4.1.5. О регламенте врачебных конференций.

В условиях автоматизации врачебные конференции могут и должны стать значительно более действенным способом повышения квалификации врачей, чем это возможно при традиционном управлении.

Содержание сообщения, которое представляется на конференцию, почти всегда можно обогатить за счёт целенаправленных поисков в имеющихся базах данных. Подготовка к докладу должна, как правило, становиться поводом для обобщения данных стационара в том или ином аспекте. Это стоит иметь в виду и тогда, когда ставится задача будущему докладчику, и в резюме по докладу, которое делает председательствующий.

Особую роль надо придать клиническим разборам врачебных ошибок. От рецензентов надо требовать, чтобы, готовясь к конференции, они проводили соответствующий анализ материалов больницы, отыскивали случаи, аналогичные тем, которые будут обсуждаться, обобщали их. На самой же конференции всегда надо поставить и решить вопрос об организационной компоненте ошибки. Важно выяснить, есть ли в АРМе врача программные средства страховки от допущенных неправильных действий. Если средства есть и дело в том, что врач их игнорировал, вывод ясен: порицание за нарушение технологической дисциплины заслужено, впредь технологию надо соблюдать. Если таких средств в АРМе нет и не остается ничего лучшего, чем общие призывы работать хорошо, то очень важно зарегистрировать этот случай в журнале конференций, чтобы потом поставить разработчику задачу программного предупреждения подобных промахов. Накопление таких материалов необходимо для совершенствования интеллектуальной поддержки врача.

4.1.6. Об особом положении кабинета медицинской статистики.

Всё сказанное выше о регламенте работы стационара непременно связано с кабинетом медицинской статистики. Из подразделения, скромно ведущего статистический учёт, он превращается в сердце учреждения, в центр, который обеспечивает движение разнообразных потоков информации, следит за соблюдением правил её использования и побуждает всех выполнять основные управленческие функции в заданных ритмах. Это – очень большая ответственность.

Но на кабинет медицинской статистики возлагаются и некоторые другие заботы. Каждый день медстатистики бывают во всех отделениях, где стоят компьютеры, и именно к ним обращаются врачи, не подготовленные к работе с вычислительной техникой, со своими проблемами в этой области. Именно медстатистики повседневно помогают врачам освоиться с новыми условиями, распознают и мнимые трудности, и неправильности в обращении с техникой, и действительно аварийные ситуации, требующие вмешательства программистов и специалистов по техническому уходу. Контакты с этими специалистами, учёт техники, обеспечение врачей дискетами для копирования баз данных, контроль за тем, чтобы копии, действительно, делались, - всё это тоже возлагается на медицинских статистиков. Они же получают от разработчика новые версии программ, разносят их по всем компьютерам, обращают внимание врачей на существенные новшества.

Пользуясь легкостью общения, врачи пытаются высказать медстатистикам свои пожелания относительно совершенствования самих АРМов. По существу, это неправильно: содержательные предложения надо обсуждать с заведующим и с главным врачом, а через них – передавать разработчику, но это непросто, а со статистиком врач встречается каждый день. Чтобы предложения и вопросы, среди которых могут быть весьма важные, не остались без компетентного внимания, медстатистик обязан доводить их до сведения главного врача.

Наконец, кабинет медицинской статистики должен предоставлять сотрудникам возможность поработать с центральными базами данных или развернуть на компьютере кабинета копию того или иного АРМа.

Всё это – основания для повышенного внимания главного врача к работе и проблемам этого подразделения. Несмотря на обширность задач, автоматизация не требует расширения штатов кабинета. Необходимо лишь соблюдение нескольких сравнительно простых условий, но об этих условиях надо позаботиться именно Вам.

Кабинету медстатистики надо отдать самый мощный компьютер из имеющихся в больнице, потому что обрабатываемые здесь базы данных на порядок больше, чем базы отделений. Желательно иметь отдельный компьютер для ежедневно обновляемой копии базы приёмного покоя. На каждом компьютере размещается “игровой” АРМ врача; здесь можно восстановить базу любого отделения для различных проверок и упражнений. В графике работы кабинета надо предусмотреть часы, когда с центральными базами данных могут работать руководители стационара, заведующие отделениями и другие сотрудники, получившие на это Ваше разрешение.

Чтобы обеспечить своевременность передачи информации, медстатистикам надо дать право беспрепятственного доступа ко всем компьютерам учреждения, в том числе и в кабинеты руководителей (даже в их отсутствие и тогда, когда у них есть посетители). Замечания статистиков в отношении нарушения правил работы с вычислительной техникой должны приниматься всеми и безоговорочно.

Старший медстатистик или заведующий кабинетом должен быть участником еженедельных совещаний у главного врача. Его проблемы, его рекомендации, задания ему от главного врача ничуть не менее важны для нормальной работы больницы, чем проблемы и суждения других руководителей. По своей значимости кабинет медицинской статистики должен находиться под постоянной и непосредственной опекой главного врача или его первого заместителя.

4.2.Оперативная реакция на информацию.

4.2.1. Реакция на ежедневную сводку больницы. В ежедневной сводке основным предметом внимания главного врача служат сигналы об организационных трудностях (нехватка медикаментов, задержки с

консультациями, анализами, рентген-исследованиями) и хозяйственных проблемах. Что касается хозяйственных проблем, то соответствующая часть сводки просто отдаётся заместителю по хозяйственной части (отрезается или печатается дубликат). При этом все сигналы о текущих хозяйственных проблемах должны поступать к Вам только через сводку. Сведения о таких проблемах за пределами отделений надо тоже вводить в автоматизированную систему – через ближайший АРМ. Привычку обсуждать хозяйственные проблемы на врачебных планерках необходимо решительно преодолеть. Вместо таких обсуждений надо требовать, чтобы именно через АРМы врачей Вам сообщали обо всём, что мешает нормальной работе, и сообщали вразумительно, с указанием сути каждой проблемы и её локализации.

Важно, чтобы заместитель по хозяйственной части получал адресованную ему часть сводки непосредственно от Вас, как Ваше задание. Для каждой проблемы в сводке указана дата её возникновения - это позволяет Вам без труда обнаружить всё, что слишком долго не решается, и попросить у заместителя объяснений. Одновременно выявятся и такие задачи, в решении которых заместителю по хозяйственной части полезны или даже необходимы Ваш совет, привлечение Вашего авторитета и Ваших связей.

Надо иметь в виду, что если ту или иную проблему в обозримое время устранить невозможно, это вовсе не основание, чтобы сотрудники о ней не сообщали. Неустранимые недостатки могут быть всегда – молчать о них, не доводить их до сведения главного врача нельзя никогда. Полная информация позволяет чётко видеть трудно решаемые проблемы, их давность и масштабы, и тогда решение рано или поздно находится. Во всяком случае, Вы не забудете о них и не упустите появившейся возможности их решить.

Отдельный раздел ежедневной сводки - запросы на консультации. По существу, это списки для консультантов. В отличие от задержек с консультациями, ими займётся, минуя Вас, главная медицинская сестра: напечатает ещё один экземпляр этого раздела и направит списки по адресам. Вам же эти запросы дают представление о том, какая работа предстоит консультантам сегодня.

Всё остальное в сводке требует и рассуждений, и дополнительного анализа, и личных контактов с заинтересованными сотрудниками. Такая реакция на сводку должна распределяться между Вами и Вашими заместителями или целиком передаваться заместителям. Обычно это должно совпадать с тем, как вообще распределены между руководителями зоны ответственности, но вполне возможна и известная гибкость. При дальнейшем изложении реакции главного врача на ежедневную сводку всё время имеются в виду и его заместители.

Основное - это реакция руководителя на организационные трудности. Поскольку все они указаны не вообще, а в связи с определенными пациентами и их лечащими врачами, можно определить важность каждого сигнала. Первоочередного внимания требуют, конечно, те больные, фамилии которых одновременно упомянуты в группах с факторами риска, а также множественные однотипные сигналы и давние сигналы - те и другие высвечивают “узкие” места больницы

Однако сигналы отделений об организационных трудностях - вовсе не истина в последней инстанции. У Вас вполне могут быть сомнения в обоснованности некоторых запросов, и фамилии больных в сводке позволяют эти сомнения проверить: достаточно просмотреть соответствующие компьютерные истории болезни и составить собственное представление о показаниях к тем или иным врачебным назначениям.

Задержки консультаций означают, что Вам надо лично позвонить консультанту и попросить его поторопиться. Систематические задержки заставят Вас подумать над совершенствованием графика работы консультантов, выборочно проверить обоснованность врачебных запросов и подготовленность больных к консультациям (фамилии больных указаны в сводке), проверить качество и результативность самих консультаций. Если при этих поисках обнаруживаются резервы, их легко пустить в дело с помощью средств автоматизации: сделать замечания в историях болезни у нерационально работающих врачей, передать на все АРМы напоминание о правилах подготовки к консультациям.

Реакция на систематические или нарастающие задержки лабораторных анализов, рентгеновских исследований, физиотерапевтических процедур, эндоскопий тоже состоит как в воздействии на лаборатории (при этом Вы волей-неволей поучаствуете в решении их проблем – кадры, реактивы, пробирки, оборудование), так и в проверке обоснованности врачебных назначений.

Проблемы с медикаментами, благодаря имеющейся информации, могут решаться разносторонне. В сводке указаны пациенты, не обеспеченные тем или иным дефицитным препаратом, - можно проверить и обсудить с врачами обоснованность назначений. В АРМах врачей (режим “Быстрый ввод и вывод”) выдаются списки больных, которые уже получают этот препарат, - кое-где можно поставить вопрос об его отмене. В аптеке можно поинтересоваться наличием других медикаментов той же клинико-фармакологической группы и известить об этом всех лечащих врачей через их АРМы. В части случаев такие приемы позволят справиться с дефицитом, не обращаясь за помощью во внешние инстанции.

Надо заметить, что не все и даже не большинство сигналов из отделений требуют немедленного вмешательства с верхнего уровня управления больницей. Дело в том, что соответствующей информацией располагают все заинтересованные стороны: и лечащие врачи, и заведующие отделениями, и консультанты, и аптека, и параклинические службы. Мало того, все знают, что о том же известно Вам. В меру своих сил и своего понимания каждый участник возникшей проблемы старается её разрешить и каждому из них надо позволить проявить и эти силы, и это понимание. Таким образом, Вам и Вашим заместителям надо реагировать только на действительно “узкие” места, которые обнаруживаются либо по значительному числу запросов на один и тот же ресурс, либо по дате возникновения проблемы, указывающей на неприемлемый срок её существования, либо по отражённой в сводке тяжести состояния пациента. Иначе говоря, нередко уместна не немедленная, а отсроченная реакция. Тогда Ваше вмешательство будет более обоснованным и эффективным.

Напряжённость работы в отделениях характеризуют заполнение коечного фонда, интенсивность движения больных, количество сложных и тяжело больных, давность пребывания их в тяжёлом состоянии, количество пациентов, у которых сегодня - срок очередного этапного контроля. Опоздания с этими сроками, если они накапливаются, - предмет Вашей особой заботы. Всё это представлено в ежедневной сводке.

Списки тяжело больных позволяют Вам и судить о самых острых проблемах в отделениях, об их давности, о необходимости ознакомиться с ведением того или иного пациента на месте. Заодно они позволяют Вам содержательно ответить на телефонные запросы родственников (в списках указывается номер палаты и фамилия лечащего врача).

Наконец, Ваше представление о ситуации в отделениях можно дополнить сводкой “Лечащие врачи и их сегодняшняя нагрузка”, которую всегда легко вывести на экран или напечатать. Она покажет Вам, насколько рационально заведующие отделениями распределяют нагрузку между ординаторами. Здесь порой можно выявить стремление заведующего взвалить большую лечебную работу на себя в ущерб своим основным функциям.

В конечном счёте, ежедневная сводка позволяет Вам компетентно воздействовать на отделения, вовремя помочь им своими ресурсами или, не мешая, внимательно следить за событиями.