ВВЕДЕНИЕ

Под лечебно-диагностическим процессом здесь имеется в виду повседневный процесс принятия решений: – о действиях в отношении пациента, заведующим отделением – о коррекции работы врача, главным врачом – об управляющих воздействиях на все службы больницы. Эти решения имеют общую цель, но это не значит, что на практике они не могут противоречить друг другу. И цели толкует каждый по-своему, и пути к ним видятся по-разному. Лечебно-диагностический процесс противоречив. По форме он - иерархическая система: ординатор подчинен заведующему отделением, заведующий – главному врачу, главный – горздравотделу.

На деле же подавляющее большинство конкретных решений врач принимает независимо и по своей сути эти решения – назначения! – обязательны для тех, кто формально ему не подчинен: для аптеки и лаборатории, для рентген-кабинета и консультантов. При этом главный врач обязан обеспечивать выполнение назначений врача.Задача лечащего врача – оказать пациенту медицинскую помощь на уровне современных знаний, а на деле ее качество почти полностью зависит от индивидуального знания и личных достоинств. Важнейшая забота главного врача – рационально расходовать ресурсы учреждения, но у него нет эффективных способов воздействия на врачей, а те склонны поступать отнюдь не рационально (делать избыточные анализы, предписывать побольше лекарств, следовать очередной моде, подстраховываться от упрека в неполноте назначений).

Коренная причина этих противоречий – само развитие медицины. Оно привело к такому росту знаний и обилию информации в каждом частном разделе клиники и организации, что полноценно и единообразно использовать эти знания не может никто. Лечащему врачу и его руководителям нужна интеллектуальная поддержка. И не просто книги, настольные руководства, которые всегда бытовали у медиков, а современные средства обработки информации, способы алгоритмизации и автоматизации принятия повседневных решений. Компьютер на столе у врача должен не просто регистрировать факты и составлять отчеты, но и подсказывать выводы, напоминать о возможных опасностях, страховать от части ошибок, используя при этом не только современные знания, но и опыт данного учреждения. То же необходимо и каждому из руководителей лечебно-диагностического процесса от заведующего отделением до заведующего городским отделом здравоохранения. Разрабатывая автоматизированные системы для поликлиники и стационара, мы преследовали именно эти цели.

К настоящему времени автоматизированная система управления лечебно-диагностическим процессом в стационаре представлена совокупностью трех программных комплексов: "Автоматизированное рабочее место (АРМ) врача стационара", "АРМ главного врача" и "АРМ врача приёмного покоя".

Понятно, что в такой системе каждый активный участник лечебно-диагностического процесса должен хорошо владеть теми средствами, которые предназначены именно для него. Кроме того, при работе в целостной системе не менее важно знать, как функционируют и какие возможности заключают в себе и все прочие компоненты. Оказалось, что мало сделать систему и заменить ею традиционное управление – рациональному поведению в условиях интеллектуальной поддержки надо учиться и учить. Этой последней задаче и посвящена предлагаемая работа. Речь пойдет о том, как наилучшим образом использовать происшедшие изменения, как эффективно управлять реорганизованным и автоматизированным лечебно-диагностическим процессом. Конечно, прежде всего, книга рассчитана на врачей, заведующих отделениями и главных врачей тех учреждений, где такая автоматизация и реорганизация на основе алгоритмов принятия решений уже осуществлена. Но она может оказаться интересной и многим, кто работает в иных условиях: автоматизация в медицине – веление времени, и нет сомнений, что в недалеком будущем с нею придется иметь дело каждому медику.

Глава третья КАК УПРАВЛЯТЬ ПОЛИКЛИНИКОЙ		Эта глава обращена к главному врачу и его заместителям. Что дает вам, руководителям верхнего уровня управления, автоматизация лечебно-диагностического процесса и чего от вас требует? Дает – возможность целенаправленно и эффективно действовать, улучшать медицинскую помощь за счет рационального использования имеющихся ресурсов, объективно оценивать подчиненных, быть на высоте при решении медицинских, а не только административных и хозяйственных проблем. Требует – отнестись к своему делу как к специальности, овладеть им как профессией. Специфическая функция руководителей поликлиники всех уровней - управление профессиональным поведением людей. Но без автоматизации и руководство поликлиникой, и заведование отделением - это стихийная деятельность. Руководствоваться здесь можно только требованиями конъюнктуры и личными
К ДРУГИМ РАЗДЕЛАМ: Введение Глава 1. Интеллектуальная поддержка врача Глава 2. Советы заведующему отделением Заключение СТАЦИОНАР

представлениями о должном. Пока нет науки об управлении лечебно-диагностическим процессом, пока аморфны правила и критерии, не сформулированы принципы, пока невозможно детально оценивать эффективность этой специфической деятельности, она не может быть поднята до уровня специальности, профессии.

Автоматизация радикально меняет положение. И дело не в том, что ряд функций за человека выполняет компьютер. Создание автоматизированной системы управления предполагает, что конкретная область управления будет изучена, что будет разработана система правил обращения с информацией, будут отлажены способы обоснования решений, которые повседневно принимают руководители, будут предложены критерии эффективности этих решений. Наука о конкретном управлении возникает и развивается вместе с созданием автоматизированной системы. Тогда и становится возможным говорить об управлении лечебно-диагностическим процессом как о специальности, а о руководителях – как о специалистах, работающих с той или иной степенью профессионализма.

Автоматизированная система управления позволяет в конечных результатах деятельности поликлиники различать вклад врачей и руководителей, распределять ответственность между всеми лицами, принимающими решения. Руководитель-профессионал видит результаты своего труда, понимает их происхождение и несет за них ответственность. Его ответственность за результаты возрастает в той мере, в какой увеличиваются его возможности принимать и осуществлять обоснованные решения. От руководителя в обычной системе руководитель-профессионал отличается так же, как образованный врач от народного лекаря.

Если Вы руководите поликлиникой, где лечебно-диагностический процесс автоматизирован, то должны обеспечивать профессиональное управление, основанное на полной информированности руководителей, на обширном наборе инструментов для управляющего воздействия и на ряде принципов и правил, большая часть которых уже была изложена. Надо обеспечить, чтобы руководители всех уровней работали именно этими инструментами, именно по этим принципам и правилам. Стало быть, и Вы должны уметь всё, что умеет в сфере управления заведующий отделением. Это следует уже из принципа передачи неэффективного управления вверх: проблема, с которой не удается справиться заведующему, становится непосредственным объектом деятельности главного врача и его заместителей, то есть, требует от них соответствующих знаний и умения.

Но есть способы воздействия на лечебно-диагностический процесс, которыми располагаете только Вы. Вы устанавливаете регламент работы учреждения, непременной частью которого является порядок информационного обеспечения участников лечебно-диагностического процесса. Вы периодически настраиваете автоматизированную систему соответственно складывающейся конъюнктуре. Вы используете ее для оценки работы руководителей и для премирования сотрудников. Наконец именно от Вас зависит использование накапливающейся разнообразной информации для принятия стратегических решений (о расстановке, обучении и движении кадров, о материально-техническом обеспечении, о слиянии и разделении врачебных участков, о необходимости дополнений и исправлений в самой системе управления). Предметом дальнейшего изложения будут именно эти специфические функции и возможности руководителей поликлиники.

Регламент работы поликлиники Движение информации Запросы на информацию извне Запросы на дополнительную информацию Реакция на информацию Конфликтные ситуации Хозяйственные проблемы Анализ работы руководителей		Ранги и балльные оценки Премирование Критерии отбора на экспертизу Анализ работы экспертов Настройка на конкретные условия Автоматические режимы в АРМах Отбор больных на контроль Обратная связь	Выполнение рекомендаций о контроле Врачебные конференции Совещания Коррекция справочников Кабинет медстатистики Стратегические решения Перераспределение территории
3.1. О регламенте работы поликлиники.	Важнейшая составная часть регламента работы Вашего учреждения - порядок движения информации о лечебно-диагностическом процессе. Поэтому обеспечить соответствующие требования системы, как явные,

так и неявные, и таким путем использовать заключенные в ней возможности - Ваша первостепенная задача. Эти требования затрагивают многие важные стороны жизни поликлиники

3.1.1. Удовлетворение информационных запросов извне.

Автоматизация радикально меняет способы Вашего общения с окружающей средой. Все официальные отчётные формы, которые составляются по историям болезни, больничным листам, сведениям флюоростанции и прививочного кабинета, сведениям ВТЭК, онкодиспансера и бюро ЗАГС, выдаются автоматически. То же относится к различным спискам и реестрам – для медицинских страховых компаний, для военкомата, для санэпидстанции, для обмена информацией между поликлиникой, детской поликлиникой и женской консультацией. Это невозможно лишь в том случае, если Вы не сообщаете разработчику о введении новых форм отчётности.

По запросу извне (например, из другого лечебного учреждения, из горздравотдела, из следственных органов) всегда можно распечатать любую историю болезни, в том числе и архивную. Наконец, можно автоматически формировать разнообразную информацию по запросам научно-исследовательских учреждений и отдельных научных работников.

Сведения, не требующие чьей-либо подписи, могут быть выданы на магнитных носителях. Можно передавать текстовые файлы, которые получатель распечатает сам, а можно и копии баз данных. Если автоматизация лечебно-диагностического процесса не ограничилась отдельными учреждениями, а поднята до городского уровня, то именно копии баз становятся главным способом передачи информации из поликлиники в горздравотдел. Копии центральных баз передаются в базу горздрава еженедельно, копии баз АРМов – раз в месяц.

Легкость получения, доступность информации имеет и оборотную сторону. Вы не всегда и не со всеми готовы делиться материалами своего учреждения, не говоря уже о принципиальной конфиденциальности ряда медицинских сведений. Тем важнее установить чёткие правила, регулирующие Ваши внешние информационные связи.

Прежде всего, надо запретить всем обращаться за информацией непосредственно к врачу или к заведующему отделением (а им - отвечать на такие запросы). Информацию вовне должен выдавать только кабинет медицинской статистики и лишь в том случае, если Вы это санкционировали. Такой порядок полезен обеим сторонам: руководители поликлиники оказываются в центре общения, а “потребители” могут воспользоваться для удовлетворения своих желаний компетентными советами главного врача, его заместителей и медицинских статистиков. Такие советы особенно важны при нестандартных запросах, когда из богатого арсенала информационной системы надо выбрать самые адекватные средства, определить наиболее подходящие объекты и сроки. Во всём этом лучше всех ориентирован именно верхний уровень управления учреждением.

Далее, легкость получения официальных отчётов позволяет установить такой порядок, когда они выдаются не раз в год, а ежеквартально, чтобы следить, как формируются годовые итоги и вовремя реагировать на нежелательные тенденции. Кроме того, можно и надо отказаться от практики “закрывать год” за несколько дней до его окончания – все отчёты за полный календарный год можно получить уже 3-4 января.

Наконец, установите порядок, который обеспечил бы заблаговременное оповещение разработчика о новых требованиях внешних инстанций. Однако к их запросам, если это не официальные отчётные формы, отнеситесь критически. Если необычный новый запрос это не форма, утвержденная Минздравом или Госкомстатом России, проверьте его на разумность и рациональность, убедитесь, что он соответствует поставленной цели и что сама цель имеет смысл. Поясним эту рекомендацию.

Примером неразумности могут служить бытующие на практике попытки медицинских страховых компаний судить о медицинской помощи по числу приемов в поликлинике или по поставленному диагнозу. Такой предельно упрощенный подход ни затратам не соответствует, ни качества помощи не повышает, он подталкивает врачей лишь к наращиванию приемов и диагнозов. Конечно, по возможности, надо противостоять подобному “использованию” информации.

Под нерациональностью имеются в виду два варианта. Один – когда, не зная всех возможностей автоматизированной системы управления, запрашивают не то, что можно получить для наилучшего решения поставленной задачи. В этом случае можно предложить лучшие варианты, тем более что всё, что интересует внешнего наблюдателя, Вам тоже небезразлично. Другой вариант нерациональности – когда некое учреждение, например, научно-исследовательский институт, запрашивает у Вас регулярные сведения, а как они используются и оцениваются, Вы не знаете. В этом случае Вы нерационально тратите собственные ресурсы. Стоит помнить, что, с одной стороны, можно и не удовлетворять такие запросы, а с другой - Вы вправе рассчитывать как на ответные сведения, так и на упоминание Вашего учреждения в публикациях, где использованы Ваши материалы.

В заключение, еще раз подчеркнем, что внешние информационные запросы должны удовлетворяться только через кабинет медицинской статистики. Во-первых, это обеспечит качество выдаваемых сведений, а, во-вторых, позволит главному врачу быть в курсе информационного взаимодействия, регулировать его.