133. Аденофлегмона. Этиопатогенез. Дифдиагностика аденофлегмоны и остеогенной флегмоны.

Этиология. Микробными агентами лимфангита, острого лим­фаденита являются патогенные стафилококки, реже — стрептококки и их ассоциации. Наряду с этими возбудителями обнаруживают анаэробные микробы.

Патогенез. Источником инфекции при лимфангите и лимфа­дените челюстно-лицевой области может быть одонтогенная инфек­ция: острый периодонтит или обострение хронического периодонтита, нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости, альвеолит.

Аденофлегмона. Иногда происходит расплавление капсулы лим­фатического узла и гной проникает в окружающую его клетчатку. Возникает разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и окружающей его клетчатки — аденофлегмона.

Больные предъявляют жалобы на самопроизвольные, иногда ин­тенсивные боли в пораженной области, ухудшение общего самочув­ствия. Из анамнеза можно выявить наличие характерных для се­розного, гнойного или хронического лимфаденита симптомов — появление болезненного «шарика» или «горошины», постепенно уве­личивающихся. Аденофлегмона отличается резким нарастанием вос­палительных признаков: нарушается общее самочувствие, темпера­ темпера­тура тела повышается до 38—38,5 °С и более, появляются озноб и другие симптомы интоксикации. У отдельных больных аденофлег- моны развиваются медленно, температура тела не превышает 37,5— 38 °С.

Клиническая картина аденофлегмон часто характеризуется нор­мергической или гипергической воспалительной реакцией, у неко­торых больных наблюдается бурное течение гнойного заболевания с распространением процесса на соседние области (гиперергическая воспалительная реакция). Последнее отмечается чаще при локали­зации процесса в верхнебоковых отделах шеи.

Местная картина аденофлегмоны зависит от ее локализации и соответствует местным клиническим симптомам флегмон подниж­нечелюстного, подподбородочного треугольников, областей шеи и др. (рис. 70).

При аденофлегмоне наблюдаются увеличение количества лейко­цитов (до 12—15*10⁹/л), нейтрофильных лейкоцитов, СОЭ — до 35—40 мм/ч. В зависимости от типа воспалительной реакции при аденофлегмонах возможны изменения крови, аналогичные описан­ным при флегмонах.

134. Флегмона дна полости рта. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Флегмона дна полости рта — распространенный гнойно-воспалительный про­цесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (m. mylohyoideus). Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных и межфасциальных щелей, от­верстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обус­ловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта со следующей локализа­цией инфекционно-воспалительного процесса:

• подъязычное клетчаточное пространство с обеих сторон (часто при этой флегмоне наблюдается распространение инфекционно-воспалительного процесса на клетчаточное пространство корня языка),

• поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточные пространства одноимен­ной стороны,

• поднижнечелюстное пространство с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбо-родочное клетчаточное пространство),

• подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства с обеих сторон,

• поражение всех клетчаточных пространств дна полости рта.

Основные источники и пути распространения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекцион-но-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна

Полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции.

Клиническая картина, также как и выбор оперативного доступа при флегмоне Дна полости рта определяются локализацией инфекционно-воспалительного про­цесса.

Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать. Нередко больные отмечают затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее — из-за затруднен­ного д ахания и невозможности проглотить слюну (в связи с чем слюна вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гипере-мирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации опреде­ляется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, поднижнечелюстных областей.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон

При гнойном процессе данной локализации:

• обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с двусторонней проводниковой мандибулярной или торусальной анестезией на фоне премедикации.

• разрез слизистой оболочки дна полости рта с одной стороны в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным отро­стком нижней челюсти параллельно последнему.

• вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки вдоль верхней по­верхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideis) и по направле­нию к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавлива­ющего зажима.

• разрез слизистой оболочки дна полости рта и вскрытие гнойно-воспали­тельного очага в подъязычной области с противоположной стороны анало­гичным путем.

• введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану справа и слева ленточных дренажей из перчаточной резины или поли­этиленовой пленки.

Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекцион-но-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта и кожных покровов поднижнечелюстной области. Вторичное пора­жение в результате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюст­ного пространства, а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области расположены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лим­фы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в горле, в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при разговоре, попытке жевания и глотания.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости тканей поднижнечелюст­ной области. Пальпируется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, может определяться флюкту­ация. Рот приоткрыт, язык приподнят, резко увеличена в объеме подъязычная складка (plica sublingualis), слизистая оболочка над ней гиперемирована, покрыта фибринозным налетом. Гнилостный запах изо рта, слюнотечение (из-за боли на­рушено проглатывание слюны). При пальпации определяется инфильтрат, зани­мающий всю подъязычную область. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное и подъязычное пространства противоположной стороны, клетчаточные пространства окологлоточной, подподбородочной областей, в по­зади-челюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одно­именной стороны

При гнойном процессе данной локализации:

1. Обезболивание — наркоз (ингаляционный); местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берще-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей центр подбо­родка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюс­ти, длина которого соответствует протяженности воспалительного инфиль­трата.

3. Отслойка верхнего края раны (кожи с подкожножировои клетчаткой) от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхност­ной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ра­не края нижней челюсти. При этом вместе с подкожножировои клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Разрез подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см.

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровооста­навливающего зажима.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз.

7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верх­него полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

8. Гемостаз с перевязкой и пересечением лицевой вены (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis).

9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубоко­го отдела поднижнечелюстного пространства путем расслойки клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага, эвакуа­ции гноя.

10. Расслоение с помощью кровоостанавливающего зажима волокон подъя­зычной мышцы (m. mylohyoideus), рассечение их над разведенными бран-шами кровоостанавливающего зажима для создания широкого сообщения между подъязычным и поднижнечелюстным клетчаточным нространствами. Ревизия подъязычной области путем расслойки клетчатки кровооста­навливающим зажимом по направлению к центру воспалительного ин­фильтрата, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эвакуация гноя.

11. Окончательный гемостаз.

12. Введение через операционную рану ленточных или трубчатых дренажей в подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства.

13. Для вскрытия гнойника в подъязычной области проводят разрез слизистой дна полости рта вдоль альвеолярного отростка над воспалительным ин­фильтратом.

14. Расслоение тканей по направлению к центру воспалительного очага с помо­щью кровоостанавливающего зажима.

15. Введение ленточных полиэтиленовых или резиновых дренажей.

16. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиком, а при использовании трубчатых дренажей — под­ключение их к аппарату (системе), обеспечивающему возможность диализа раны и активное отсасывание раневого экссудата без смены повязки.

Флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области «горла» с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании. Может быть жалоба на затруднение дыхания. Положение больного в этом случае вынуж­денное — сидячее.

Объективно. Выраженная припухлость тканей надподьязычной области спра­ва и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильт­рат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюст-ные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуа­ция. Язык малоподвижен, приподнят, слизистая оболочка дна полости рта отечна. Глубокая пальпация подъязычной области справа и слева вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства подъязычной, окологлоточной областей, корня языка, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным рас­пространением гнойно-воспалительного процесса в средостение.

Методика операции вскрытия флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон

Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстных клетчаточных пространств с ревизией подподбородочного клетчаточного пространства. При этом разрез кожи и подкожной клет­чатки в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась кожная перемычка протяженностью в 2-2,5 см.

1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недоста­точности накладывают трахеостому, которая может быть использована для проведения эндотрахеальнбго наркоза), местная инфильтрационная анесте­зия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, распо­ложенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти (но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи).

3. Ослойка верхнего края раны (кожи с подкожножировой клетчаткой) от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхност­ной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ра­не края нижней челюсти). При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата на протяжении 1 см.

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровооста­навливающего зажима.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза кожи.

7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верх­него полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой ве­ны (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis).

9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубоко­го отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи крово­останавливающего зажима. Вскрытие гнойно-воспалительного очага, эва­куация гноя.

10. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противополож­ной стороны (этапы 2-9).

11. Отслойка кожножировой перемычки между операционными ранами в под-подбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

12. Рассечение собственной фасции шей (fascia colli propriae) и челюстно-подъ-язычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии.

13. Ревизия подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.

14. Окончательный гемостаз.

15. Введение через операционную рану трубчатых или ленточных дренажей в подподбородочное, поднижнечелюстное клетчаточные пространства и дре­нажа, соединяющего обе операционные раны между собой.

16.Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — под­ключение их к аппарату, системе, обеспечивающих возможность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без смены повязки.

Флегмона дна полости рта с локализацией инфекционно-воспалительного процесса в поднижнечелюстном и подъязычном клетчаточных пространствах с обеих сторон

Характерные местные признаки

Жалобы на боль в области «горла» с двух сторон и в области верхнего отдела I шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании, а также на затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Рот приоткрыт, слюнотечение. Дыхание поверхностное, учащенное, шумное.

Выраженная припухлость тканей надподъязычной области справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуация. Подъя-, зычные валики резко увеличены, соприкасаются вершинами, что создает впечат­ление появления второго языка. Слизистая оболочка дна полости рта гипереми­рована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта, подвижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпируется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные обла­сти. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, окологлоточной области, фасциаль-ное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением ' в средостение.

Методика операции дренирования флегмон дна полости рта при локализации ин­фекционно-воспалительного процесса в клетчаточном пространстве поднижнече-люстных и подъязычных областей с обеих сторон

Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточных пространств с ревизией клетчаточного пространства подподбородочной области и корня языка.

Разрез кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных об­ластях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась перемычка протяженностью в 2-2,5 см.

1. Обезболивание — наркоз. Дыхательная недостаточность, трудность интуба­ции при явлениях стеноза верхних дыхательных путей, опасность аспира­ции гноя при прорыве его в полость рта во время операции и стенотической асфиксии в послеоперационном периоде у таких больных служат основани­ем для наложения трахеостомы, которая затем используется для проведения интратрахеального наркоза.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, распо­ложенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти, но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с по­мощью куперовских ножниц или кровоостанавливающего зажима, марлево­го тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с под-кожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхност­ной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см.

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровооста­навливающего зажима по всей протяженности разреза кожи.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяжении всей длины разреза кожи.

7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верх­него полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой ве­ны (v. facialis) и лицевой артерии (a. facialis).

9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубоко­го отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи крово­останавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага.

10. Внедрение кровоостанавливающего зажима между волокнами подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) с их расслоением, разведением и проникновение в подъязычное клетчаточное пространство с целью вскрытия гнойного очага.

11. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противополож­ной стороны (этапы 2-10).

12. Отслойка кожно-жировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фас­ции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae).

13. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propriae) и челюстно-подъ-язычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии.

14. Ревизия подподбородочного клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.

15. Ревизия клетчаточного пространства корня языка путем разведения в раз­ные стороны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), под-бородочно-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки этого пространства с помощью кровоостанавливающего зажима.

17. Введение через операционную рану промывных трубчатых дренажей в клет-чаточные пространства поднижнечелюстной, подъязычной, подподборо­дочной областей и корня языка.

18.Окончательный гемостаз.

19. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором; антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей — под­ключение их к аппарату, системе, обеспечивающих возможность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без смены повязки.

135

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи.

Возбудителем ангины Женсуля-Людвига является анаэробная микрофлора, о наличии которой свидетельствуют неприятный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану. Анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками и др. микроорганизмами.

Мышцы дна полости рта значительно утолщаются, некротизируются на всем протяжении или в отдельных участках; никакого гноеобразования нет, образуются лишь небольшие очаги размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при разрезе выделяется значительное количество ихорозной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным запахом и пузырьками газа. В остальных участках мышцы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сваренными. Никаких признаков экссудации или пролиферации не отмечается.

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии. Температура тела повышается до 39-40 °С, пульс слабый, резко увеличивается до 130-140 уд/мин, артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными. Возникающее возбуждение больного, а иногда - эйфория, быстро сменяется апатией. Как следствие интоксикации развиваются бессонница, головные боли, рвота, бред. Резко меняется гемограмма: выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях.

В течение первых 1-3 суток кожные покровы лица и шеи бледные, с землистым оттенком, в цвете могут оставаться не измененными, но затем появляются характерные пятна бронзовой окраски. Инфильтрат мало болезнен, не имеет четких границ и распространяется на несколько клетчаточных пространств; происходит омертвение пораженных тканей с отсутствием гноя. Контакт с больным нарушен. Движения его языка затруднены, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

В последующие сроки наблюдений на коже появляются багровые пятна с синюшным и бронзовым оттенком. При пальпации плотно инфильтрированных и умеренно болезненных тканей определяется крепитация; изредка можно выявить флюктуацию. Общее состояние резко и прогрессивно ухудшается, развивается сепсис. На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

При ангине Людвига припухлость, появляющаяся в подчелюстной или подъязычной области, быстро распространяется на соседние клетчаточные пространства. Развитие воспалительного процесса сопровождается лихорадочным состоянием, бессонницей, возбуждением, нередко бредом. Однако эти явления могут отсутствовать и тогда заболевание вначале протекает довольно благоприятно.

Голова больного при этом заболевании обычно слегка наклонена вперед, он избегает двигать ею. Лицо бледное, иногда землистого оттенка; нередко имеет желтушную окраску.

Из подчелюстных треугольников и подподбородочной области возникший здесь значительный отек распространяется на щечные области и шею. При ощупывании припухшие ткани очень плотны, болезненны. Инфильтрат не имеет отчетливых границ и захватывает всю толщу дна полости рта, в результате чего отечный и увеличенный в размерах язык оттесняется кверху и назад. Движения языка затруднены, глотание почти невозможно, дыхание стеснено. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает слюна. В то же время и открывание рта может быть ограничено.

Слизистая оболочка подъязычной области бывает резко приподнята и выбухает в виде валика выше уровня коронок зубов; она покрыта фибринозным налетом.

Таково течение процесса в первые 3-5 дней. В дальнейшем цвет кожи над припухлостью изменяется, на ней появляются синевато-багровые пятна, иногда пузыри. Некоторые участки слизистой оболочки дна полости рта покрываются сероватым налетом.

Общее состояние больного непрестанно ухудшается, нарастают явления интоксикации. Температура значительно повышена и часто дает большие колебания в течение суток. Временами появляется проливной пот.

Гнилостно-некротическую (гангренозную) флег­мону дна полости рта вскрывают воротникообразным разрезом. Мы считаем допустимым оставлять узкую кожную пе­ремычку (1,5 см по средней линии), что не ухудшает условий дре­нирования. Все клетчаточные пространства (поднижнечелюстное, подподбородочное, подъязычное, основания языка), вовлеченные в воспалительный процесс, широко раскрывают и дренируют. Следует провести также ревизию окологлоточного, крыловидно-челюстного пространств и промежутка между глубокими мышца­ми корня языка. Одновременно иссекают некротизированные ткани.

136. Абсцессы и флегмоны подподбородочной области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника. диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Топографическая анатомия

Границы подподбородочной области: передняя — тело нижней челюсти, зад­няя — подъязычная кость (os hyoideum), верхняя — челюстно-подъязычная мыш­ца (m. mylohyoideus) с покрывающей ее собственной фасцией шеи (fascia colli pro­pria), нижняя — поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis), боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus).

В клетчатке подподбородочного пространства располагаются несколько лим­фатических узлов (nodi lymphatici submentales), отводящие сосуды которых следу­ют к подчелюстным и глубоким шейным лимфатическим узлам своей и противо­положной стороны.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних 321123 зубов. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из подниж-нечелюстной и подъязычной областей и лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подподбородочной области

Жалобы на боль в подподбородочной области усиливающуюся при жевании, глотании.

Объективно. Припухлость тканей подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распростране­нии инфекционно-воспалительного процесса на подкожную клетчатку кожа над воспалительным инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстная область, область сонного треугольника шеи (по протяже­нию и лимфогенным путем).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премеди-кации, наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. При абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчат­ки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1-1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3-4 см. При флегмоне используют раз­рез в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на се­редине расстояния между челюстью и подъязычной костью.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покфрываю­щей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis).

4. При абсцессе подподбородочной области рассекают по средней линии по­верхностный листок собственной фасции шеи на всем протяжении кожной раны, а при флегмоне-производят дополнительно крестообраз­ное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания условий для луч­шего зияния краев операционной раны. Гемостаз.

5. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки подподбородочного про­странства с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата, эвакуация гноя. Окон­чательный гемостаз.

6. Введение через операционную рану в подподбородочное клетчаточное про. странство ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

7. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками.

137. Абсцессы и флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника. диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы. Крыловидно-челюстное пространство расположено между внутренней Поверхностью ветви нижней челюсти и крыловидными мышцами. Оно имеет следующие границы: верхняя — латеральная крыловидная мышца (m. ptery­goideus lateralis) и межкрыловидная фасция, нижняя — верхняя линия прикрепле­ния сухожилия внутренней крыловидной мышцы к ветви нижней челюсти (m. pterygoideus medialis), наружная — внутренняя поверхность ветви нижней челю-сти (ramus mandibulae), внутренняя — задняя и наружная поверхность медиальной крыловидной мышцы, передняя — щечно-глоточный шов (raphe buccopharyngeal По направлению кверху крыловидно-челюстное пространство непосредственно соединяется с межкрыловидным промежутком (между наружной и внутренней кры­ловидными мышцами), а затем продолжается в височно-крыловидный промежуток, находящийся между наружной поверхностью латеральнри крыловидной мышцы и конечным отделом височной мышцы (у места прикрепления ее к венечному отро­стку нижней челюсти). Вдоль внутренней поверхности височной мышцы височно-крыловидный промежуток сообщается с глубоким (подмышечным) пространством височной области, с подвисочным клетчаточным пространством. По направлению кпереди клетчатка крыловидно-челюстного пространства соприкасается с жировым комком щеки (corpus adiposum buccae), отделяясь от последнего сравнительно тон­кой фасциальнрй пластинкой. Таким образом, крыловидно-челюстное пространст­во не имеет замкнутых границ в задневерхнем и переднем отделах.

Через височно-крыловидный и межкрыловидный промежутки проходят верхнече­люстная артерия (a. maxillaris), и ее ветви (в частности, нижняя альвеолярная арте­рия — a. alveolaris inferior, которая проходит в нижнюю челюсть через canalis mandibu-lae), ветви нижнечелюстного нерва (п. alveolaris inferior и п. lingualis) и многочисленные вены, из которых формируется крыловидное венозное сплетение (plexus pterygoideus).

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частнос­ти, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложненном развитии перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой манди-булярной, торусальной анестезии (по М.М.Вейсбрему).

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон крыловидно-челюстного пространства

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глота­нии; ограничение открывания рта.

Объективно. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Откры­вание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры внутренней кры­ловидной мышцы, может наблюдаться уменьшение амплитуды бокового переме­щения нижней челюсти в «здоровую» сторону. Слизистая оболочка в области кры­ловидно-челюстной складки (plica pterygomandibularis) отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Окологлоточное, позадичелюстное пространства, щечная, поднижнечелюст-ная области, подвисочная и височная ямки.

Методика операции вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутриротовым доступом

При абсцессе крыловидно-челюстного пространства, нередко возникающего после проводниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагное­ния гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага обычно осуществляют внутриротовым доступом.

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крыло­видно-челюстной складки в сочетании с проводниковой анестезией по Бер-ше-М.Д.Дубову, В.М.Уварову на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крыловидно-челюстной складки длиной около 2,5-3 см.

3. Разведение краев раны с расслоением подслизистого слоя клетчатки и меж­крыловидной фасции при помощи кровоостанавливающего зажима.

4. Вскрытие гнойного очага путем расслоения клетчатки крыловидно-челюст­ного пространства вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти с помощью кровоостанавливающего зажима.

5. Введение через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной ре­зины или полиэтиленовой пленки в крыловидно-челюстное пространство. Для предупреждения смещения дренажа вглубь операционной раны его можно фиксировать швом к краю раны.

Методика операции вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная ин­фильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (г. marginalis mandibulae).

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной мышцы (m. platysma) и покры­вающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с помощью куперовских ножниц, марлевого тампона до появления в ране угла нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой сме­щается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Пересечение скальпелем подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте при­крепления ее к углу челюсти и части сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) в месте его прикрепления к нижней челю­сти. Гемостаз.

5. Отслойка распатором сухожилия внутренней крыловидной мышцы (m. ptery­goideus medialis) от внутренней поверхности нижней челюсти.

6. Вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки крьиовидно-челюстного пространства с помощью кровоостанавливающего зажима. Окончательный гемостаз.

7. Введение через операционную рану в крыловидно-челюстное пространство ленточного или трубчатого дренажа.

8. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — под­ключение аппаратуры (системы), обеспечивающей возможность проведе­ния диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

138. Абсцессы и флегмоны околошёчно-жевательной области поверхностной локализации. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы околоушно-жевательной области: передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосце­видного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуло­вая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым прохо­дом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутрен­няя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюш­ной мышцы (venter posterior т. digastrici).

Послойная структура. Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мыш­цам. Направление основных групп вет­вей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transver­sa faciei из a. temporalis) с соответствующи­ми венами, а также их анастомозы с ветвя­ми лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).

Следующий слой — собственная фас­ция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагали­ще для околоушной слюнной железы и же­вательной мышцы. Характерно, что по­верхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плот­ный. Края фасции фиксированы к кост­ным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под око­лоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibu-laris), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловид­ными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевид-ной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наруж­ным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от не­го мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отрос[гок железы. Таким об­разом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, ко­торая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в со­провождении п. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности же­лезы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по на­ружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток око­лоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в пред* дверие полости рта.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхно­стью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клет-чаточное пространство.

Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клет-чаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жевательной области (regio parotideomasseterica)

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны ко­жи околоушно-жевательной области. Вторичное поражение в результате распро­странения инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджева-тельного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а так-же лимфогенным путем.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон подкожной клетчатки око­лоушно-жевательной области

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области умеренной интенсивности.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительного ин­фильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная области, окологлоточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премеди-кации или наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Выбор места и направления разреза кожи осуществляется с учетом локали­зации гнойно-воспалительного процесса. При абсцессе подкожножировой клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области разрез кожи проводят через центр воспалительного инфильтрата параллель­но проекции основных ветвей лицевого нерва.

При абсцессе подкожножировой клетчатки в нижнем отделе околоушно-жева-тельной области разрез кожи проводят в поднижнечелюстной области параллельно и ниже края челюсти на 1-1,5 см с учетом расположения ветвей ли­цевого нерва.

3. Вскрытие гнойно-воспалительного очага путем расслоения подкожной клетчатки над апоневрозом (f. parotideomasseterica) по направлению к цент­ру воспалительного инфильтрата в околоушно-жевательной области с по­мощью кровоостанавливающего зажима, эвакуации гноя. Окончательный гемостаз.

4. Введение в рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэти­леновой пленки.

5. Наложение асептической повязки с гипертоническим раствором, антисеп­тиком.

139.

Границы околоушно-жевательной области (рис. 52): передняя — передний край жевательной мышцы (m. masseter), задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка (processus mastoideus) к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга (arcus zygomaticus) и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), заднее брюшко двубрюшной мышцы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Направление основных групп ветвей нерва приблизительно соответствует радиусам, проведенным от основания мочки уха к углу рта, наружному углу глаза. Поверхностно располагаются также ветви поперечной артерии лица (a. transversa faciei из a. temporalis) с соответствующими венами, а также их анастомозы с ветвями лицевой (a. facialis) и щечной артерии (a. buccalis).

Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной области (f. parotideomasseterica), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Характерно, что поверхностный листок фасции (по наружной поверхности железы) сравнительно плотный. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке (fossa retromandibularis), стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей (m. sternocleidomastoideus), сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы (у задневнутренней поверхности железы) имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви — a. temporalis superficialis, идущую в сопровождении n. auriculotemporalis, и a. maxillaris. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение (plexus parotideus). Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Кпереди от околоушной железы f. parotideomasseterica вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.

Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подмышечной клетчатки жевательной области

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.

Объективно. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области

При локализации воспалительного очага в подмышечном пространстве околоушной области (рис. 61, А, Б):

— обезбоивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрашонная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

— разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae)

—расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны вдоль подкожной мышцы (m. platysma) с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи (fascia colli superficialis) до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter). Гемостаз.

—рассечение скальпелем жевательной фасции (fascia masseterica) в месте прикрепления ее к углу челюсти (рис. 61, Ж) и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти

— отслойка распатором сухожилия жевательной мышцы (m. masseter) от нижней челюсти и вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя

— окончательный гемостаз.

— введение через операционную рану в поджевательное пространство трубчатого или ленточного дренажа

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.

140 Позадимолярный периостит.

При затрудненном прорезывании нижних «зубов мудрости», осложнившемся перикоронаритом и ретромолярным периоститом, гнойный экссудат может скапливаться в пространстве за «зубами мудрости», именуемом «ретромолярным углублением». При этом гной скапливается между надкостницей и костью или же может распространяться по рыхлой клетчатке передней поверхности ветви нижней челюсти вверх – в сторону небных миндалин. Для вскрытия абсцесса ретромолярного углубления рассекают ткани по середине ретромолярной ямки до кости. Далее разрез продолжают в преддверии рта по наружной косой линии до 2-го моляра, как это делают при атипичном удалении нижнего «зуба мудрости».

141. Абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Окологлоточное или парафарингеальное пространство (spatium peripharyn­geum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел — spatium lateropharyngeum (его называют собственно парафарингеальным или око­логлоточным) и задний отдел — spatium retropharyngeum (его называют ретрофарингеальным или позадиглоточным пространством). Границу между ними образу­ет соединительно-тканный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки — aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы (рис. 70): внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, под­нимающие и натягивающие мягкое нёбо; наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца (m. pterygoideus medialis); верхняя — основание черепа; нижняя — т. hyoglossus; передняя — меж­крыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца (т. pterygoideus lateralis); задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз.

К парафарингеальному пространству медиально примыкает нёбная миндали­на, латерально — глоточный отросток околоушной слюнной железы (в промежут--ке между внутренней крыловидной мышцей и шиловидным отростком). На этом участке наблюдается истончение, а иногда и дефект капсулы околоушной железы.

По латеральной границе парафарингеального пространства, ближе к предпо­звоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное поло­жение занимает внутренняя яремная вена. Кнутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: п. glossopharyngeus. n. vagus, n. accessorius, п. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции — truncus sympathicus. Здесь же рас­полагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафарингеального пространства находятся ветви восходящей небной ар­терии с одноименными венами.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вто­ричное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челю­стного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны окологлоточного пространства

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски! При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на ко­торый вызывает боль. Может быть умеренное офаничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии («выпячивается»), покрывающая ее слизистая! оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваску-лярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную области.

Методика операции вскрытия флегмоны окологлоточного пространства

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее ино­родного тела. В связи с офаниченностью воспалительного процесса и локализа­цией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выполняется до­ступом со стороны глотки с привлечением ЛОР-специалиста. При одонтогенных воспалительных процессах обычно имеет место вторичное поражение окологло­точного пространства в результате распространения инфекции из соседних анато­мических областей, т. е. инфекционно-воспалительный процесс носит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижнечелюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осуществить хорошее дренирование не только около­глоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

При флегмоне окологлоточного пространства:

• обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местная ин-фильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

• разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней че­люсти, отступя от него книзу на 2 см.

• отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. platysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis) с по­мощью кровоостанавливающего зажима, куперовских ножниц или марле­вого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз (может потребоваться пере­вязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстно-го пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть кап­сулу поднижнечелюстнои слюнной железы, — лицевой артерии), отведение верхнего полюса поднижнечелюстнои слюнной железы от края нижней челюсти книзу.

• вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыло­видной мышцы (m. pterygoideus medialis) с помощью кровоостанавливаю­щего зажима, эвакуация гноя.

• окончательный гемостаз.

• введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточ­ного или трубчатого дренажа.

• наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа — под­ключение его к аппарату, системе, обеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

142.

Абсцесс подъязычной области (regie sublingualis)

Топографическая анатомия

Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).

По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредственно продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и корня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная железа (glandula sublingualis), язычный нерв (n. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus submandibularls), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мышцу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение.

Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объеме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покрыта фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области

При локализации воспалительного очага в подъязычной области

— обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

— разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibularis) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему

— вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавливающего зажима

— введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки .

143. Абсцесс челюстно-язычного желобка. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения эксудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы челюстно-язычного желобка: верхняя — слизистая оболочка дна по­лости рта, нижняя — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohy­oideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне мо­ляров, внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя — основание пе­редней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутст­вует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъязычного пространства.

В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (п. lingualis) и одноименные артерия и вена.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и пе-рикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфек-ционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболоч­ки дна полости рта.

Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Характерные местные признаки абсцесса челюстно-язычного желобка

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жева­нии, глотании, открывании рта.

Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занима­ющего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распро­страняется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.

Методика операции вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желоб­ка:

• обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про­водниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответст­венно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к по­следнему.

вскрытие гнойного очага расслоением клетчатки вдоль внутренней поверх­ности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем — вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направ­лению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавли­вающего зажима.

введение в клетчаточное пространство челюстно-язычного желобка через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или поли­этиленовой пленки.

144. Абсцессы и флегмоны лица и шеи. Определение. Классификация. Общие принципы диагностики. Дифференциальная диагностика одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний.

Абсцесс — огрниченный очаг гнойного воспаления, при­водящий к расплавлению участка клетчатки или другой ткани с образованием полости. Флегмона — острое разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной, межфасциальной клет­чатки, распространяющееся на соседние ткани.

Классификация: Лицевая часть головы Передний (средний) отдел лиц Поверхностные области: 1. Область век (regio palpebralis) 2. Подглазничная область (regio infraorbitalis) 3. Область носа (regio nasi) 4. Область губ рта (regio labii oris) 5. Область подбородка (regio mentalis) Глубокие области: 1. Область глазницы (regio orbitalis) 2. Полость носа (cavum nasi) 3. Полость рта (cavum oris) 4. Твердое небо (palatum durum) 5. Мягкое небо (palatum molle) 6. Надкостница челюстей (periostium maxillae et mandibulae) Боковой отдел лица Поверхностные области; 1. Скуловая область (regio zygomatica) 2. Щечная область (regio buccalis) 3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica): а) жевательная область (regio masseterica) б) околоушная область (regio parotidis) в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibularis) Глубокие области: 1. Подвисочная ямка (fossa infratemporalis) 2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pteiygomandibulare) 3.Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum) Шея I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта) Передний отдел: 1. Подподбородочная область (regio submentalis) 2. Язык (lingua): а) тело языка (corpus linguae) б) корень языка (radix linguae) 3. Подъязычная область (regio sublingualis) 4.Челюстно-язычный желобок Боковой отдел: 1. Поднижнечелюстная область (regio submandibularis) II. Подподьязычная часть шеи Передний отдел: 1. Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) 2. Сонный треугольник (trigonum caroticum) Боковой отдел: 1.  Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sterno-cleido-mastoideus) 2.  Латеральная область шеи (regie colli lateralis) Задний отдел: 1.Область трапециевидной мышцы (m. Trapezius)

Диагностика абсцессов и флегмон челюстно-лицевой об­ласти основывается на данных анамнеза и объективного иссле­дования. Если обнаружение поверхностно расположенных абсцессов и флегмон обычно не представляет трудностей, то рас­познавание глубоких гнойников нередко требует проведения ди­агностической пункции.

Дифференциальная диагностика при абсцессах и флегмонах включает в себя в первую очередь топическую диа­гностику, основанную на сопоставлении выраженности отдель­ных симптомов воспаления. В. А. Козлов выделяет четыре мест­ных признака, на которых может быть основана топическая ди­агностика флегмон: признак «причинность» зуба, выраженность воспалительного инфильтрата, нарушение двигательной функции нижней челюсти и затрудение глотания. Особые трудности воз­никают при дифференциальной диагностике абсцессов и флег­мон подвисочной и крыловидно-небной ямок, крыловидно-челю­стного и окологлоточного пространств, перитонзиллярной облас­ти. Дифференцировать флегмону подвисочной и крыловидно-неб­ной ямок необходимо от флегмоны нижнего отдела височной области. Общим признаком в обоих случаях является выражен­ный коллатеральный отек соответствующей половины лица.

Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства часто приходится отличать от абсцесса челюстно-язычного же­лобка, флегмоны окологлоточного пространства, перитонзилляр-ного абсцесса, флегмоны позадичелюстной области. Для пораже­ния челюстно-язычного желобка и крыловидно-челюстного про­странства характерно сведение челюстей. Исключить локализа­цию гнойника в челюстно-язычном желобке помогает осмотр подъязычной области с помощью стоматологического зеркала и ощупывания пальцем. Не найдя признаков воспаления в указан­ной области, следует думать о флегмоне крыловидно-челюстного пространства.

Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства проявля­ются болями при глотании, нарастающим затруднением дыхания; ограничение открывания рта выражено в меньшей степени, чем при флегмоне крыловидно-челюстного пространства.

При перитонзиллярном абсцессе редко бывает сведение че­люстей. Местные проявления характеризуются пульсирующими болями в горле, резко болезненным глотанием, невнятной речью, гиперемией миндалины и небных дужек, смещением их к сред­ней линии и даже за нее. Существенное значение для диффе­ренциальной диагностики имеет анамнез заболевания. Перитон-зиллярному абсцессу, как правило, предшествует ангина.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области необходимо также дифференцировать от следующих заболеваний: 1) фурун­кула и карбункула лица в начальной стадии болезни; 2) рожис­того воспаления лица; 3) острого воспаления околоушной и под-нижнечелюстной слюнных желез; 4) нагноившихся срединной и боковой кист шеи; 5) нагноившейся дермоидной кисты дна по­лости рта (рис. 45); 6) специфических хронических воспалитель­ных процессов.

145. . Острый одонтогенный остеомиелит челюстей. Комплексное лечение. Исход. Возможные осложнения.

Хирургической лечение-удаление причинного зуба,двусороняя периостотомия,остеоперфорация Консервативное лечение-антибактре терапия-амоксиклав-3 раза в день 7-10 дн внутрь,метронидазол 0,5 г 3 раза в день внутрь 10-14 дн,десенсибилизирующ терапия-эриус -5 мг в сут 10-14 дн,дезинтоксикационная-обильное питье,в\в инфузия физ р-ра и 5% глюкозы,витаминотерапия-в,с ОсложненияМестные-Патологический перелом,Патологический вывих,Ложный сустав,флегмона,абсцесс.

146

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей.

В основе лечения больных острым одонтогенным остеомиелитом лежат следующие принципы: 1) непосредственное воздействие на возбудителя заболевания, 2) повышение резистентности организма к инфекционному началу, 3) лечение местного очага. Проводится удаление причинного зуба. Подвижные зубы укрепляют металлической шиной, каппой, брекетной системой. Удаление зуба сочетается с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницой и в мягких тканях. Все оперативные вмешательства требуют надежного местного или общего обезболивания. Оперативное лечение сопровождается антибактериальной терапией, носящей целенаправленный характер с учетом результатов бактериологического исследования и чувствительности возбудителя заболевания к тому или иному антибиотику. Предпочтительнее лечение антибиотиками, обладающими тропизмом к костной ткани (линкомицин, цефуроксим, фузидин). Антибиотикотерапию проводят до стойкой нормолизации температуры тела и продолжают еще 7-10 дней. Каждые 5-7 дней необходимо определять чувствительность высеваемой из очага микрофлоры к антибиотикам. Для нормализации микроциркуляции назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин, реополиглюкин). В целях гипосенсибилизации организма и понижения проницаемости сосудистой стенки применяют 10% раствор хлорида кальция, противогистаминные препараты (супрастин, диазолин, димедрол). С целью противовоспалительной терапии назначают анаболические гормоны, УВЧ, СВЧ, инфракрасные лазеры. Повышение неспецифических факторов защиты достигается витаминотерапией (А, В, С).

147. Абсцесс и флегмона подмассетериальной области. Топографическая анатомия клетчаточных пространств. Источники инфицирования Возможные пути распространения экссудата. Клиника. Диагностика. Оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы околоушно-жевательной области передняя — передний край жевательной мышцы, задняя — линия, проведенная от сосцевидного отростка к углу нижней челюсти, верхняя — скуловая дуга и часть височной кости с наружным слуховым проходом, нижняя — нижний край тела нижней челюсти, наружная — кожа, внутренняя — ветвь нижней челюсти, шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами: шилоподъязычная мышца, заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Послойная структура Под кожей имеется хорошо выраженная рыхлая клетчатка, в которой проходят многочисленные ветви лицевого нерва, направляющиеся к мимическим мышцам. Следующий слой — собственная фасция околоушно-жевательной област), образующая влагалище для околоушной слюнной железы и жевательной мышцы. Края фасции фиксированы к костным выступам — скуловой дуге, нижнему краю и углу нижней челюсти. Под околоушно-жевательной фасцией располагается жевательная мышца и околоушная слюнная железа, выводной проток которой прилежит к наружной поверхности указанной выше мышцы. Большая часть железы, заключенная в фасциальную капсулу, находится в так называемой позадичелюстной ямке, стенками которой являются: спереди — ветвь нижней челюсти с крыловидными мышцами, сзади — сосцевидный отросток с грудино-ключично-сосцевидной мышцей, сверху — часть височной кости с наружным слуховым проходом, снизу — шилоподъязычная мышца и заднее брюшко двубрюшной мышцы, изнутри — шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами. В пределах позадичелюстной ямки глубокий листок фасциальной капсулы околоушной слюнной железы имеет отверстие, через которое проходит глоточный отросток железы. Таким образом, имеется непосредственное сообщение клетчатки, окружающей железу, с окологлоточным клетчаточным пространством.

В толще околоушной слюнной железы проходит наружная сонная артерия, которая делится здесь на конечные ветви. С задневнутренней стороны в толщу железы входит лицевой нерв, который ближе к передней поверхности железы образует сплетение. Внутри капсулы железы, как правило, располагаются лимфатические узлы.

Кпереди от околоушной железы вновь расщепляется и образует влагалище для жевательной мышцы. Поверх наружного листка фасции жевательной мышцы проходят в радиальном направлении ветви лицевого нерва. Соответственно линии, проведенной от основания мочки уха к крылу носа по наружной поверхности жевательной мышцы, проецируется выводной проток околоушной железы, который, огибая передний край мышцы, направляется в преддверие полости рта.

Между внутренней поверхностью жевательной мышцы и наружной поверхностью ветви нижней челюсти имеется поджевательное (субмассетериальное) клетчаточное пространство.

Таким образом, в околоушно-жевательной области существует несколько клетчаточных пространств, в которых могут локализоваться гнойно-воспалительные процессы.

Основные источники и пути проникновения инфекции Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров, в первую очередь, третьего нижнего моляра. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы. Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающее возможность жевания.

Объективно. Умеренная асимметрия лица за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы. Пути дальнейшего распространения инфекции Щечная, околоушная, подвисочная области, подкожная клетчатка околоушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области

обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрашонная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией разрез кожи и подкожной клетчатки, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5-2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва.

— расслоение подкожной клетчатки и смещение кожи верхнего края раны вдоль подкожной мышцы с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы. Гемостаз.

— рассечение скальпелем жевательной фасции в месте прикрепления ее к углу челюсти и пересечение части сухожилия жевательной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти

отслойка распатором сухожилия жевательной мышцы от нижней челюсти и вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя

— окончательный гемостаз.

— введение через операционную рану в поджевательное пространство трубчатого или ленточного дренажа.

— наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиком.

150. Реабилитация больных с ГВЗ ЧЛО.

В настоящее время все большую значимость в лечении и реабилитации челюстно-лицевых больных приобретает рефлексотерапия [5, 6], которая по праву может быть отнесена к числу лечебных воздействий, соответствующих всем требованиям, предъявляемым к современной медицине. Она эффективна, полностью безвредна, способна дополнять, а при необходимости заменять другие, например медикаментозные и физиотерапевтические способы лечения. Может использоваться как независимо, так и в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий.

лечебной физической культуры (ЛФК) используемой в составе комплексного лечения у пациентов с заболеваниями челюстно-лицевой области [2, 3], в том числе и с гнойно-септическими осложнениями

Наиболее широко используется в комплексном лечении воспалительных заболеваний электрическое поле ультравысокой частоты (э. п. УВЧ), применять атермические дозы. Тепловая доза за счет дилатации кровеносных сосудов, венозного застоя и других негативных явлений может вызывать абсцедирование. Тепловые дозы э. п. УВЧ назначаются лишь при вяло текущем воспалительном процессе (гипоергическом типе), хронической стадии одонтогенного остеомиелита. Ультразвуковую терапию назначают после вскрытия абсцесса или флегмоны в стадии дегидратации. Она способствует уменьшению боли, отека, активизирует регенерацию тканей. Импульсные электрические воздействия — динамические, синусоидальные модулированные, флюктуирующие токи назначают в начальной стадии воспалительного процесса, когда они способствуют его ликвидации. Э лектрофорез лекарственных препаратов. В данной процедуре положительный эффект осуществляется в результате сочетания воздействия постоянного тока с лекарственным препаратом.

1