113. Нома. Этиопатогенез. Особенности клиники. Диагностика. Врачебная тактика.

Нома — инфекционное заболевание, представляющее собой бы­стро распространяющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей и полости рта. В настоящее время в классической форме нома встречается редко. Некротические процессы в полости рта наблю­даются чаще как осложнение стоматита, многоформной экссудатив- ной эритемы, глубокого микоза, сердечно-сосудистой недостаточ­ности. Этиология и патогенез. Этиология номы до настоящего времени остается неясной. При развившемся процессе в содержимом некротизированных участков выделяют анаэробные микробы, фу- зоспириллярные формы, а также различные виды обычной анаэроб­ной флоры полости рта.В патогенезе номы и других некротических процессов в полости рта большое значение имеет снижение антиинфекционной защиты организма. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых не­кротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях сердечно-сосудистой системы (рис. 87). Для развития некротического процесса имеет значение несоблюдение гигиены полости рта, нали­чие гангренозных зубов, разрушенных коронок, травмирующих сли­зистую оболочку рта. Клиническая картина. Заболевание начинается исподволь с недомогания, субфебрильной температуры тела, иногда остро. Температура тела повышается до 38—40 °С, наблюдаются в раз­личной степени выраженные симптомы интоксикации.На слизистой оболочке рта, коже лица, в области губ появляется воспалительный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид пузырька или геморрагического пятна, переходящего в язву, на коже лица — в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета. Нередко процесс начинается с гнилостно-некротического гингивита. От первичного участка номатозного поражения идет распространение процесса на соседние ткани (по протяжению и вглубь). Образуется обширный участок плотной болезненной инфильтрации тканей, без гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре его кожа перфорируется и происходит расплавление тканей. В полости рта этот процесс распространяется на десны и зубы (становятся подвижными). Затем переходит на дно полости рта и язык, верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области рта на подбородочную, щечную, подглазничную области, а затем — в поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. С кожи он идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит гнилостный, зловонный запах и из глубины выделяется мутная жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. Локализация и обширность номатозных поражений определяют последующую рубцовую деформацию и соответственно характер дефекта, косметические и функциональные нарушения, возникаю­щие после перенесенного заболевания. Нома лица может осложняться развитием пневмонии, а при аспирации некротических масс — гангреной легкого. Прогрессиру­ющее течение номы может вести к развитию сепсиса. Диагноз устанавливают на основании яркой клинической кар­тины, микробиологических данных, морфологических исследований, показателей иммунитета. Лечение должно быть направлено на активизацию защитных реакций организма, дезинтоксикацию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные ме­роприятия. Капельно внутривенно вводят лекарственные препараты (антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные, сер- дечно-сосудистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь или ее заменители (см. главу VI). Местно показаны орошение, промывание участков язв и некроза, обкалывание тканей в окружности поражения 0,25—0,5% раство­рами новокаина, лидокаина или тримекаина в количестве от 25 до 100 мл с антибиотиками, фурацилином, ферментами, повязки с антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, финлепсином и др.

114

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое забо­левание, которое может поражать все органы и ткани, в том чис­ле челюстно-лицевую область.

Этиология. Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета), в организме человека развивается как факультатив­ный анаэроб и чаще всего локализуется в лимфатической сис­теме.

Клиническая картина. Болезнь имеет несколько пе­риодов: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдаются при первичном, вторичном и третичном периодах болезни, а также отдельные изменения отмечаются при врожден­ном сифилисе.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифи­лом или твердого шанкра.

Во вторичном периоде сифилиса чаще всего поражается сли­зистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или розеолезные элементы. Эти проявления сифилиса рассматрива­ются в курсе терапевтической стоматологии.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — пора­жение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое пораже­ние отличается медленным и вялым течением. Утолщенная над­костница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкост-ничный гнойник не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвы­шения.

Третичный период сифилиса развивается через 3—6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием так называемых гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что проявления сифилиса в третичном периоде возникают

не всегда. В связи с этим выделяют активный или манифестный сифилис и открытый третичный сифилис.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммоз­ного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и ком­бинации этих поражений.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диффузной, плотной инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизис­той оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в про­цесс могут вовлекаться зубы, появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме отмечается появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в над­костнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание над­костницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающегося по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления под­бородочного, под- и надглазничных, носонебного нервов.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, появляются один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются наружу, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всег­да, у отдельных больных они бывают небольшими. Только при­соединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообще­ние полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной па­зухой.

После распада гуммы в кости происходит постепенное зажив­ление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, западению спинки носа.

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окру­женными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иног­да значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей.

Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта, челюстей и зубов.

Диагноз Клинический диагноз сифилиса подкрепляется реакцией Вассермана и другими серологическими реакциями. Важное зна­чение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей.

Лечение. Лечение сифилиса проводится в специализиро­ванном венерологическом стационаре или диспансере.

Одновременно с общим лечением сифилиса полости рта и челюстей проводится местная терапия. Она заключается в про­мывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2 % раствором хлорамина. Каждые три дня избыточные грану­ляции прижигают 10 % раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей целесооб­разны периодическое исследование электровозбудимости пульпы зубов, трепанация по показаниям зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических периодонтитов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По по­казаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздей­ствующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаляют зубные камни, сошлифовывают острые края зубов, проводят туалет полости рта.

Профилактика. В профилактике сифилиса, кроме ее социального аспекта, важное значение имеет гигиеническое содержание полости рта, предупреждение трещин и эрозий в ней.

116 Туберкулез является инфекционным или трансмиссивным за­болеванием. В последние годы заболевание челюстей, тканей лица и полости рта стало редким.

Этиология. Возбудитель — микобактерия туберкулеза — встречается сравнительно часто. Разные виды микобактерий ту­беркулеза имеют различную патогенность.

Патогенез. Источником распространения инфекции чаще является больной туберкулезом человек, реже заболевание разви­вается алиментарным путем через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивость организма человека к этой инфекции.

Принято различать первичное и вторичное туберкулезное по­ражение. Первичное поражение лимфатических узлов челюстно-лицевой области возникает при попадании туберкулезной ин­фекции через зубы, миндалины, слизистую оболочку полости рта и носа, кожу лица при их воспалении или повреждении. Вторичное туберкулезное поражение челюстно-лицевой области возникает при активном туберкулезном процессе, когда первич­ный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса.

Патологическая анатомия. Морфологическая кар­тина туберкулеза заключается в развитии клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза в виде инфекцион-

ной гранулемы — туберкулезного бугорка. Вокруг него отмеча­ется воспалительная реакция. Туберкулезный бугорок распада­ется с образованием очага казеозного распада.

Клиническая картина. В челюстно-лицевой области следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, под-слизистой основы, подкожной клетчатки, слюнных желез, челю­стей.

Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов.

Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов ха­рактеризуется появлением единичных или спаянных в пакет лим­фатических узлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до хрящевой или костной консистенции. У отдельных больных наблюдается распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такая картина наблюдается чаще у детей, подростков, юношей, хотя в последние годы встречается и у лю­дей старшего возраста.

Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерма или коллек­тивный туберкулез — наблюдается преимущественно у детей и локализуется в коже, подкожной жировой клетчатке. Туберкулез­ный процесс формируется в непосредственной близости от тубер­кулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отда­ленных туберкулезных очагов, например при костно-суставном специфическом процессе.

Для скрофулодермы характерно развитие инфильтрата в под­кожной клетчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверх­ностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Пос­тепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образова­нием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно-фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрыва­ющую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распро­странению на новые участки тканей. После заживления туберку­лезных очагов на коже и в подкожной клетчатке остаются ха­рактерные атрофичные рубцы звездчатой формы. Общее состоя­ние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы и годы.

Вторичный туберкулезный лимфаденит является одной из на­иболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процессе в других органах: легких, кишечнике, костях и др. Заболевание чаще протекает хронически и сопровождается субфебрильной температурой, об­щей слабостью, потерей аппетита. У некоторых больных процесс может иметь острое начало, с резким повышением температуры

тела, отдельными симтомами интоксикации. Клинически отмечает­ся увеличение лимфатических узлов. Они имеют плотноэластическую консистенцию, иногда бугристую поверхность, четко контурируются. Их пальпация слабоболезненна, а иногда безбо­лезненна. В одних случаях наблюдается быстрый распад очага, в других — медленное нагнаивание лимфатического узла с обра­зованием творожистого распада тканей. По выходе содержимого наружу остается свищ или несколько свищей. В последние годы увеличилось число случаев атипичных проявлений туберку­лезного лимфаденита, медленного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста.

Слюнные железы поражаются туберкулезом относительно ред­ко. Заболевание бывает при генерализованной туберкулезной инфекции, распространяясь в слюнную железу гематогенно, лимфогенно или реже контактным путем. Процесс чаще локали­зуется в околоушной слюнной железе, реже — в поднижнечелюстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной — диффузное. Клинически заболевание характеризуется образова­нием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезнен­ных или слабоболезненных узлов. В начале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем кожа спаива­ется с подлежащими тканями, приобретает синюшный цвет, ис­тончается. На месте прорыва истонченного участка кожи об­разуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появ­ляются хлопьевидные включения. Иногда может наступать пара­лич мимических мышц с пораженной стороны.

При рентгенографии в проекции слюнной железы в цепочке лимфатических узлов обнаруживаются очаги обызвествления. При сиалографии отмечаются смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшимся кавер­нам.

Туберкулез челюстей возникает вторично в результате рас­пространения туберкулезных микобактерий гематогенно или лимфогенно из других органов, главным образом из органов ды­хания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают: а) поражение кости при первичном туберкулезном комплексе; б) поражение кости при ак­тивном туберкулезе легких.

Туберкулез челюстей наблюдается чаще при поражении лег­ких. Он характеризуется образованием одиночного очага резорб­ции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглазничного края или скулового отростка, на нижней челюсти — в области ее тела или ветви.

Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущениями, а по ме­ре распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли, воспалительная контрактура жевательных мышц.

При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюдаются инфильтра­ция в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к са­мопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссу­дата и комочков творожистого распада. После их вскрытия на фоне остаточных инфильтратов, спаянных с пораженной костью, остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование поз­воляет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно, медленно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцуются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы; ткань убы­вает, особенно подкожная клетчатка. Чаще свищи сохраняются несколько лет, причем одни свищи рубцуются, а рядом образуют­ся новые и т. д.

На рентгенограмме определяются резорбция кости и одиноч­ные внутрикостные очаги. Они имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры. При значительной давности заболе­вания внутрикостныи туберкулезный очаг отделен участком скле­роза от здоровых участков кости.

Специфический процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда формируется путем контактного перехода туберку­леза со слизистой оболочки полости рта, а также денталь­ным путем. Первоначально поражается альвеолярный отросток, а затем — тело челюсти.

На рентгенограмме поражения челюстей при активном специ­фическом процессе в организме характеризуются резорбцией кос­ти с постепенным рассасыванием компактного и губчатого ве­щества и замещением их ткани туберкулезной гранулемой. В образовавшихся полостях, особенно в губчатом веществе, видны мелкие секвестры.

Диагноз. Диагностика туберкулеза челюстно-лицевой об-

ласти слагается из ряда методов и прежде всего из туберкулино-диагностики, которая позволяет установить присутствие туберку­лезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют при различных методиках (пробы Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических методов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерии туберкулеза.

Достоверными считаются патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных.

Дифференциальный диагноз. Диагноз туберкулез­ного поражения тканей лица, челюстей и полости рта пред­ставляет определенные трудности. Первичное и вторичное пора­жение туберкулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцесса, лимфаденита, хронического остео­миелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злока­чественных новообразований.

Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и под­кожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиноми-козные очаги отличаются от туберкулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое со­держит отдельные зернышки — друзы актиномицетов.

Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследования (бластоматозный рост) позволяет с большей достоверностью установить диагноз.

Поражения туберкулезом кости челюстей, лимфатических уз­лов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразо­ваний. Анамнез болезни и наличие специфического процесса в легком, характерность изъязвлений в челюстно-лицевой области и выделение микобактерии туберкулеза из очагов в полости рта и мокроты позволяют отвергнуть другие заболевания.

Лечение. Больные туберкулезом челюстно-лицевой области проходят лечение в специализированном фтизиатрическом лечеб­ном учреждении. Общее лечение должно дополняться местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противоту­беркулезного лечения и отграничении местного процесса в по­лости рта, в костной ткани. Вскрывают внутрикостные очаги, вы­скабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают сви­щи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформной марли. Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной эффективности основного курса лечения и местных лечебных мероприятий боль­ной должен оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет.

Прогноз. При своевременно и правильно проведенном об­щем противотуберкулезном лечении прогноз благоприятный.

Профилактика. Применение современных методов лече­ния туберкулеза является основным в профилактике туберкулез­ных поражений челюстно-лицевой области. Следует проводить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболо­чки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта.

117. Фурункулы— инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице.

Этиология и патогенез. Источником инфекции при фу­рункуле являются стрептококки и стафилококки, среди них золотистый и белый стафилококки. Инфицирование происходит через проток сальной железы или по волосяному стержню. Большое значение в развитии воспалительного процесса имеют состояние кожного покрова, защитные противоинфекционные механизмы ор­ганизма.

Патологическая анатомия. При фурункуле возникает гнойное воспаление в волосяном фолликуле, сальной железе, рас­пространяющееся на прилегающую соединительную ткань — под­кожную основу кожи. Вначале образуется пустула в устье фолли­кула, состоящая из нейтрофильных лейкоцитов, окружающих скоп­ления микробов и фибрина. Воспалительные явления распростра­няются по волосяному фолликулу до сосочковых тел и далее на прилежащие участки соединительной ткани. В центральной части — в волосяном фолликуле, сальной железе возникает некроз, окру­женный зоной гнойного воспаления. Образующийся гнойный очаг с некротическим стержнем в центре располагается под истонченным эпидермисом. В дальнейшем перфорируется кожный покров, и не­кротический стержень с погибшим волоском и гнойными массами выходит наружу. Оставшуюся полость заполняют грануляции, ко­торые, созревая, формируют рубец.

Клиническая картина. Общее состояние больных с фу­рункулом на лице чаще всего удовлетворительное. У некоторых больных средней тяжести отмечается выраженная интоксикация, повышается температура тела до 37,5—38°С. Заболевание начина­ется с возникновения папулы или участка покраснения на коже, где появляются боль, покалывание. В течение 1—2 сут образуется плотный болезненный, обычно округлой формы инфильтрат, в цен­тре которого приподнятая над кожей папула заполнена серозной или гнойной жидкостью. Кожа над инфильтратом красного или багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается и подсыхает стержень (участок некроза) и выделяются гнойные массы. После опорожнения очага воспалитель­ные явления идут на убыль: отек и инфильтрация уменьшаются, остаточный инфильтрат медленно рассасывается

Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы (рис. 86), реже — носа, в щечной, подбородочной, лобной областях.

Диагноз основывается на характерной клинической картине, результатах микробиологических и иногда морфологических иссле­дований. Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы (злокачественный карбункул), для чего исполь­зуют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз устанавливается при нахождении сибиреязвенной бациллы.

Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита в пещеристых пазухах твердой мозговой оболочки и при других ос­ложнениях — серьезный (см. гл. IV).

Профилактика фурункула, карбункула заключается в пра­вильном соблюдении гигиены кожи лица, лечении угрей и гнойных фолликулитов.

118. Особенности лечения фурункулов ЧЛО в зависимомти от стадии развития заболевания.

 В стадии инфильтрации кожу лица, окружающую фурункул, обрабатывают спиртом, а пустулу прижигают 5 %-ной настойкой йода. При формировании гнойно-некротического стержня нужно способствовать быстрейшему его отторжению. 1. На кожу в области зоны некроза накладывают кристаллы салициловой кислоты, кожу вокруг обрабатывают мазью для защиты от кератолитического действия кристаллов и накладывают сухую повязку. Через несколько часов кристаллы лизируют тонкую кожу и начинается отторжение гнойно-некротического стержня. 2. После обработки кожи антисептиком производят механическое удаление стержня пинцетом или тонким зажимом («москитом»). При этом анестезия не требуется, но следует действовать очень аккуратно и исключить всякое давление на ткани в области инфильтрата. После того как некротические массы начали поступать наружу, для создания их непрерывного оттока в образовавшийся канал в качестве дренажа аккуратно вводят тонкую полоску перчаточной резины. Для ускорения очищения от некротических масс используют растворы протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин). Перевязки делают ежедневно, перчаточный выпускник удаляют после исчезновения инфильтрата и гнойного отделяемого (обычно на третьи сутки), после чего накладывают сухие повязки или рану ведут открытым способом, обрабатывая бриллиантовым зеленым или другими красителями. дополнительно проводится терапия антибиотиками, используются противовоспалительные средства, УФ-облучение крови

119. Карбункулы ЧЛО. Этиопатогенез, патанотомия, клиника, диагностика. дифф.диагностика. Лечение

Карбункул – гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием сливного воспалительного инфильтрата, локализованного в дерме и ПЖК и нескольких гнойно-некротических стержней. Этиология карбункула лица. Внедрению микробов (стафилококков, реже стрептококков) способствуют местные условия (нарушения гигиенических правил ухода за кожей, применение загрязненных кремов и пудры, выдавливание «прыщей») и общие предрасполагающие причины, как диабет, истощение, авитаминоз, хронические инфекции, заболевания нервной системы. Патогенез карбункула лица. Гнойный процесс, начавшийся в волосяных мешочках и сальных железах, быстро распространяется в кожу и подкожную клетчатку, образуя плотный расплывчатый инфильтрат. Кожные покровы гиперемированы. Подкожная клетчатка подвергается некрозу. 

Клиника. Характеризуется глубокой пустулой в виде болезненного узловатого инфильтрата диаметром 3-5 см и более ярко-красного цвета, который через несколько дней начинает флюктуировать в центральной части и конусовидно выпячиваться, формируя некротический стержень. Затем фурункул вскрывается с отделением большого количества гнойно-некротических масс, процесс заканчивается рубцеванием. Эволюция фурункула в среднем занимает 2 недели. Общее состояние обычно не страдает при одиночных фолликулах; при множественных фурункулах и фурункулезе могут быть лихорадка, недомогание, головные боли, в крови – лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. При локализации фурункулов на голове (особенно в зоне носа, щек) и шее возможно осложнение в виде менингита, тромбофлебита мозговых синусов, сепсиса.

При карбункуле пораженная кожа багрово-красного цвета, горячая на ощупь, отечно-инфильтрированная на обширном участке. Общее состояние больного нарушено: лихорадка, недомогание, резкая боль в очаге поражения, головные боли. В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Через несколько дней в очаге поражения появляются зоны флюктуации и карбункул вскрывается с образованием нескольких гнойно-некротических стержней, в зоне которых после отделения гноя и некротических масс обнажается язвенная гнойная медленно заживающая (2-4 недели и более) поверхность. На месте карбункула остается грубый звездчатый рубец. Возможны осложнения: лимфангит, лимфаденит, менингит, сепсис.

Лечение- При локализации карбункула выше угла рта и ниже угла глаза («злокачествен­ный карбункул»), при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, новообразования), выраженном синдроме интоксикации — госпитализация в палату интенсивной терапии.Показан тщательный туалет кожи вокруг карбункула: 70% этиловый спирт + 2% салици­ловый спирт или 0,5—1% спиртовый раствор бриллиантового зелёного. В стадии формирования карбункул обрабатывают 5% спиртовым раствором йода.Противомикробная терапия антибиотиками по показаниям. Применяются оксациллин, цефазолин в возрастных дозировках.Физиолечение: УВЧ в количестве 10 процедур.Хирургическое лечение: крестообразное рассечение карбункула и удаление мертвых тканей

120. Топографическая анатомия межфасциалльных, межмышечных, клетчаточных пространств головы и шеи.

Голова

I. Свод мозгового отдела

Средний отдел:

1. Лобная Область(regiofrontalis)

2. Теменная область (regio parietalis)

3. Затылочная область (regio occipitalis)

Боковой отдел:

1. Височная область (regio temporalis)

II. Лицевая часть головы

Передний (средний) отдел лица

Поверхностные области:

1. Область век (regie palpebralis)

2. Подглазничная область (regie infraorbitalis)

3. Область носа (regio nasi)

4. Область губ рта (regio labii oris)

5. Область подбородка (regio mentalis)

Глубокие области:

1. Область глазницы (regio orbitalis)

2. Полость носа (cavum nasi)

3. Полость рта (cavum oris)

4. Твердое небо (palatum durum)

5. Мягкое небо (palatum molle)

6. Надкостница челюстей (periostium maxillae el mandibulae)

Боковой отдел лица

Поверхностные области:

1. Скуловая область (regio zygomatica)

2. Щечная область (regio buccalis)

3. Околоушно-жевательная область (regio parotideomasseterica):

а) жевательная область (regio masseterica)

б) околоушная область (regio parotidis)

в) позадичелюстная ямка (fossa retromandibu-laris)

Глубокие области:

1. Подвисочная ямка (fossainfratemporal)

2. Крыловидно-челюстное пространство (spatium pterygomandibular)

3. Окологлоточное пространство (spatium parapharyngeum)

Шея

I. Надподъязычная часть шеи (дно полости рта)

Передний отдел:

1. Подподбородочная область (regio submentalis)

2. Язык (lingua):

а) тело языка (corpus linguae)

б) корень языка (radix linguae)

3. Подъязычная область (regio sublingualis)

4. Челюстно-язычный желобок

Боковой отдел:

1. Поднижнечелюстная область (regio submandibulars)

II. Подподьязычная часть шеи

Передний отдел:

1. Лопаточно-трахеальныйтреугольник (trigonum omotracheale)

2. Сонный треугольник (trigonum caroticum)

Боковой отдел:

1. Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus)

2. Латеральная область шеи (regio colli lateralis)

Задний отдел:

1. Область трапециевидной мышцы (т. trapezius)

121. Абсцесс и флегмона орбиты. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы. Ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, т.н. глазничной перегородкой, она прикрепляется к надкостнице костей, ограничивающих вход в глазницу, и к хрящам век. Т.о., делит на 2 отдела — поверхностный или область век и глубокий или собственно область глазницы, в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка.

Верхняя стенка граничит с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, нижняя — с верхнечелюстной (Гайморовой) пазухой. На нижней стенке имеется отверстие подглазничного канала, а на наружной стенке — отверстие скуловисочного канала.

Внутренняя стенка граничит с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта - очень тонкая, нередко имеет дефекты и отверстия для прохождения сосудов и нервов, что обусловливает возможность распространения гнойно-воспалительного процесса с придаточных пазух носа на клетчатку глазницы.

В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели. Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой и содержит ряд сосудов и нервов: n. ophthalmicae, n. oculomotorius, п. ophthalmicus, п. trochlearis, n. abducens. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал вместе с глазной артерией — ветвью внутренней сонной- артерии.

Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной и подвисочной ямками. Через эту щель в глазницу проникает конечная ветвь r.maxillaris n. trigemini. Здесь же располагаются анастомозы между крыловидным венозным сплетением и нижней глазничной веной.

Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы. Глазное яблоко отделено от клетчатки рыхлой соед¬тк капсулой. В полости глазницы расположены 7 мышц, одна из которых прикрепляется к верхнему веку. Остальные (4 прямых и 2 косых) прикрепляются к белочной оболочке глаза и обеспечивают его движения.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 543345 зубов, при тромбофлеби­те угловой вены. Вторичное поражение в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетча­той кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны глазницы

Жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения.

Объективно. Отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, го­ловной мозг, подвисочная, крылонебная ямки, кости основания черепа.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны глазницы

Наркоз.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы:

1. разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) проводят вдоль нижнего края брови длиной около 2 см. Гемостаз;

отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты;

2. рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

3. вскрытие абсцесса (флегмоны) зажимом, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком верхней и стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

4. Дренаж

При локализации гнойно-воспалительного процесса в нижнем отделе глазницы:

1. разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него на 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см. Гемостаз;

2. отслойка верхнего края раны от надкостницы с обнажением нижненаружного или нижневнутреннего края орбиты; рассечение скальпелем глазничной перегородки в месте прикрепления ее к краю орбиты на протяжении 0,7-1,0см; вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

3. Дренаж

При распространении инфекционно-воспалительного процесса на клетчатку верхнего и нижнего отделов глазницы вскрытие флегмоны осуществляют из двух оперативных доступов.

Первым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке верхнего отдела глазницы:

1. разрез кожи и подкожной клетчатки в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови длиной около 2 см. Гемостаз;

2. отслойка нижнего края раны от надкостницы с обнажением верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты;

3. рассечение скальпелем глазничной перегородки (septum orbitale) в месте прикрепления ее к верхнему краю орбиты на протяжении 0,7-1,0 см;

4. вскрытие абсцесса (флегмоны) путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и верхней стенкой глазницы к центру гнойно-воспалительного очага;

5. Дренаж

Вторым этапом производят вскрытие и дренирование гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы наружным подглазничным доступом или доступом через верхнечелюстную пазуху. Показанием для ис¬пользования второго доступа является наличие у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита.

Методика операции вскрытия флегмоны глазницы доступом через верхнечелюстную пазуху

1. разрез слизистой оболочки и надкостницы альвеолярного отростка верхней челюсти проводят от клыка до второго моляра на 3-4 мм ниже переходной складки;

2. отслойка распатором верхнего края раны вместе с надкостницей от передней поверхности верхней челюсти до подглазничного отверстия;

3. вскрытие верхнечелюстной пазухи путем удаления части ее передней стенки с помощью бормашины или долота и костных кусачек;

4. эвакуация гноя и удаление полипозно измененной СО верхнечелюстной пазухи кюретажной ложкой;

5. удаление острой кюретажной ложкой заднего отдела верхней стенки верхнечелюстной пазухи (дна глазницы) с целью вскрытия и дренирования гнойно-воспалительного очага в клетчатке нижнего отдела глазницы. Эвакуация гноя;

6. создание соустья между нижним носовым ходом и верхнечелюстной пазухой путем резекции участка стенки носовой полости с помощью долота и кюретажной ложки для лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага в глазнице и пазухе;

7. сближение краев операционной раны слизистой оболочки альвеолярного отростка ВЧ швами.

122. Абсцесс и флегмона подглазничной области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы подглазничной области: верхняя — нижний край глазницы, нижняя — альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя — край грушевидного отверстия, наружная — скулочелюстной шов. Т.о., положение этой области приблизительно соответствует «собачьей ямке» ВЧ и передней стенке верхнечелюстного синуса.

Послойная структура. В подкожной клетчатке вблизи внут угла глаза проходят конечные ветви лицевой артерии и вены, анастомозирующие с ветвями глазной артерии и вены. В клетчатке находятся также волокна мимических мышц — скуловой, щечной и мышцы, поднимающей угол рта. На 0,5-1,0 см ниже края глазницы располагается выходное отверстие подглазничного канала, через которое проходит чувствительный подглазничный нерв и одноименные вена и артерия. Иннервация мимических мышц обеспечивается ветвями лицевого нерва.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области 5432|2345 зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи подглазничной облас­ти. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной об­ласти и бокового отдела носа.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации ИВпроц (абсцесс «собачьей ямки»): ж: на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективно: умеренно выражасимметрия лица за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне так называемого «причинного зуба» сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенкн верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели.

При поверхностной локализации ИВ проц (в подкожножировой клетчатке): жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Объективно: резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век.

Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (в области «собачьей ямки»):

1. Местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка ВЧ, вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

3. Вскрытие гнойного очага в области «собачьей ямки» путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) с помощью распатора или кровоостанавли¬вающего зажима от передней поверхности верхней челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата.

4. Дренаж

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области:

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2,5-3 см. Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением ПЖК с помощью зажима по направ-лению к центру воспалит инфильтрата.

4. Дренаж

123. Абсцесс и флегмона щечной области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы щечной области: верхняя — нижний край скуловой кости, нижняя — край тела нижней челюсти, передняя — круговая мышца рта, задняя — передний край жевательной мышцы.

Послойно: Щечная обл хар-ся обилием ПЖК. От последней тонкой фасциальной пластинкой отграничивается жировой комок щеки, который лежит поверх щечной мышцы и по направлению кзади проникает в глубокую зо­ну бокового отдела лица. Щечно-глоточная фасция покрывает щечную мышцу и образует уплотнение, которое натянуто между крючком крыловидного отростка и челюстно-прдъязычной линией нижней челюсти. Это уплотнение служит местом начала щечной мышцы. Толщу последней на уровне середины переднего края жеват мышцы прободает проток околоушной слюн железы.

В клетчатке проходят лицевая артерия и вена, проецирующиеся в направлении от середины нижнего края челюсти к внут углу глаза. Лицевая артерия в клетчатке анастомозирует с другими артериями лица — a. buccalis, a. infraorbital-is (из a. maxillaris), a. transversa faciei (из a. temporalis) На уровне середины перед­него края жевательной мышцы находится крупная вена — v. anastomotica, соеди­няющая лицевую вену с крыловидным венозным сплетением.

Чувствительными нервами щечной области являются n. infraorbitalis (от второй ветви тройничного нерва), n. buccalis, n. mentalis (от третьей ветви тройничного нерва).

Т.о., в щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, расположенное над щечной мышцей, и глубокое — между сли­зистой оболочкой щеки и щечной мышцей.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моля­ров, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны кожи и СО щеки. Вторичное поражение в результате распространения инфек­ции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисочной областей.

Характерные местные признаки абсцессов и флегмон щечной области

Поверхностное клетчаточное пространство (между кожей и щечной мышцей):

Ж: на боль в щечной области умеренной интенсивности, усиливающую­ся при открывании рта, жевании.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет воспалительной ин­фильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызыва­ет боль, может определяться флюктуация.

Глубокое клетчаточное пространство (между СО щеки и щечной мышцей):

Ж: на боль в области щеки умеренной интенсивности.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется припухлость щеки за счет инфильтрата, СО над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает появление боли. Иногда может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на передний край жевательной мышцы - некоторое ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Околоушно-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая об­ласти, крыловидно-челюстное пространство.

Методика операции вскрытия абсцессов флегмон щечной области

При аб­сцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства используется опе­ративный доступ со стороны кожных покровов, при абсцессе, флегмоне глубоко­го клетчаточного пространства — со стороны полости рта.

При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного пространства щечной об­ласти разрез кожи проводят с учетом локализации, распространенности инфекцион­но-воспалительного процесса и ожидаемого эстетического эффекта после заживле­ния операционной раны. Так, при абсцессе подкожно-жировой клетчатки в верхнем отделе щечной области разрез кожи проводят по носогубной складке, а при флегмоне и абсцессе нижнего отдела щечной области используют разрез в поднижнечелюстной области вдоль нижнего края челюсти.

Наркоз (внутривенный).

1. Разрез кожи в обл носогубной складки или в поднижнечелюст обл параллельно и ниже на 1-1,5 см края челюс. Гемостаз.

2. Вскрытие гнойного очага путем расслоения подкожной клетчатки над щеч­ной мышцей с помощью кровоостанавливающего зажима по направлению к центру воспалительного инфильтрата.

3. Дренаж. Повязка.

Глубокая:

1. Местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока око­лоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализа­ции воспалительного инфильтрата).

3. Расслоение клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима по на­правлению к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойно-вос­палительного очага, эвакуация гноя.

4. Дренаж

124.

Абсцесс и флегмона позадичелюстной области. Гнойные про­цессы в позадичелюстной области развиваются вторично при рас­пространении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и около­глоточного пространств, реже — из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника.

Границы позадичелюстной области: верхняя — нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула височно-нижнечелюстного сустава; нижняя — нижней край нижней челюсти; передняя — задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцы; задняя — сосцевидный отросток пирамиды височной кости и грудиноключично-сосцевидная мышца; внутренняя — шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикрепляющимися к нему мышцами; наружная — жевательная фасция. В позадичелюстной области находится дистально-нижний отдел околоушной слюнной железы вместе с участком фасциальной капсулы. Позадичелюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно-нижнечелюст- ным пространством.

Различают абсцесс и флегмону позадичелюстной области.

Воспалительные заболевания позадичелюстной области характе­ризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при пово­роте головы, нарастанием .ограничения открывания рта. При внеш­нем осмотре и пальпации наблюдается плотная болезненная при­пухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-крас­ного цвета. Мочка уха приподнята, отмечаются неприятные ощу­щения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной стороне. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалитель­ными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны.

Абсцесс и флегмону позадичелюстной области вскрывают разре­зом длиной 3—4 см параллельно переднему краю грудиноключич- но-сосцевидной мышцы и отступя от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фасции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной же­лезы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы.

Воспалительный процесс из позадичелюстной области может рас­пространяться на близлежащие области, а также спускаться вниз на области шеи.

125 Абсцесс и флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок

Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крыло- видно-небной ямок. Причиной их чаще являются верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крыловидно-небную ямки. Воспаление в подвисочной ямке возможно при инфицировании во время проведения тубераль- ной анестезии, в частности при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникают ге­матома и ее нагноение. Кроме того, гнойные заболевания подви­сочной и крыловидно-небной ямок развиваются в результате рас­пространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и около­глоточного пространств.

Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отгра­ничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и крыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки; пере­дняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней че­люсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-нижнечелюстным и с около­глоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами крыло­видно-небной ямки являются: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала; внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость.

Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок¹.

При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в боль­шинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела вер­хней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение откры­вания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаружи­ваются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощу­пывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто опреде­ляется лишь болезненность на ограниченном участке.

При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании.

При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоуш- но-жевательной области в виде песочных часов, а также коллате­ральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта.

Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. По­является припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состо­яние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются ин­фильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от­ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны под­височной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния боль­ного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области.

Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео- лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавлива­ющего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник.

Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же раз­резом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флег­мону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При прове­дении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловид- но-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскры­вают гнойник.

Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны.

Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловид- но-небной ямок может распространяться на височную, околоушно

жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточ­ное пространства.

Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой моз­говой оболочки.

126. Абсцесс и флегмона височной области поверхностной локализации. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы области. Нижняя — скуловая дуга и подвисочный гребень височной кости; верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы.

Послойно: Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, умерен выр. На 1-2 см кпереди от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одно-именной вены и n. auriculotemporalis. Над передней 1/3 скуловой дуги к лобной мышце поднимается r. височной ветви, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus лицевого нерва.

Височ апоневроз (f. temporalis) состоит из 2 листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверх последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное прост. М/у глуб листком височ апоневроза и наружной поверх височ мышцы располаг подапоневротическое клетчат прост. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височ костям. По направл книзу клетчатка продолжается вдоль височ мышцы вплоть до прикрепления последней к венечн отростку НЧ. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее — с жировым скоплением щеки.

Височная мышца выполняет височную ямку. Начинается от всей поверхности височ ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикреп к венечн отростку НЧ. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височартерии. М/у внут поверхн мышцы и надкостницей чешуи височ кости располож подмыш клетчаточ прост височ кости. Клетчатка непосредственно сообщается с височ-крыловидным и подвисочным клетчаточ пространствами. Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбун­кул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны височной области

Ж: боль - пульсирующая в височной обл, сила зависит от глубины ИВ проц: чем глубже, тем интенсивнее.

Объективно. Асимметрия лица из-за припухлости тк височ обл, зависит от распространенности ИВ проц и его локализации: чем поверхностнее, тем больше припухлость тк и ярче гиперемия кожи над воспалит инфильтратом. Пальпация - болезненна. При локализации проц в ПЖК воспалит инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические обл-и (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалит инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной обл — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротич простр воспалит инфильтрат занимает ниж отд височной обл, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Наруш ф-ии: ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы (при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве)

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, области ??? подвисочная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны подкожно-жировой клетчатки височной области

Под наркозом + поверхностные можно под мест анестезией и премедикац.

При обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде. (после рассеч кожи)

В подкожно-жировой клетчатке:

1. Радиальный разрез кожи через середину воспалит инфильтрата на всем его протяжении.

2. Тупо проникают в ПЖК, в очаг

3. Дренируют

127. Абсцесс и флегмона височной области глубокой локализации. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника. диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы области. Нижняя — скуловая дуга и подвисочный гребень височной кости; верхняя, передняя и задняя — со¬ответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы.

Послойно: Кожа тонкая, подвижная, частично покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая, умерен выр. На 1-2 см кпереди от ушной раковины в клетчатке проходит a. temporalis superficialis в сопровождении одно-именной вены и n. auriculotemporalis. Над передней 1/3 скуловой дуги к лобной мышце поднимается r. височной ветви, а к круговой мышце глаза — r. zygomaticus лицевого нерва.

Височ апоневроз (f. temporalis) состоит из 2 листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверх последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное прост. М/у глуб листком височ апоневроза и наружной поверх височ мышцы располаг подапоневротическое клетчат прост. Сверху, спереди и сзади это пространство ограничено прикреплением височного апоневроза к лобной, теменной и височ костям. По направл книзу клетчатка продолжается вдоль височ мышцы вплоть до прикрепления последней к венечн отростку НЧ. Позади скуловой дуги она смыкается с подмассетериальной клетчаткой и далее — с жировым скоплением щеки.

Височная мышца выполняет височную ямку. Начинается от всей поверхности височ ямки на протяжении от верхней до нижней височных линий. Веерообразно идущие мышечные волокна образуют мощное сухожилие, прикреп к венечн отростку НЧ. В толще мышцы (иногда между мышцей и надкостницей височной кости) проходят ветви глубокой височартерии. М/у внут поверхн мышцы и надкостницей чешуи височ кости располож подмыш клетчаточ прост височ кости. Клетчатка непосредственно сообщается с височ-крыловидным и подвисочным клетчаточ пространствами. Основные источники и пути проникновения инфекции

Гнойно-воспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбун­кул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-жевательной.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны височной области

Ж: боль - пульсирующая в височной обл, сила зависит от глубины ИВ проц: чем глубже, тем интенсивнее.

Объективно. Асимметрия лица из-за припухлости тк височ обл, зависит от распространенности ИВ проц и его локализации: чем поверхностнее, тем больше припухлость тк и ярче гиперемия кожи над воспалит инфильтратом. Пальпация - болезненна. При локализации проц в ПЖК воспалит инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические обл-и (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, область век), тогда как воспалит инфильтрат при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространства вверху строго ограничен пределами височной обл — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневротич простр воспалит инфильтрат занимает ниж отд височной обл, имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Наруш ф-ии: ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы (при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве)

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подвисочная, лобная, околоушно-жевательная области, области ??? подвисочная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

Абсцесс межапоневротического пространства височной области:

1. Разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги.

2. Тупо проник под ПЖК, отслаивают от наружн поверх апоневроза на 0,5-1 см от верх края скул дуги.

3. Рассекают поверх листок в месте прикреп к скул дуги (1,-5-2см)

4. Тупо проникают в очаг

5. Дренируют

В подапоневротическом, пространстве:

1. Радиальный разрез кожи

2. Рассекают ПЖК, рассек апоневроз 0,5-07 мм

3. Проникают под апоневроз, в очаг (с помощью бранш)

4. Доп: рассек височ апоневроз в попереч направлении

5. Дренаж

Под височной мышцей:

1. Радиальный разрез кожи

2. Захватив и приподняв височный апоневроз двумя пинцетами, рассекают 0,5-0,7 см.

3. С помощью зажима в подапоневротическое клетчаточное пространство

4. Доп: рассекают височный апоневроз в поперечном направлении

5. С помощью зажима раздвиг волокна височ мышцы. Тупо проникают в подмышечное пространство, в очаг.

6. Дренаж

При флегмоне подмышечного пространства:

1. Дугообразный разрез кожи

2. Пересекают височный апоневроз и височную мышцу вдоль n. temporalis superior.

3. Распатором отслаив височ мышцу от кости, входят в пространство, в очаг

4. Дренаж

128. Абсцесс и флегмона скуловой области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы области. Скуловая область соответствует расположению скуловой ко­сти (os zygomaticum), края которой являются границами области (рис. 43): верх­няя — нижненаружный край глазницы (выше и кзади располагается переднениж-ний отдел височной области, выше и кпереди —. глазница), нижняя — нижний край скуловой кости и ее височного отростка (ниже располагается щечная об­ласть), передняя — скулочелюстной шов (кпереди располагается подглазничная область), задняя граница соответствует височно-скуловому шву (кзади располага­ется околоушно-жевательная область).

В подкожной клетчатке скуловой области прослеживаются начальные волокна скуловой мышцы (m. zygomaticus). Чувствительная иннервация обеспечивается ветвями п. zygomaticus (от второй ветви тройничного нерва), двигательная — од­ноименными ветвями лицевого нерва.

Кровоснабжение осуществляется скулоглазничной артерией (a. zygomatocoor-bitalis), отходящей от поперечной артерии лица.

Основные источники и пути проникно­вения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в обла­сти 654|456 зубов, инфекционно-вос-палительные поражения кожи, инфици­рованные раны скуловой области. Вто­ричное поражение в результате распрост­ранения инфекционно-воспалительного процесса из соседних областей: подглаз­ничной, щечной, околоушно-жеватель-ной, височной областей.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны скуловой области

Жалобы на боль в скуловой области.

Объективно. Асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над ин­фильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может опре­деляться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на т. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение открывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подглазничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны скуловой области

Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспа-лительного процесса, при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуществляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожно-жировой клетчатки используют оперативный доступ со стороны кожных покровов.

Методика операции вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области внутриротовым доступом

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премеди-кации.

Разрез слизистой оболочки и подлежащей надкостницы (десны) альвеоляр­ного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 4, 5, 6 зуба­ми.

Отслойка надкостницы распатором в области скулоальвеолярного гребня (crista zygomatico-alveolaris) и кпереди от него.

Расслойка мягких тканей с помощью кровоостанавливающего зажима, про­двигаемого вдоль передненаружной поверхности скуловой кости к центру воспалительного инфильтрата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя.

Введение через рану в зону гнойно-воспалительного очага ленточного дре­нажа из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки или так называемого полутрубчатого дренажа, изготавливаемого путем продольного рассечения на две половины резиновой (силиконовой) дренажной трубки.

Методика операции вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области наружным доступом

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премеди-кации; наркоз (внутривенный, ингаляционный).

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль нижнего края скуловой кости и ее височного отростка. Гемостаз. Обнажение нижнего края скуловой кости.

3. Вскрытие гнойного очага расслоением мягких тканей над скуловой костью кровоостанавливающим зажимом, эвакуация гноя.

4. Введение в рану ленточного дренажа изггерчаточной резины или полиэти­леновой пленки.

5. Наложение ватно-марлевой асептической повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками.

129. Абсцесс и флегмона поднижнечелюстной области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника. диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы поднижнечелюстной области: верхне-внутренняя — челюст-но-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, передне-нижняя — переднее брюшко двубрюшной мышцы (venter anterior m. digastrici), задне-нижняя — заднее брюшко двубрюшной мыш­цы (venter posterior m. digastrici).

Послойная структура. Кожа подвижная, у мужчин имеет волосяной покров. Подкожная клетчатка рыхлая, хорошо выражена. В ней может распола­гаться краевая ветвь лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae nervi facialis), ин-нервирующая мышцы нижней губы и подбородка, так как в 25% случаев она обра­зует петлю, опускающуюся ниже края тела челюсти на 4-8 мм. Глубже располагается подкожная мышца шеи (m. platys-та), покрытая снаружи и изнутри листками поверхностнойфасции шеи (fascia colli superficialis). Между ней и поверхностным листком собственной фасции шеи (lam­ina superiicialis fasciae colli propriae) имеется тонкий слой клетчатки, в котором рас­полагаются сосуды: лицевая вена (v. facialis), наружная яремная вена (v. jugularis externa), а в верхнем отделе на уровне переднего края жевательной мышцы (m. masseter) — лицевая артерия (a. facialis). Еще глубже располагается собственно под-нижнечелюстное клетчаточное пространство (spatium submandibularis). Оно огра­ничено сверху глубоким листком собственной фасции шеи (lamina profunda fasciae colli propriae), покрывающим челюстно-подъязычную (m. mylohyoideus) и подъя­зычно-язычную (m. hyoglossus) мышцы. Снизу пространство замыкается поверхностным листком собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli pro-priae). Между названными листками фасции образуется замкнутая капсула (saccus hyomandibularis), в которой рас­полагается поднижнечелюстная слюн­ная железа (gl. submandibularis).

Проток железы уходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами. Эта щель является одним из путей соединения поднижнече-люстного пространства с соседними клетчаточными пространствами дна полости рта. Вокруг железы, внутри ее фасциальной капсулы, располагаются многочис­ленные подчелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares). По задневерхней поверхности железы проходит лицевая артерия (a. facialis), пере­гибающаяся через край нижней челюсти, приблизительно на середине расстояния между подбородком и углом челюсти. Лицевая вена располагается на нижней по­верхности поднижнечелюстной слюнной железы.

Под железой на поверхности m. hyoglossus располагаются подъязычный нерв (п. hypoglossus), язычная вена (v. lingualis) и ближе к заднему углу подчелюстного треугольника — язычный нерв (п. lingualis). Язычная артерия находится несколь­ко глубже, под волокнами подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus), в преде­лах так называемого треугольника Пирогова.

Таким образом, в поднижнечелюстной области возможна различная локализа­ция гнойно-воспалительного процесса.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогеннои инфекции в области нижних премоляров и моляров, ин­фицированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное поражение в ре­зультате распространения инфекции по протяжению из подъязычной, подподбо-Родочной, околоушно-жевательной областей, из крыловидно-челюстного прост­ранства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области рас­положены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекаю­щей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны поднижнечелюстного прост­ранства

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усиливающуюся при глотании, жевании.

Объективно. Асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей под-нижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации инфек-ционно-воспалительного процесса. При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры, кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуация. При локализации гнойно-воспалительного очага под поверхностной фасцией шеи припухлость тканей под-нижнечелюстной области и гиперемия кожных покровов выражены в меньшей ме­ре, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, рас­положенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязыч-ной, подъязычно-язычной мышцами) практически могут отсутствовать. В подоб­ных случаях необходимо проводить бимануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализацию воспалительного инфильтрата, исключить распростране­ние гнойно-воспалительного процесса на подъязычную область.

Пути дальнейшего распространения инфекции

В подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позади-челюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (отку­да возможно дальнейшее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны (рис. 78).

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

1. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная ин-фильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А.В.Вишневскому на фоне премедикации.

2. При вскрытии абсцессов, флегмон этой локализации использу­ется наружный доступ с разрезом кожи в поднижнечелюстной области по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, который обеспечивает сохранение краевой ветви лицевого нерва даже в случае расположения ее ниже края че­люсти.

3. Отслойка верхнего края раны (кожи вместе с подкожно-жировой клетчат­кой) от поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis), покрывающей подкожную мышцу шеи (m. platysma), с помощью куперовских ножниц, кровоостанавливающего зажима, марлевого тампона до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожно-жировой клетчаткой отодвигается вверх краевая ветвь лицевого нерва.

4. Рассечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи на протяжении 8-10 мм.

5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащего поверхностного листка соб­ственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) с помощью кровоостанавливающего зажима, введенного через разрез в этой мышце. При локализации инфекционно-воспалительного процесса между поверх­ностной и собственной фасциями шеи этим достигается вскрытие гнойно­го очага.

6. Пересечение подкожной мышцы шеи над разведенными браншами крово-останашшвающего зажима на всем протяжении кожной раны. Гемостаз.

7. При абсцессе собственно поднижнечелюстного клетчаточного пространст­ва — рассечение поверхностного листка собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae) на протяжении 1,5-2 см, расслойка с помо­щью кровоостанавливающего зажима клетчатки, окружающей поднижне-челюстную слюнную железу, вскрытие гнойно-воспалительного очага, эва­куация гноя. Гемостаз.

8. При флегмоне поднижнечелюстного клетчаточного пространства, особенно гнилостно-некротической, поверхностный листок собственной фасции шеи рассекают на всем протяжении кожной раны, выделяют, перевязывают и пересекают лицевую артерию (a. facialis) и лицевую вену (v. facialis) в про-межутке между поднижнечелюстной слюнной железой и краем нижней че­люсти.

9. Отводят крючком поднижнечелюстную слюнную железу книзу и осуществ­ляют ревизию поднижнечелюстного клетчаточного пространства, расслаи­вая с помощью кровоостанавливающего зажима клетчатку, окружающую слюнную железу. Вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной.

10. Окончательный гемостаз.

11. Введение в зону вскрытого гнойно-воспалительного очага через операцион­ную рану ленточных дренажей из перчаточной резины, полиэтиленовой пленки.

12. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим рас­твором, антисептиками.

130. Общие принципы хирургического лечения гнойных процессов ЧЛО.

Терапия абсцессов и флегмон тканей челюстно-лицевой об­ласти и шеи комплексная, основным компонентом которой явля­ется хирургическое вмешательство — вскрытие инфекционно-воспалительного очага, обеспечивающее эвакуацию гноя.

Ограниченный гнойник (например, абсцесс твердого неба) позволяет выполнить оперативное вмешательство в поликлини­ке. Лечение флегмон околочелюстных тканей лица и шеи необходимо проводить в условиях челюстно-лицевого или обще­хирургического стационара.

Операция вскрытия флегмоны лица и шеи, хирургическая об­работка гнойной раны проводятся, как любое оперативное вме­шательство, с соблюдением правил асептики и антисептики.

Разрезы при абсцессах, поверхностно расположенных флег­монах одного клетчаточного пространства проводят, как прави­ло, под местной инфильтрационной и проводниковой анестези­ей. Раствором анестетика (тримекаина или лидокаина с адреналином) инфильтруют ткани над полостью абсцесса и в его окру­жении. Не рекомендуется вводить раствор анестетика в полость гнойника, так как это вызовет сильную боль и не даст обезболи­вающего эффекта. Возможно также внедрение содержимого гнойника в окружающие ткани. Преимущество местной анесте­зии заключается не только в простоте ее технического исполь­зования, но и в безопасности для больного, поскольку риск общей анастезии при небольших по объему операциях, особен­но при поверхностных абсцессах и флегмонах, остается еще до­статочно высоким.

У больных с абсцессами и флегмонами глубоких областей ли­ца и шеи или при процессах, захватывающих две и более обла­сти, хирургическое вмешательство под местным обезболивани­ем оказывается практически невозможным. В этих случаях при­меняют общее обезболивание. Однако проведение наркоза при острых воспалительных процессах околочелюстных тканей, со­провождающихся сведением челюстей, затруднением глотания, обладает рядом особенностей и должно проводиться опытным анестезиологом с большой осторожностью. При выборе оптимального оперативного доступа для вскры тия и хирургической обработки абсцессов и флегмон учитывают локализацию инфекционного очага, расположение разветвлений лицевого нерва, эстетические и функциональные последствия операции. Однако локализация и размеры рассечения тканей должны быть достаточными для адекватного дренирования ин­фекционного очага.

Длина разреза кожных покровов и слизистой оболочки рта определяется протяженностью инфильтрата. Для обес­печения хорошего оттока экссудата ткани рассекают в самой низкой точке гнойной полости. Послойно рассекают кожу с уче­том расположения сосудов и нервов, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. По показаниям рассекают фасциальные об­разования (апоневроз), находящиеся над гнойным очагом, мыш­цы отсекают от места прикрепления к кости или расслаивают мышечные волокна кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия флегмоны следует провести хирургическую обработку гнойной раны. Для предотвращения образования гнойных затеков проводят ревизию раны кровоостанавливаю­щим зажимом, при необходимости пальцем. Затем из гнойной раны эвакуируют гнойный экссудат, удаляют некротизирован-ные ткани. Гнойная полость тщательно обрабатывается антисеп тиками. Для ее дренирования используют как полоски из хирур­гической перчатки, так и дренажные трубки разных диаметров (полиэтиленовые, полихлорвиниловые), которые должны быть перфорированы, а концы закруглены. После чего накладывают марлевую повязку, пропитанную 10% гипертоническим раство­ром хлорида натрия.

Первую перевязку производят на следующий день после вскрытия абсцесса или флегмоны. Гнойную рану промывают ан­тисептическими растворами.

В комплексном лечении флегмон лица и шеи большое значе­ние придается антибактериальной терапии. До получе­ния антибиотикограммы лечение осуществляют эмпирически учитывая обобщенные (стартовые) данные изучения чувстви­тельности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний к антибиотикам. К препаратам выбора относятся р-лактамные ан­тибиотики, такие как, природные пенициллины (бензилпеницил-лина натриевая или калиевая соли); ингибитор-защищенные пе­нициллины (амоксициллина/клавуланат, ампициллина/сульбак-там и др.); цефалоспорины I поколения (цефазолин) и II поколе­ния (цефуроксим). Альтернативными препаратами могут быть: ок-сациллин + метронидазол; линкосамиды + аминогликозиды. При анаэробной инфекции особенно эффективны метронидазол, нита-зол, тинидазол. Длительность антибактериальной терапии в сред­нем составляет 10—14 дней.

Иммунологическая реактивность, неспецифические факторы защиты нормализуются, особенно при гиперергическом типе воспаления, при проведении гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил). В качестве иммуномодулятора используют деларгин через 2— 3 дня после вскрытия флегмоны два раза в день внутримышеч­но из расчета 10 мг/кг в течение 5 дней.

131. Абсцессы тела и корня языка. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования тонного очага.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распростра­нения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны тела языка

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалитель­ные процессы-абсцессы.

Жалобы. Боль в области языка, усиливающаяся при разговоре, попытке при­ема пищи, глотании.

Объективно. При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увели­чение объема одной из половин языка, смещение его в «здоровую» сторону. Сли­зистая оболочка языка в области нижнебрковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнилостный запах. В толще тела языка пальпируется плотный инфильтрат с достаточно четки­ми контурами. Давление на него вызывает боль.

При флегмоне тела языка отмечается равномерное увеличение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблюдается слюнотечение. Пальпаторно определяется инфиль­трация тканей языка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны тела языка

1. Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про­водниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вайсбрему) анестезией на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки языка в продольном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нервов) через вершину воспалительного инфильт­рата на всем его протяжении.

3. Вскрытие гнойного очага расслоением тканей языка вдоль хода основных сосудов и нервов с помощью кровоостанавливающего зажима, продвигае­мого по направлению к центру воспалительного инфильтрата

4. Введение в область гнойно-воспалительного очага ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.

Абсцесс, флегмона корня языка

Основные источники и пути проникновения инфекции

Инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате рас­пространения инфекции с язычной миндалины (tonsilla lingualis).

Характерные местные признаки абсцесса, флегмоны корня языка

Жалобы на боль в «горле», усиливающуюся при попытке говорить, глотать; на затруднение дыхания.

Объективно. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнятная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт. Слизистая оболочка язы­ка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным на­летом. Гнилостный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в «горле». При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Ко­жа нормальной окраски. В глубине пальпируется инфильтрат, давление на кото­рый вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Подъязычная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

Методика операции вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка

При локализации воспалительного очага в области корня языка: 1 . 1. Обезболивание — наркоз (при наличии выраженной дыхательной недоста­точности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анесте зия на фоне премедикации.

2. Вертикальный разрез кожи и подкожной клетчатки в подподбородочной об­ласти по средней линии между челюстью и подъязычной костью длиной 4-5 см.

3. Отслойка краев раны от подкожной мышцы шеи (m. platysma) с покрываю­щей ее поверхностной фасцией шеи.

4. Крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью создания усло­вий для лучшего зияния краев операционной раны. Гемостаз.

5. Рассечение собственной фасции шеи (fascia colli propria) и челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по средней линии. Гемостаз.

6. Вскрытие гнойного очага в области корня языка путем разведения в сторо­ны от средней линии подъязычно-язычных (mm. hyoglossus), подбородоч-но-язычных мышц (mm. genioglossus) и расслойки клетчатки nd напраате-нию к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоостанавлива­ющего зажима.

7. Окончательный гемостаз.

8. Введение через операционную рану в клетчаточное пространство корня языка ленточного или трубчатого дренажа.

9. Наложение асептической ватно-марлевой повязки. При использовании трубчатого дренажа — подключение его к вакуумной системе.

132. Абсцесс подъязычной области. Топ.анатомия. Источники инфицирования. Возможные пути распространения экссудата. Клиника, диагностика, оперативный доступ для дренирования гнойного очага.

Границы подъязычной области. Верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя — верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohy-oideus), боковая и передняя — внутренняя поверхность тела нижней челюсти, вну­тренняя — подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus).

По направлению кзади клетчатка подъязычного пространства непосредствен­но продолжается в клетчатку так называемого челюстно-язычного желобка и кор­ня языка. В подъязычном пространстве располагается подъязычная слюнная же­леза (glandula sublingualis), язычный нерв (п. lingualis), 1-2 лимфатических узла, ветви язычной артерии, одноименной вены и вартонов проток (ductus sub-mandibularis), в месте прохождения которого через челюстно-подъязычную мыш­цу подъязычное клетчаточное пространство сообщается с поднижнечелюстным клетчаточным пространством.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в обла­сти премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные процессы и инфици­рованные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в ре­зультате распространения гнойно-воспалительного процесса из челюстно-языч­ного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Характерные местные признаки абсцесса подъязычной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глота­нии; повышенное слюноотделение.

Объективно. Подъязычная складка (plica sublingualis) резко увеличена в объе­ме, приподнята; слизистая оболочка над ней гиперемирована, может быть покры­та фибринозным налетом. При пальпации со стороны полости рта определяется инфильтрат, занимающий пространство между языком и нижней челюстью. Дав­ление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные пространства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противо­положной стороны.

Методика операции вскрытия абсцесса подъязычной области

При локализации воспалительного очага в подъязычной области: обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про­водниковой мандибулярной, торусальной (по М.М.Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.

разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного ин­фильтрата в промежутке между подъязычной складкой (plica submandibu-laris) и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к послед­нему.

• вскрытие гнойно-воспалительного очага расслоением клетчатки вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus) по направлению к центру воспалительного инфильтрата с помощью кровоос­танавливающего зажима.

• введение в подъязычное клетчаточное пространство через операционную рану ленточного дренажа из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.