонию. Наблюдается затрудненное дыхание через гортань, потом развивается стеноз гортани.

Диагноз устанавливается при ларингоскопии, у детей – прямой, у взрослых – не прямой. Выявляются опухоли с неровной мелкозернистой поверхностью на широком основании, бледно-розового или красного цвета. При твердой папилломе – белесоватый цвет. Напоминает по форме цветную капусту, ягоду малины, петушиный гребень. Размеры могут быть от одиночного узелка с маленькую горошину, но могут заполнять почти всю полость гортани.

Лечение: 1) Удаление эндоларингеально при малых папилломах; 2) при больших – наружный доступ к гортани для удаления папилломы (тиреотомия или ларингофиссура). Для предотвращения рецидива смазывают препаратами, обладающими противоопухолевой активностью: 30% спиртовой раствор подофиллина, 0,5% мазь колхамина, 30-50% мазь проспидина (или аэрозоль), сок чистотела. Смазывают через день, на курс лечения – 15-20 процедур. На оставшиеся маленькие папилломы воздействуют жидким азотом, ультразвуком или углекислым лазером.

При часто рецидивирующих папилломах используют общую химиотерапию в виде в\м или в\в введения дипина, йодбензотефа, спиризидина, проспидина. Сочетают с назначением элеутерококка, витамина А, препаратов кальция и брома, новокаина в виде в\в вливаний. Клиническое выздоровление наступает в 60% случаев.

Гемангиома – встречается капиллярная, кавернозная и лимфангиома. Чаще локализуются в носу, глотке, реже в гортани и ухе. Расположена на широком основании, особенно в глотке. В полости носа может находиться на медиальной стенке, при локализации на латеральной стенке имеет значительные размеры, обладает быстрым инфильтрирующим ростом, склонны к рецидивированию и первым симптомом заболевания является кровотечение.

Лечение: если гемангиома имеет ограниченное распространение и растет экзофитно, то используют хирургический метод лечения – удаление опухоли с последующим криовоздействием, электрокоагуляцией, ультразвуковым или углекислым лазерным облучением на ее основание.

Если гемангиома распространенная и трудна по анатомической локализации, то проводят склерозирующую терапию 70% этиловым спиртом или 10% раствором гидрохлорида хинина. Вводят в количестве от 0,2 мл до 2,0 мл интрамурально в зависимости от величины опухоли. Курс лечения состоит из 15-30 инъекций.

При больших гемангиомах, исходящих из латеральной стенки полости носа, внутриносовое вмешательство не обеспечивает радикальность лечения, нужно прибегать к обширным вненосовым операциям после предварительной перевязки наружных сонных артерий.

Фиброма – встречается в гортани и носоглотке, это небольшие единичные опухоли, размером от просяного зерна до горошины, расположены на свободном краю голосовой складки. Проявляются голосовыми нарушениями, вызывают кашель, затруднение дыхания. Удаляют ее эндоларингеальным доступом гортанными щипцами. Голос восстанавливается.

Фиброма носоглотки – самая частая опухоль этой локализации. Ее также называют ангиофибромой или фибромой основания черепа. Встречается у мальчиков и юношей, расположена в своде носоглотки, часто проникает в полость носа через хоаны. Опухоль обладает экспансивным ростом, вследствие сдавления вызывает атрофию костных стенок и врастает в полость черепа. Быстро растет и нередко рецидивирует даже после кажущегося радикального удаления. Это позволяет отнести юношескую ангиофиброму к пограничным опухолям.

Клинически – нарастает затруднение, а затем невозможность носового дыхания через одну половину носа, а со временем – через обе половины. Отмечается заложенность уха, рецидивирующие носовые кровотечения, головная боль. При задней риноскопии определяется опухолевидное образование багрово-синюшного цвета на широком основании. При пальпации – плотная и бугристая, нередко сопровождается кровотечением.

Лечение: хирургическое. Операция сложная, возможно профузное кровотечение, опасное для жизни, поэтому перед удалением делают перевязку наружных сонных артерий. Удаляют при ринотомии по Денкеру или Муру, иногда внутриротовым подходом.

Тимпаноюгулярная параганглиома – (хемотектома, яремная гломусная опухоль) характеризуется медленным, но деструктивным ростом, разрушая кость, врастает в барабанную полость и полость черепа. Склонна к рецидивированию. В начальной стадии проявляет себя ощущением заложенности уха и субъективным шумом в нем. При отоскопии обнаруживается розовая и выпяченная в сторону слухового прохода барабанная перепонка. Часто выявляется симптом Брауна – при обтурации наружного слухового прохода и повышении в нем давления с помощью воронки Зигле, начинает пульсировать барабанная перепонка. По мере увеличения опухоли и разрушения кости отмечается прогрессивное снижение слуха, тупая боль в ухе, кровотечение из уха, парез лицевого нерва, головокружение и симптомы поражения языкоглоточного, блуждающего, добавочного и подъязычного нервов.

Лечение: в основном хирургическое. При небольших размерах ее можно удалить при эндоауральной тимпанотомии. Большая опухоль удаляется путем хирургического вмешательства по типу радикальной операции уха. При распространенной опухоли – после операции выполняют дистанционную гамма-терапию. Излечивается 71-91% при небольших опухолях.