4. Определение степени и характера утраты трудоспособности в связи с лор-заболеваниями

Утрата трудоспособности может носить временный, стойкий характер, касаться общей трудоспособности или специальной профессиональной трудоспособности, имеется ли полная утрата трудоспособности или ограниченная ее потеря, допускающая то и или другое трудоустройство. Степень зависит не только от патоморфологических изменений в органах, но главным образом от функциональных расстройств. Стойкая отрата при заболеваниях лор-органов бывает редко (при з/к опухолях 3-4 степени, тяжелой форме болезни Меньера, выраженных вестибулярных расстройствах, стойком нарушении глотания и дыхания при рубцовых измененийх в глотке и гортани) стойкая утрата предусматривает определения группы инвалидности – 3, 2 и 1 группы(при стойкой полной утрате трудоспособности). Чаще в лор-практике встречается временная утрата трудоспособности, с выдачей листка временной трудоспособности. Временная утрата может быть связана с заболеваниями ВДП и уха или обострением хронических заболеваний.

При хронических заболеваниях уха, носа и горла, особенно при частых обострениях, может иметь место утрата профессиональной тредоспособности.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2.

1. Взаимосвязь заболеваний лор-органов с патологией других органов и систем.

2. Физиология уха. Характеристика адекватного раздражителя слухового анализатора.

Раздражителем для слухового анализатора являются упругие волновые колебания. Скорость звука = 332 м/с. Волна представляет собой синусоиду, в ней различают амплитуду, фазу, период.

Закономерности:

1. диапазон восприятия от 16 до 20000 Гц в секунду, за границами находятся инфразвук (меньше 16) и ультразвук (больше 20000). При 4-5 колебаниях в секунду человек получает травму,

2. неравномерная чувствительность к звукам разной частоты.

Общение людей находится в диапазоне 1000-3000 Гц. При удалении от этой зоны чувствительность уха падает. Чтобы услышать 200 Гц, нужно силу звука увеличить в 1000 раз.

3. Различение абсолютной высоты звука – абсолютный слух (Моцарт).

Человек различает звуки по высоте, громкости и тембру.

• по высоте: определяется частотой, измеряется в Гц,

• по громкости: отражает интенсивность (измеряется в беллах), используют децибеллы. Самый сильный звук переносимости – 140 дБ. Речь – в диапазоне 30-40 дБ,

• по тембру: окраска звука, наслоение друг на друга, шумовой фон.

Звук стимулирует отдельные зоны головного мозга (ГМ). Запредельный шум также плох, как и абсолютная тишина, потому что не работают зоны ГМ. При запредельном шуме – шумовая травма, вплоть до гибели. Клетки спирального органа погибают, может быть язва, инфаркт миокарда.

Слуховой анализатор делится на периферический отдел, проводящие пути и корковый отдел.

Периферический отдел – делится на звукопроводящий (наружное и среднее ухо, периэндолимфатические пространства внутреннего уха, базиллярная пластинка и преддверная мембрана улитки) и звуковоспринимающий (рецепторные клетки в спиральном органе) отделы.

Наружное ухо – ушная раковина (воронка, рупор, собирает волны и направляет дальше, это важно для ототопики) и слуховой проход (подводит звуковые волны к барабанной перепонке, несколько усиливает волну).

Среднее ухо – барабанная полость, сосцевидный отросток и слуховая труба. Барабанная полость имеет 6 стенок:

1. наружная стенка – барабанная перепонка,

2. медиальная стенка – мыс, или латеральная стенка внутреннего уха. Два образования: овальное окно, закрытое стременем, и круглое окно с фиброзной мембраной,

3. задняя стенка – вход в пещеру сосцевидного отростка, в нижнем отделе – элементы задней стенки слухового прохода, проходит лицевой нерв,

4. передняя стенка – отверстие слуховой трубы, за костной мембраной – внутренняя сонная артерия,

5. нижняя стенка – костная перегородка, за ней – яремная вена,

6. верхняя стенка – костная пластинка, тонкая, разделяет барабанную полость от средней черепной ямки, от височной доли. Могут быть щели (дигисценции), и воспалительный процесс может идти в вещество ГМ, оболочки ГМ.

Содержимое барабанной полости – косточки, связки, мышцы, нервы, сосуды. Три косточки соединяются по типу рычага – вплетенная в перепонку рукоятка молоточка, второй конец рычага – стременное сочленение, зафиксированное в овальном окне на медиальной стенке. Уменьшают размах колебаний и усиливают толчки на окно. При этом происходит концентрация звука со значительной поверхности перепонки на малую площадь стремени (1:17). При шумовой травме – разрыв сочленения и глухота.

Звуки низкой частоты нуждаются в трансформации, так как высокие могут сами передаваться по кости.

Мышцы выполняют аккомодативную и защитную функции. При сокращении мышц барабанная перепонка втягивается и вдавливается окно – увеличивается внутрилабиринтное давление, что препятствует проникновению низких и слабых звуков.

Сокращение стременной мышцы – стремя высвобождается из окна и снижает внутрилабиринтное давление, что препятствует передаче высоких звуков и способствует передаче низких и слабых звуков.

Слуховая труба: при действии атмосферного давления на барабанную перепонку, она вдавливается, если давление снижается, то выпячивается. Для выравнивания давления нужна Евстахиева труба (слуховая).

От окна преддверия колебания передаются к жидким средам внутреннего уха и потом к перепончатым образованиям. Барабанная перепонка играет защитную роль экрана в отношении окна улитки. Лабиринт заполнен жидкостью, как и ликвор, но другой состав – эндолимфа (в перепончатом канале) и перилимфа (в пространстве между перепончатым каналом и лабиринтом).

Три отдела внутреннего уха:

1. улитка (передний отдел),

2. преддверие (средний),

3. полукружные каналы (задний).

Длина канала улитки 30 мм, диаметр полукружных каналов – 1,5 мм. Перепончатый лабиринт состоит из улиткового протока, двух мешочков преддверия, полукружных каналов. Улитковый проток представляет собой спиральный канал, ограниченный преддверной мембраной и базилярной пластинкой. Между ними – лестница преддверия и барабанная лестница, заполненные перилимфой. Лестница преддверия соединяется с перилимфатическим пространством преддверия, а барабанная лестница – с субарахноидальным пространством за счет эндолимфатического протока.

Наружная стенка улиткового протока – сосудистая полоска, вырабатывает эндолимфу. В улитковом протоке на базиллярной пластинке расположены рецепторы слухового анализатора – спиральный орган. Он состоит из опорных клеток и чувствительных (внутренних и наружных). Волосковые клетки контактируют с нервными волокнами, которые являются периферическим отростком спирального узла улитки. Импульс идет по нервам безмякотных волокон в улитку, затем по улитковому корешку, объединяясь с преддверным нервом, идет в мостомозжечковый угол (треугольник) и в продолговатый мозг – здесь оканчивается 1 нейрон, в вентральных и дорсальных ядрах. Потом волокна слухового анализатора частично перекрещиваются в мосту. Часть идет по своей стороне ствола. В составе латеральной петли импульс идет до оливы – здесь оканчивается 2 нейрон. Волокна 3 нейрона идут к нижним холмикам крыши среднего мозга (первичный слуховой анализатор) и к медиальным коленчатым телам. Волокна последнего 4 нейрона проходят через внутреннюю капсулу, лучистый венец и оканчиваются в слуховой области коры – поперечные височные извилины. Нервные волокна, передающие высокие звуки, оканчиваются в задних отделах, низкие звуки – в передних отделах верхней височной извилины (извилины Гешля).

Костная проводимость – имеет место восприятия звуков, когда источник (камертон) соприкасается с плотными структурами тела головы. Инерционный и компрессионный типы передачи. Инерционный – при действии низких звуков череп колеблется как единое тело – возникает перемещение стремени. Компрессионный – высокие звуки передаются, отдельные сегменты черепа колеблются, возникает периодическое сдавление капсулы лабиринта и давление перилимфы на лабиринтные окна. При первом типе – функционируют оба окна. При втором – должно быть отличие в подвижности барабанной перепонки и основания стремени. При действии звуков на кость – часто сочетаются эти два типа, так как звуки редко бывают чистыми. Преобладание одного из них определяется высотой и силой звука. Хорошая костная проводимость указывает на сохранность улитки. Плохая – не всегда свидетельствует о поражении улитки.

Для заболеваний звукопроводящего аппарата характерно лучшее восприятие звука при проведении их через кость, чем через воздух. Уровень костной проводимости – показатель степени сохранности рычажной системы среднего уха.

Теории слуха: Бекеш (Венгрия), Флетчер, Уивер, Гельмгольц.