1 Место хирург.стом. и ЧЛХ среди других наук.

Хирургическая стоматология — одна из самостоятельных кли­нических дисциплин стоматологии, изучающая хирургические за­болевания и повреждения зубов, органов полости рта, лица и шеи, костей лицевого скелета, при которых необходимо комплексное лечение. Среди методов такого лечения оперативные вмешательства являются ведущими.

Хирургическая стоматология тесно связана с другими стомато­логическими специальностями — терапией, ортопедией, стоматоло­гией детского возраста и использует общие с ними методы диагно­стики и лечения. Эта связь обусловлена анатомо-топографическим и физиологическим единством зубов, органов полости рта, тканей челюстно-лицевой области и взаиморазвивающихся в них патоло­гических процессов. Комплексное лечение стоматологических забо­леваний нередко состоит из последовательно проводимых лечебных мероприятий методами терапевтической, хирургической и ортопе­дической стоматологии.

Хирургическая стоматология тесно связана и с другими меди­цинскими специальностями — терапией, хирургией, оториноларин­гологией, офтальмологией, неврологией, рентгенологией и радиоло­гией, что открывает большие возможности для ее развития и со­вершенствования. Эта дисциплина основывается также на достиже­ниях естественных наук, физики, химии и многих разделов фундаментальной медицины: нормальной и топографической ана­томии, нормальной и патологической физиологии, микробиологии, патологической анатомии, фармакологии, оперативной хирургии и др.

2. Исторические этапы развития хирургической стоматологии и ЧЛХ.

Хуже всего развивалась восстановительная хирургия. Удаление зубов была работа цирюльников. Долгое время Х.С. была разделом общей хирургии.Кафедры появились только в 80 годах 20 века. В 1808 профессор Буш с делал первую операцию по поводу заячьей губы. В 1843 Бульянский успешно выполнил резенкцию нижней челюсти, упростив операцию. Основополжником принято считать Н.И. Пирогова. Им разработаны основы лечения опухолей челюстно-лицевой области. Он предложил одноимоментную пластику послеоперационных дефектов,дал основные рекомендации по лечению и хирургической обработке огнестрельных ран лица и челюстей, по проведению пластических операций после ранения.

Школами челюстно-лицевой хирургии стали хирургические клиники медицинских факультетов Московского и Киевского университета,Медико-хирургической академии Петербурга. Первой учебной школой будущих стоматологов стали приват-доценские курсы одонтологии при кафедре госпитальной хирургии Московского университета(Н.Н. Знаменский), Петербургской Медико-хирургической академии П.Ф. Федоров , И Петербургских высших женских медицинских курсов А.К.Лимберг.

Выделение хирургической стоматологии в самостоятельную дисциплину началось в 20-30 годы.

Подготовке хирургов-стоматологов, повышению их квалификации способствует учебники по хир.стом., изданные за последние 10 лет : Ю.И. Бернадского 1985, Шаргородсткого 1985,и т.д.

3 Норм.документация. Классификация восполительных заболеваний ЧЛО и шеи

Документация:

1.Сводная ведомость учета работы врача стоматолога №039У(ежедневный учет)

2.Выписка из мед карты стационарного больного № 027У

3.Направление на консультацию во вспомогательный кабинет № 028У

4.Журнал записи операций №069У

5.Журнал Квалификационной экспертной комиссии

6.Журнал учета пациентоа с травмами

7.Журнал направления на гистологическое исследование

8.Справка о временной нетрудоспособности

9.Журнал учета диспансерных больных № 030У

10 Направление в рентгенкабинет

11. Амбулаторная карта стоматологического больного 043 У

Классификация острых одонтогенных воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области. I. С преимущественным поражением костных структур челюстей:

1.    Острый, обострившийся периодонтит. 2.    Острый одонтогенный остеомиелит.

II. С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей (зона распространения процесса в челюсти ограничена в пределах пародонта одного зуба):

1.    Острый одонтогенный периостит. 2.    Острый перикоронарит. 3.    Одонтогенный абсцесс. 4.    Одонтогенная флегмона. 5.    Одонтогенный воспалительный инфильтрат. 6.    Одонтогенный синусит верхней челюсти.

III.    С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата:

1.    Острый одонтогенный лимфаденит. 2.    Одонтогенная аденофлегмона.

IV.    Осложнения:

1.    Медиастинит. 2.    Тромбофлебит лицевых венг синусов твердой мозговой оболочки. 3.    Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. 4.    Сепсис.

4. Меры защиты медицинского персонала хирургического стоматологического кабинета от инфицирования ВИЧ и гепатитом В.

В поликлинических и стационарных отделениях по профилю хирургической стоматологии необходимо обследование персонала на носительство опасных и вирусных инфекций. Персонал должен диспансеризацию с исследованием крови на наличие вирусов гепатита А,В,С,D, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в год вакцинации против геп В, дифтерии. С учетом роста числа инфицированных ВИЧ-инф, и больных СПИДом, при операции ургентных пациентов необходимо принимать меры повышенной предосторожности и работать в двойных перчатках и очках либо щитке, пользоваться только одноразовыми инструментами. Также поступают при срочных операциях, проводимых больных с выявленными формами ВИЧ – инф. Операционный материал должен быть уничтожен.

5.Этиология и патогенез одонтогенных воспалительных заболеваний.

Этиология. В большинстве случаев воспалительные забо­левания тканей ЧЛО возникают в резуль­тате их инфицирования микрофлорой, вегетирующей в полости рта, на кожных покровах головы.

В течение длительного периода времени основная роль отводи­лась пиогенной аэробной и факультативной анаэробной микро­флоре — стафилококкам и стрептококкам. Такой состав микро­флоры одонтогенного очага высевался при многочисленных микробиологических исследованиях.

За последние десятилетия, благодаря новым микробиологиче­ским методам диагностики с применением анаэростатов, газовых боксов, специальных смесей газов установлено, что при одонтогенных воспалительных заболеваниях высевается стафилококк лишь в 15%, стрептококк — в 6% и облигатные анаэробные бактерии—в 79%

Патогенез. Воспалительный процесс в периодонте обус­ловлен поступлением через верхушку корня зуба инфекционно-токсического содержимого — микробов и токсинов. Особенно сильное воздействие на ткани периодонта оказывает эндотоксин, образовавшийся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий. В результате действия токсинов образуются биологи­чески активные продукты, которые усиливают сосудистую про­ницаемость. Прогрессирование воспалительного процесса в периодонте приводит к накапливанию антигенов. Ввиду того, что периодонт окружен кортикальной костной пластинкой, антигены в течение длительного времени находятся в зоне первичного инфекционного очага. Однако эндотоксины оказывают опреде­ленное воздействие на организм больного. Под влиянием посту­пающих в иммунокомпетентные органы антигенов образуются антитела, происходит сенсибилизация организма.

Своеобразная особенность одонтогенной инфекции состоит в том, что организм больного не может самостоятельно прекра­тить поступление микроорганизмов в пародонт через корневой канал зуба. В пародонте образуется инфекционно-воспалитель-ный очаг, отграниченный от здоровых тканей соединительно­тканной капсулой, которая обеспечивает определенный баланс между организмом человека и инфекционным очагом.

Однако, такое динамическое равновесие может быть наруше­но. Большое значение в этом процессе имеет увеличение коли­чества микробов, приближающееся к так называемому крити­ческому уровню, повышение их вирулентности, увеличение токсинов и продуктов тканевого распада.

Механическое повреждение «защитной» соединительноткан­ной капсулы может произойти во время удаления зуба, которое нередко сопровождается транзиторной бактериемией. Этому мо­жет содействовать также механическая травма во время эндодонтических манипуляций.

В нарушении динамического равновесия важную роль игра­ют такие факторы, как охлаждение, перегревание, сопутствую­щие заболевания.

В клинической практике нередко приходится наблюдать воз­никновение острого воспалительного процесса в тканях челюст­но-лицевой области после перенесенных сопутствующих заболе­ваний, особенно инфекционных (грипп, ангина, инфекционный гепатит и др.).

Таким образом, нарушение динамического равновесия меж­ду очагом хронической одонтогенной инфекции и организмом человека приводит к возникновению одонтогенных воспалитель­ных процессов.

6. Иммунобиологические особенности тканей челюстно-лицевой области и шеи, их роль в развитии гнойно-воспалительных заболеваний.

Для успешной терапии больных воспалительными заболева­ниями тканей челюстно-лицевой области и шеи необходимо определить основные направления деятельности врача. Одно из них — этиотропная антибактериальная терапия. Однако опыт ра­боты, особенно в последние десятилетия, показал, что не менее важной проблемой для успешного решения поставленной задачи является повышение резистентности организма больного.

Изучение неспецифических защитных реакций и иммунной реактивности способствует более полному пониманию не толь­ко патогенеза, но и этиологии воспалительных заболеваний ли­ца и шеи.

Неспецифические реакции являются первичными и обеспе­чивают защиту организма при встрече с микробными возбуди­телями, независимо от видовой принадлежности. Специфические

реакции, или иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных раздражителей.

К неспецифическим факторам гуморальной резистентности относятся: комплемент, лизосомы, интерферон, пропердин, бета-лизины, лейкины. Их недостаточность приводит к снижению ре­зистентности к инфекции, особенно к вирусам, снижению бак­терицидных свойств крови, возникновению аутоиммунных Забо­леваний.

Большую значимость в поглощении частиц, чужеродных ор­ганизму человека, придают фагоцитам, которые переваривают эти частицы под влиянием внутриклеточных гормонов. Фагоци­тоз зависит от фагоцитирующего объекта, факторов внешней среды, а также от специфических антител.

По мнению Т. Г. Робустовой, неспецифические факторы иг­рают определенную роль при защите организма от условно-па­тогенных микробов. При попадании в организм облигатно-пато-генных микробов включаются иммунные механизмы защиты. Следовательно, действие неспецифических и специфических факторов согласовано

Уровень иммунологической реактивности определяет воз­можность организма использовать защитно-приспособительные реакции, направленные на уничтожение, подавление роста и ог­раничение зоны распространения возбудителей заболевания.

Это можно проиллюстрировать многими примерами из кли­нической практики.

У больных с хроническим бронхитом, который протекает на фоне иммунодефицита, хронические гранулематозные периодон­титы сопровождаются значительной деструкцией костной ткани. В таких случаях консервативная терапия больных с хроническим периодонтитом часто оказывается неэффективной.

Состояние местного иммунитета и неспецифических факто­ров защиты нередко определяет вероятность возникновения ин-фекционно-воспалительного заболевания. Наличие в ротовой жидкости лизоцима (белок со свойствами муколитического фер­мента) и секреторного иммуноглобулина А, наряду с интерферо­ном, обуславливает барьерные свойства ротовой жидкости полости рта к вирусной и бактериальной инфекции.

В зависимости от течения болезни выделяют 3 этапа воспа­лительного процесса — нормергический, гиперергический и ги-поергический. Иммунодефицит рассматривают как состояние врожденное и приобретенное. При воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области и шеи, как правило, возникает приобретенный относительный иммунодефицит. Даже при таком заболевании как хронический периодонтит, казалось бы, в силу объема пораженных тканей, не должен нарушаться иммунный статус. Однако клинико-иммунологические исследования, про­веденные на нашей кафедре И. В. Купреевой, показали, что при хроническом периодонтите изменяются не только клеточные, но и гуморальные звенья иммунитета, то есть имеет место относи­тельный транзиторный иммунодефицит.

7. Влияние антибактериальной резистентности тканей полости рта на развитие одонтогенной инфекции.

Для успешной терапии больных воспалительными заболева­ниями тканей челюстно-лицевой области и шеи необходимо определить основные направления деятельности врача. Одно из них — этиотропная антибактериальная терапия. Однако опыт ра­боты, особенно в последние десятилетия, показал, что не менее важной проблемой для успешного решения поставленной задачи является повышение резистентности организма больного.

Изучение неспецифических защитных реакций и иммунной реактивности способствует более полному пониманию не толь­ко патогенеза, но и этиологии воспалительных заболеваний ли­ца и шеи.

Неспецифические реакции являются первичными и обеспе­чивают защиту организма при встрече с микробными возбуди­телями, независимо от видовой принадлежности. Специфические

реакции, или иммунитет, определяют возможность защиты от конкретных антигенных раздражителей.

К неспецифическим факторам гуморальной резистентности относятся: комплемент, лизосомы, интерферон, пропердин, бета-лизины, лейкины. Их недостаточность приводит к снижению ре­зистентности к инфекции, особенно к вирусам, снижению бак­терицидных свойств крови, возникновению аутоиммунных Забо­леваний.

Большую значимость в поглощении частиц, чужеродных ор­ганизму человека, придают фагоцитам, которые переваривают эти частицы под влиянием внутриклеточных гормонов. Фагоци­тоз зависит от фагоцитирующего объекта, факторов внешней среды, а также от специфических антител.

По мнению Т. Г. Робустовой, неспецифические факторы иг­рают определенную роль при защите организма от условно-па­тогенных микробов. При попадании в организм облигатно-пато-генных микробов включаются иммунные механизмы защиты. Следовательно, действие неспецифических и специфических факторов согласовано

Уровень иммунологической реактивности определяет воз­можность организма использовать защитно-приспособительные реакции, направленные на уничтожение, подавление роста и ог­раничение зоны распространения возбудителей заболевания.

Это можно проиллюстрировать многими примерами из кли­нической практики.

У больных с хроническим бронхитом, который протекает на фоне иммунодефицита, хронические гранулематозные периодон­титы сопровождаются значительной деструкцией костной ткани. В таких случаях консервативная терапия больных с хроническим периодонтитом часто оказывается неэффективной.

Состояние местного иммунитета и неспецифических факто­ров защиты нередко определяет вероятность возникновения ин-фекционно-воспалительного заболевания. Наличие в ротовой жидкости лизоцима (белок со свойствами муколитического фер­мента) и секреторного иммуноглобулина А, наряду с интерферо­ном, обуславливает барьерные свойства ротовой жидкости полости рта к вирусной и бактериальной инфекции.

В зависимости от течения болезни выделяют 3 этапа воспа­лительного процесса — нормергический, гиперергический и ги-поергический. Иммунодефицит рассматривают как состояние врожденное и приобретенное. При воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области и шеи, как правило, возникает приобретенный относительный иммунодефицит. Даже при таком заболевании как хронический периодонтит, казалось бы, в силу объема пораженных тканей, не должен нарушаться иммунный статус. Однако клинико-иммунологические исследования, про­веденные на нашей кафедре И. В. Купреевой, показали, что при хроническом периодонтите изменяются не только клеточные, но и гуморальные звенья иммунитета, то есть имеет место относи­тельный транзиторный иммунодефицит.

8. Изменение иммунологической реактивности организма при одонтогенных воспалительных заболеваниях.

Уровень иммунологической реактивности определяет воз­можность организма использовать защитно-приспособительные реакции, направленные на уничтожение, подавление роста и ог­раничение зоны распространения возбудителей заболевания.

Это можно проиллюстрировать многими примерами из кли­нической практики.

У больных с хроническим бронхитом, который протекает на фоне иммунодефицита, хронические гранулематозные периодон­титы сопровождаются значительной деструкцией костной ткани. В таких случаях консервативная терапия больных с хроническим периодонтитом часто оказывается неэффективной.

Состояние местного иммунитета и неспецифических факто­ров защиты нередко определяет вероятность возникновения ин-фекционно-воспалительного заболевания. Наличие в ротовой жидкости лизоцима (белок со свойствами муколитического фер­мента) и секреторного иммуноглобулина А, наряду с интерферо­ном, обуславливает барьерные свойства ротовой жидкости полости рта к вирусной и бактериальной инфекции.

В зависимости от течения болезни выделяют 3 этапа воспа­лительного процесса — нормергический, гиперергический и ги-поергический. Иммунодефицит рассматривают как состояние врожденное и приобретенное. При воспалительных процессах тканей челюстно-лицевой области и шеи, как правило, возникает приобретенный относительный иммунодефицит. Даже при таком заболевании как хронический периодонтит, казалось бы, в силу объема пораженных тканей, не должен нарушаться иммунный статус. Однако клинико-иммунологические исследования, про­веденные на нашей кафедре И. В. Купреевой, показали, что при хроническом периодонтите изменяются не только клеточные, но и гуморальные звенья иммунитета, то есть имеет место относи­тельный транзиторный иммунодефицит.

9. Возможные пути распространения одонтогенной инфекции.

Быстрое распространение гнойного экссудата обусловлено такими анатомическими особен­ностями тканей челюстно-лицевой области, как наличие большо­го количества жировой клетчатки, связанных друг с другом клет­чаточных пространств. Гнойный экссудат распространяется также вдоль кровеносных сосудов, которые обильно пронизыва­ют ткани челюстно-лицевой области и шеи.

Поверхностная фасция шеи выстилает глубокую поверхность подкожной клетчатки. Она образует влагалище для подкожных мышц шеи.

Поскольку поверхностная фасция шеи переходит в соседние области, поверхностные гнойные процессы шеи могут распрост­раняться на переднюю поверхность груди (рис. 3). Инфекция в подкожный жировой слой шеи проникает при повреждениях кож* фурункулах и карбункулах. Она чаще не является одонтогенной.

Поверхностная пластинка собственной фасции шеи образуе прочный футляр, покрывающий шею со всех сторон. Оба лист ка поверхностной фасции шеи образуют поднижнечелюстное и подбородочное пространство. Эти пространства являются состав ной частью нижней стенки ротовой полости, формируют ее нижний этаж. Верхний клетчаточный этаж представлен подъя зычным пространством, челюстно-язычным желобком, межмы шечными щелями основания языка.

При флегмоне дна полости рта инфекция может распростра няться из одного «этажа» в другой в области челюстно-подъязыч ной мышцы, целость которой нарушена проходящей через нее подбородочной веной, а также по ходу протока поднижнечелю-стной слюнной железы. Под дном полости рта следует понимать пограничную область между головой и шеей. О флегмоне этой области можно говорить при вовлечении в воспалительный про­цесс двух или более клетчаточных пространств Разрезы в поднижнечелюстной области должны проводиться в плоскости основания нижней челюсти с учетом вариантов рас­положения лицевой артерии у переднего края жевательной мыш­цы и краевой ветви лицевого нерва (4—8 мм ниже, 3—6 мм вы­ше плоскости основания нижней челюсти).

Кровеносные сосуды лица и шеи характеризуются обилием анастомозов (рис. 5а, 56), которые являются потенциальными пу­тями распространения инфекции. Гематогенная инфекция, осо­бенно при фурункулах и карбункулах лица, может привести к тромбофлебиту вен и тромбозу кавернозного синуса, сепсису. Распространение инфекции посредством вен лица может быть особенно опасным.

Угловая вена является коллектором для вен век, надглазнич­ных, наружных носовых. Воспалительные процессы в этой области, а также тромбофлебит лицевой вены представляют серьезную опасность для распространения инфекции в полость черепа через венозные анастомозы с глазными венами, впадаю­щими в кавернозный синус.

В возникновении и распространении воспалительных заболе­ваний тканей челюстно-лицевой области большое значение име­ет лимфатическая система (рис. 6).

В результате попадания микрофлоры в лимфатические сосу­ды и регионарные лимфатические узлы из очагов острого или хронического воспаления развиваются гнойный лимфаденит, аденофлегмона.

Таким образом, флегмона одного клетчаточного пространства может распространяться на другие по протяжению клетчатки, кровеносным и лимфатическим сосудам.

10. Возбудители и источники.

Возбудители воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. В роли возбудителя заболевания чаще выступает гноеродная кокковая флора (стафилококки, стрептококки) в виде монокультуры или в ассоциации с другими микроорганизмами, вегетирующими в полости рта, реже — анаэробы, грибы, туберкулезные микобактерии, бледные спирохеты и т. д. В зависимости от вида возбудителя различают неспецифические (гнойные) и специфические (актиномикоз, туберкулез, сифилис, сибирская язва) воспалительные процессы челюстно-лицевой области.

Источник хирургической инфекции: По источникам, откуда или при каких обстоятельствах заносится хирур­гическая инфекция, она делится на: 1) экзогенную (гетерогенную), 2) эндо­генную (аутогенную) и 3) военную.

Инфекция называется экзогенной (гетерогенной), когда она попадает в организм извне. Из экзогенных инфекций следует упомянуть: а) воздушную пылевую, когда источником заражения служит пыль, носящаяся в воздухе; б) воздушную капельную, когда инфекция содержится в капле жидкости, взвешенной в воздухе и проникающей в организм через рану кожи или сли­зистой облочки. Это обыкновенно бывает в каплях слюны, разбрызгиваемых при разговорах, например, при производстве операций; этот вид инфекции заслуживает большего, чем до сих пор, внимания; в) контактную, когда ин­фекция внедряется в организм через соприкосновение его с каким-либо инфи­цированным предметом: инструменты, руки оператора, перевязочный мате­риал и т. д. Контактная инфекция, будучи наиболее распространенной и серьезной, имеет в хирургии большое значение, и с ней ведется постоянная и энергичная борьба; г) имплянтационную, когда инфекция вносится в ткани вместе с поражающим их предметом, инородным телом (пуля, осколок сна­ряда, кусок дерева, одежды); при операциях этим предметом нередко бывает швейный материал: нитки, шелк, кетгут и т. д., почему за стерилизацией его необходимо следить особенно тщательно; д) криптогенную, когда пути про­никновения инфекции в организм не выяснены.

11 Цитологическая характеристика

Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами. Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосудистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроорганизмов, попавших в рану. Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции организма в борьбе с инфекцией. Фагоцитированные микроорганизмы находятся на разных стадиях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулентности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорганизмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьшению интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной инфекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте разреза гноя нет, лишь есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоциты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число полибластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. Наличие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больного. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляциями. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а массовое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находятся в раневом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток - на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахождение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

различает следующие периоды и фазы раневого процесса: 1. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин. 2. Дегенеративно-воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цитограмм: Полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одноядерные клетки. 3. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней): Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения); Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появление клеток типа фибробластов и макрофагов.  

12. Причины обострения хронической одонтогенной инфекции.

Развитие обострения хронической очаговой одонтогенной инфекции может быть связано с изменением функционального состояния иммунологических систем, изменением иммунологической реактивности организма, т. е. с изменением способности организма реагировать на раздражитель, каковым является инфекционный очаг. Известно, что возникновению острых одонтогенных воспалительных, заболеваний челюстно-лицевой области часто предшествует воздействие на организм больного разнообразных факторов общего порядка: охлаждения, перегревания, физического и эмоционального перенапряжения, чрезмерного общего ультрафиолетового облучения, интеркуррентных заболеваний. Влияние столь разнообразных по своей природе воздействий на течение местного инфекционного процесса можно объяснить тем, что все они вызывают у человека развитие общей стереотипной реакции - реакции активации, которая по своей сущности соответствует первой стадии стресса, получившей название стадии тревоги. Проявляется она повышением функциональной активности большинства звеньев иммунологической системы: увеличивается содержание в крови специфических (антитела) и неспецифических (комплемент, пропердин), гуморальных факторов, повышается активность фагоцитирующих клеточных элементов (микро- и макрофаги), возрастает их количество и т. д. При этом увеличивается концентрация комплемента, пропердина и антител в инфекционном очаге.

13. Дополнительные методы обследования: рентгенография, лабораторные, морфологические и бактериологическое обследования.

С этой целью применяют контактную внутриротовую рентгенографию зубов, альвеолярных и небного от­ростков, дна полости рта, позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, в кости, отметить наличие кон­кремента. Внеротовая рентгенография применяется для исследований верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей черепа, верхнечелюстных и лобных пазух, височ- но-нижнечелюстных суставов. Применяют следующие проекции рент­генографии: прямую, боковую, полуаксиальную, аксиальную, а так­же косые контактные и тангенциальные проекции.

Перспективным методом рентгенологического исследования яв­ляется ортопантомография, которая позволяет получить обзорное послойное изображение зубов и челюстей. Рентгенологическое ис­следование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о наличии кариозных по­лостей зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта, кости и др.

Рентгенологическое исследование играет решающую роль при диагностике травмы зубов, костей лица и черепа. В комплексе с другими методами оно помогает распознать опухоли и опухолепо- добные заболевания. Диагностика дефектов и деформаций костей лица, планирование реконструктивных операций также основыва­ются на данных рентгенографии. При этом большую помощь ока­зывает телерентгенография — рентгенография с большим фокусным расстоянием. Обязательно получение идентичных снимков, по ко­торым отмечают изменения изображения костей и сравнивают с принятой нормой правильного строения костей лица.

В некоторых случаях для уточнения воспалительных поражений мягких и костных тканей, локализации инородных тел, границ опу­холей, при заболеваниях височно-нижнечелюсгного сустава показана послойная рентгенография — томография, которая производится на томографе или на томографической приставке к универсальному рент­геновскому аппарату, а также на компьютерном томографическом ап­парате. В последние годы большое значение для диагностики имеет магнитно-резонансная и компьютерная томография.

При заболеваниях слюнных желез, в отдельных случаях при хроническом синуите верхнечелюстной пазухи, радикулярной кисте, хроническом остеомиелите челюсти, браонхиогенном свище приме­няют контрастную сиало-синусо- и фистулорентгенографию.

Лабораторное исследование: при диагностической не­обходимости включает большое число различных методов, прово­димых как в условиях поликлиники, так и стационара. В условиях поликлиники применение их ограничено, и они сводятся к прове­дению общих анализов крови и мочи, определению содержания в них сахара, цитологическому и морфологическому исследованиям. В базовых стоматологических и общих поликлиниках они могут быть дополнены бактериологическими, иммунологическими, биохимическими и другими исследованиями. В стационаре, помимо пе­речисленных выше методов, обязательно проводят лабораторные исследования на ВИЧ-инфекцию, сифилис, определяют группу крови и резус-фактор. Кроме того, применяют разнообразные функцио­нальные (реография, капиллярография, электромиография) и другие исследования (биохимические, иммунологические, гормональные) для диагностики заболевания и контроля лечения.

Важное значение для подтверждения характера заболевания име­ют цитологические исследования — взятие мазков-отпе­чатков, соскоба, пунктата, смыва.

Более достоверный ответ получают при взятии материала методом биопсии — иссечением кусочка ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и направляют в патомор- фологическую лабораторию со специальным сопроводительным блан­ком. Нередко с целью уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства применяют экстренную биопсию (экспресс-биопсия).

Гнойный секрет, получаемый от больных, надо исследовать на- тивно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т. д.

В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. По­сев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выде­ление основного возбудителя, определение его свойств, получение антибиотикограмм имеют важное значение для диагностики и ле­чения воспалительных заболеваний.

При заболеваниях слюнных желез проводят исследование секре- торно-выделительной функции, качественный и цитологический ана­лиз слюны. При наличии специальной аппаратуры важное диагности­ческое значение приобретают радиосиалография, сканирование слюн­ных желез, сцинтиграфия, эхосиалография, термовизиография.

14. Методы обработки рук врача-стоматолога и операционного поля при операциях на лице и в полости рта.

Подготовка рук врача. В поликлинике врач осуществляет мас­совый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске, защитных очках и перчатках.

Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2—3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Затем надевает стерильные резиновые перчатки. Операцию пред­почтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая при­косновения к операционной ране.

При оперативных вмешательствах, более сложных, чем обычное удаление зуба, руки моют проточной водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, вытирают стерильной салфеткой и погружают на 1 мин в эмалированный таз с рабочим расвором рецептуры «С-4», получившим название «первомур» (в 1 л раствора содержится 17,1 мл 30—33 % перекиси водорода и 6,9 мл 100 % или 8,1 мл 85 % муравьиной кислоты, остальное — вода). Затем руки вытирают насухо стерильной салфеткой, надевают стерильные перчатки.

После окончания хирургического вмешательства руки моют мы­лом в проточной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно должен сохранять кожу рук в хорошем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены.

Подготовка операционного поля. Период операцией производят механическое удаление налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1% раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым ан­тисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее.

Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70% этиловым спиртом или 0,5% спиртовым раство­ром хлоргексидина биглюконата, накрывают стерильным полотенцем или специальной стерильной накидкой.

15. Подготовка к хир. Фмешательству.

Для пожилого и старческого возраста характерно особое состояние организма, отличающееся снижением компенса­торных и адаптационных возможностей при экстремальных воздей­ствиях. Связано это и с атеросклеротическими изменениями коро­нарных, почечных и мозговых сосудов. У больных пожилого возраста имеется функциональная недостаточность кровообращения, снижены метаболизм, дыхательная функция и порог чувствительности дыха­тельного центра к углекислоте. Все это делает небезопасным ис­пользование у них некоторых препаратов, особенно при экстренных вмешательствах. Седативные препараты таким больным следует на­значать в небольших дозировках. Феназепам, диазепам, атропин нередко вызывают у них беспокойство, возбуждение. Не показано применение для премедикации морфиноподобных препаратов. При легкой и умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения для премедикации можно использовать аналог седуксена сибазон в дозе 0,2 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии.

При выраженной степени психоэмоционального состояния, когда возможно нарушение сердечного ритма по типу пароксизмальной тахикардии, в премедикацию следует включить анальгин 20 мг/кг массы тела и р -адреноблокатор обзидан 0,005 г (5 мг) однократно. Обзидан способствует не только снижению тахикардии и болевой чувствительности, но и несколько усиливает болеутоляющее дейст­вие анальгина.

Для подготовки больных, у которых не выражена психоэмоци­ональная реакция, можно использовать антигистаминные препара­ты — димедрол 10 мг, супрастин 25 мг внутрь.

При проведении плановых хирургических вмешательств показана седативная подготовка за несколько дней до нее (по 0,3 г триоксазина 3—4 раза в день, по 0,005 г седуксена, по 0,01 г элениума 2 раза в день). Накануне операции следует обеспечить хороший сон (на ночь по 0,1 г этаминал-натрия, фенобарбитала).

Безопасность вмешательства обусловливает необходимость хоро­шей анестезии, так как адренокортикальные реакции на чрезвы­чайные раздражители, каковыми являются хирургические стомато­логические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. Для местной анестезии можно использовать любой ане­стетик с добавлением адреномиметиков в обычной или уменьшенной дозировке.

Страдающие гипертонической болезнью часто реаги­руют подъемом артериального давления на обстановку хирургиче­ского кабинета из-за боязни оперативного вмешательства и беспо­койства за его исход. Эмоциональное напряжение может спровоци­ровать гипертонический криз, на фоне которого нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Болевое раздражение также способно вызвать значительный подъем артериального дав­ления. Поэтому пациентам, страдающим гипертонической болезнью, необходимы хорошая подготовка с использованием седативных, а иногда и гипотензивных средств, проведение эффективного обезбо­ливания.

При экстренном хирургическом вмешательстве у больного с вы­соким артериальным давлением показано внутривенное введение 0,5—1 % раствора дибазола (40—60 мг) с 2,4% раствором эуфиллина (5—10 мл) или 25% раствора сульфата магния (10 мл).

При легкой степени выраженности психоэмоционального напря­жения у больных этой группы возможна премедикация седуксеном в таблетках из расчета 0,3 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до анестезии и операции; при умеренной степени — седуксен в той же дозировке внутрь, но в жидком виде из ампулы; при выраженной степени психоэмоционального напряжения целесообразно внутри­венное введение 0,5% раствора седуксена в указанной дозировке и раствора баралгина из расчета 30 мг/кг массы тела одновременно. Спазмолитик баралгин, снимая общее периферическое сопротивле­ние сосудов, способствует стабилизации артериального давления. При выраженной истерической реакции премедикацию проводит анестезиолог, вводя внутривенно седуксен (0,3 мг/кг), лексир (0,5 мг/кг), 0,1% раствор атропина сульфата (0,6 мл). Пациентам с гипертонической болезнью на фоне премедикации седуксеном воз­можно проведение местной анестезии с добавлением в раствор ане­стетика адреналина в соотношении 1:100 000. Это существенно по­вышает эффективность обезболивания, не оказывая отрицательного влияния на показатели центральной и периферической гемодина­мики (А. Ф. Бизяев). Предпочтительно применение тримекаина или лидокаина, хотя противопоказаний к использованию новокаина нет. При проведении вмешательства в плановом порядке вначале пока­зано лечение основного заболевания у врача-терапевта.

У больных с хронической коронарной недостаточ­ностью и ИБС необходимо предупредить опасность возникно­вения острых расстройств коронарного кровообращения. Этим боль­ным перед хирургическим вмешательством должна быть проведена хорошая седативная подготовка. Показано применение антигиста- минных препаратов (супрастин, диазолин), седуксена (0,3 мг/кг)+ баралгина (30 мг/кг) внутривенно. Перед хирургическим вмеша­тельством с профилактической целью применяют коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1—2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1—2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно). У этих больных крайне нежелательно снижение диастолического давления, так как перфузия миокарда левого желудочка происходит в фазу диастолы. Большое значение имеет эффективность анестезии. Поэтому к раствору анестетика может быть добавлен адреналин в обычной дозировке, что делает анестезию более надежной. Кроме того, адреналин расширяет сосуды сердца и повышает возбудимость, сократимость, ударный объем сердца. Весьма желательно проводить вмешательство на фоне ингаляции кислорода.

У больных с приобретенными пороками сердца це­лесообразно перед стоматологическим хирургическим вмешательст­вом провести курс поддерживающей терапии сердечными гликози- дами (строфантин или коргликон). Установлено, что у больных с ревматическими пороками сердца при наличии клинических при­знаков недостаточности кровообращения имеется и недостаточность функции надпочечников. Подготовка этих больных глюкокортико- идными препаратами предупреждает опасность декомпенсации кро­вообращения, которое может возникнуть также в связи с психо­эмоциональным напряжением. Стабилизации сердечно-сосудистой деятельности способствует применение седативных и антигистамин- ных препаратов. Накануне вмешательства показан прием снотвор­ного средства на ночь (у плановых больных). Обязательно тщатель­ное проведение местной анестезии, оксигенации перед и во время вмешательства.

Приэмфиземе легких и пневмосклерозе уменьшены жизненная емкость легких и дыхательно-перфузионный коэффици­ент. Это обусловливает развитие гипоксической гипоксии и гипер- капнии. Перед хирургическим стоматологическим вмешательством (особенно плановым) больным с эмфиземой следует назначить на­стойку термопсиса, теофедрин, эуфиллин, препараты йода с целью улучшения бронхиальной проходимости и условий газообмена. Для премедикации можно использовать седативные (седуксен, феназе- пам) и антигистаминные препараты. Перед вмешательством целе­сообразно ввести внутривенно 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Не показано применение снотворных барбитурового ряда, опиатов, фентанила и дроперидола.

Бронхиальная астма — заболевание, этиологическим мо­ментом которого являются аллергический и инфекционный компо­ненты. Риск анестезии у больных астмой возрастает, так как они относятся к числу лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Кроме того, у них изменена воздушная проходимость дыхательных путей вследствие сужения просвета бронхов и бронхиол, мышечного спазма и накопления вязкого секрета.

Плановым больным не следует проводить операцию без предва­рительной подготовки. Она заключается в применение бронходила- таторов (аэрозоли мезатона с изупрелом или алупентом, эфедрин по 25 мг 4—6 раз в сутки, внутривенное введение 2,4% раствора эуфиллина — 10 мл, по строгим показаниям — гормональная те­рапия). При экстренных вмешательствах такая подготовка невоз­можна. Показано введение 10—20 мг седуксена и не менее 0,6—1 мл 0,5% раствора атропина сульфата, супрастина и эуфиллина в те­рапевтических дозировках. Иногда по индивидуальным показаниям делают инъекцию преднизолона (1—2 мл), стимулятора £-адренер- гических рецепторов (1—2 мл 0,05% раствора алупента). Не по­казано назначение веществ, угнетающих дыхательный центр. Же­лательно проведение оксигенации. Учитывая отягощенность аллер- гологического анамнеза, следует назначать тримекаин и лидокаин с добавлением адреналина в обычной дозировке.

Сахарным диабетом страдают 1—2% населения. При этом заболевании нарушен жировой и сахарный обмен. Каждый больной сахарным диабетом, если ему не показано экстренное оперативное вмешательство, должен получить корригирующую терапию. Для этою используют простой инсулин, а не депо-инсулин или гипо- гликемические сульфаниламидные препараты. Опасность гипогли­кемии значительно больше умеренной гипергликемии. Учитывая это, считается рациональным снизить уровень сахара в крови до 6,66—7,77 ммоль/л (120—140 мг%). Если содержание сахара в крови свыше 8,32 ммоль/л (150 мг%), показано введение 10 ЕД инсулина на каждые лишние 2,77 ммоль/л (50 мг%) сахара через каждые 8 ч. Можно рассчитывать дозу инсулина по степени глю- козурии. При содержании сахара в моче свыше 2% следует ввести 20 ЕД инсулина, при 1—2% — 15 ЕД, при 0,5—1% — 10 ЕД каждые 4—8 ч. За 1—1,5 ч до операции больному внутривенно необходимо ввести концентрированную глюкозу из расчета 1 г глюкозы на 1 ЕД инсулина (Г.А.Рябов).

У больных сахарным диабетом отмечается повышенная чувстви­тельность к наркотическим средствам, которые могут вызвать уг­нетение дыхания, а также к нейроплегикам и ганглиоблокаторам. Для премедикации у этих больных лучше использовать седуксен и антигистаминные препараты (супрастин). В условиях стационара можно применять промедол в половинной дозе и атропин. Подготовку больных сахарным диабетом к оперативному вмешательству жела­тельно проводить с участием врача-эндокринолога. В условиях по­ликлиники при легкой степени психоэмоционального напряжения у больных с высоким содержанием сахара в крови (до 14 ммоль/л) показана премедикация седуксеном (0,3 мг/кг массы тела внутрь) за 30—40 мин до вмешательства. В зависимости от травматичности вмешательства желательно введение лексира (0,5 мг/кг) для акти­вации антиноцицептивных механизмов обезболивания. При выра­женной степени психоэмоционального напряжения рационально внутривенное введение в одном шприце седуксена (0,3 мг/кг) и баралгина (30 мг/кг).

Адреналин, содержащийся в растворе местного анестетика, су­щественно не влияет на содержание сахара в крови.

При тиреотоксикозе увеличена функция щитовидной же­лезы. Гормон щитовидной железы тироксин оказывает влияние на белковый обмен, может вызвать токсическое повреждение сердеч­но-сосудистой и центральной нервной систем, печени. При тирео­токсикозе нарушаются белковообразовательная, гликогенобразова- тельная, антитоксическая и пигментная функции печени. При этом заболевании увеличен основной обмен до 150—200%.

Больные с легкой степенью тиреотоксикоза в специальной под­готовке не нуждаются, при средней тяжести и тяжелых формах показана подготовка микродозами йода в течение 6—8 дней, мер- казолилом. Обязательно назначение транквилизаторов, витаминов С, Bi, Вб, В12, Р. Должна быть предусмотрена гормонотерапия глю- кокортикоидными препаратами, инсулинотерапия, так как у этих больных снижены функции надпочечников и инсулярного аппарата поджелудочной железы. Для улучшения функции печени назначают липокаин по 0,3 г 2 раза в день, метионин по 1 г 3 раза в день, 40% раствор глюкозы с инсулином. Для снижения тонуса симпа­тической нервной системы используют резерпин, серпазил по 0,1 мг 3 раза в день, иногда — более мощные ганглиоблокаторы (гексоний, гигроний, пентамин). Показана подготовка сердечными гликозидами, когда имеются признаки «тиреотоксического сердца», при котором снижены сократительная функция и сердечный выброс.

Такая подготовка может быть проведена лишь при плановых операциях и с участием врача-терапевта или эндокринолога.

При необходимости проведения экстренного вмешательства сле­дует применять седативные препараты в повышенных дозах, в ста­ционаре — антигистаминные средства, наркотики и анальгетики внутримышечно за 45—60 мин до вмешательства (седуксен 10— 20 мг, дроперидол 10—15 мг, пипольфен 50 мг, промедол 40 мг, атропин 0,5—1 мг). В условиях поликлиники при выраженной сте­пени психоэмоционального напряжения премедикация может быть проведена седуксеном (0,3 мг/кг) и обзиданом (5 мг в жидком виде из ампулы) внутрь за 30—40 мин до анестезии и вмешательства. Обезболивание должно быть достаточным, так как при тиреотокси­козе снижается холинэстеразная активность сыворотки крови. Гид­ролиз новокаина задерживается, что сопровождается повышением его токсичности. Следовательно, применять его надо в минимальных количествах.

В практике хирурга-стоматолога могут встретиться больные с нарушением функции печени: хроническим гепатитом, алкогольным циррозом печени, реже — механической желтухой. Небольшие хирургические вмешательства могут быть проведены без корригирующей терапии. Для премедикации лучше использовать седуксен, дроперидол — препараты, которые не оказывают отрица­тельного влияния на кровоток печени. Следует помнить, что местные анестетики амидной группы (тримекаин, лидокаин) метаболизиру- ются печенью. Анестетики эфирной группы (новокаин) подвергаются гидролизу в печени, в плазме крови и непосредственно в тканях, в которые они введены. В связи с этим при функциональных на­рушениях печени следует применять новокаин как наименее ток­сичный препарат. Однако количество введенного новокаина должно быть минимальным и поступление его в кровь — замедленным. Поэтому при проведении местной анестезии предпочтительнее ис­пользовать новокаин с адреналином.

Хроническая почечная недостаточность может со­провождаться нарушением водно-электролитного баланса, анемией, артериальной гипертензией. Премедикация у больных с почечной патологией направлена на достижение седативного, гипнотического и вагодепрессорного эффекта. Для премедикации можно применять седуксен, дроперидол, атропин, иногда — фентанил, промедол в терапевтической дозе.

Следует помнить, что при подготовке пациентов с сопутствую­щими заболеваниями к плановым хирургическим вмешательствам стоматолог может (и должен) консультировать их у врачей соот­ветствующих специальностей, которые квалифицированно проведут необходимое лечение. При ургентных вмешательствах стоматолог принимает решение самостоятельно в соответствии с требованиями неотложной помощи, используя в затруднительных ситуациях спра­вочную литературу.

Тактика по отношению к больным с отягощен­ным аллергологическим анамнезом. Основой профилак­тики аллергических осложнений в условиях стоматологической по­ликлиники являются тщательно собранный анамнез (в том числе и аллергологический) и анализ его.

Данные анамнеза, по мнению А. С. Лопатина (1983), позволяют разделить всех больных на две категории: 1) с неотягощенным аллергологическим анамнезом и 2) с отягощенным аллергологиче- ским и фармакотерапевтическим анамнезом.

Первая категория больных не входит в группу риска, вторая — требует особого внимания. Среди второй категории больных можно выделить три группы с соответствующей степенью риска возникно­вения лекарственного анафилактического шока.

Больные с I степенью риска — лица, у которых лекарственной аллергии в анамнезе нет, но имеются инфекционно- аллергические заболевания (экзема, ревматизм, бронхиальная астма, коллагенозы, поллинозы). Для профилактики анафилактического шока им нужно провести последовательно диагностические пробы: скарификационную, внутрикожную. При отрицательных результа­тах следует ввести лекарственный препарат в терапевтической дозе.

Больные со II степенью риска — лица с легкими аллер­гическими реакциями на некоторые лекарства в анамнезе и страдаю­щие аллергией к отдельным пищевым продуктам и бытовым химиче­ским веществам. Им необходимо провести последовательно капель­ную скарификационную, внутрикожную пробы; при отрицательных результатах следует ввести терапевтическую дозу препарата. Больные с III степенью риска — лица, которые не переносят многие лекарственные препараты или имели тяжелые аллергические реакции. Обследование их следует начать с прове­дения иммунологических лабораторных исследований (реакция лей- кол изиса, агломерации лейкоцитов, непрямой тест деструкции туч­ных клеток, базофильный тест и др.). Затем проводят диагности­ческие пробы в той же последовательности, что и у больных со II степенью риска.

Диагностические пробы должны быть выполнены не в стомато­логической поликлинике или стационаре, а в специализированном аллергологическом отделении. Врач-стоматолог руководствуется раз­вернутым заключением аллерголога. Больного, у которого в анамнезе была аллергическая реакция на местный анестетик, желательно проконсультировать у врача-аллерголога. У больных с отягощенным аллергологическим анамнезом местные анестетики эфирной группы (новокаин) лучше не применять. Методом выбора при наличии аллергических реакций на местные анестетики у стоматологических больных является наркоз или обезболивание I % раствором димед­рола, 1 % раствором супрастина.

В случае необходимости использования лекарственного средства, при котором возможна аллергическая реакция, следует провести профилактическое лечение в течение 2—3 дней антигистаминными и стероидными препаратами.

Предпочтительно применять вещества, которые обладают проти- вогистаминной активностью. Они препятствуют выделению из кле­ток фармакологически активных медиаторов и блокируют Hi—Н2- рецепторы (кетотифен, циметидин, фенкарол). Противоаллергиче­ским эффектом обладает эпсилон-аминокапроновая кислота в дозе 0,1 г/кг массы тела. Суточная доза 15—16 г, на курс лечения 45—80 г. Обязателен контроль коагулограммы.

Для больных, имеющих аллергическую реакцию в анамнезе, характерна общая астенизация, которая сопровождается нейроцир- куляторной дистонией на фоне тревожной реакции. Использование седуксена нежелательно, так как, оказывая центральное релакси- рующее действие, он может усугубить нейроциркуляторную дисто- нию. Более рационально применение феназепама. При умеренной степени выраженности психоэмоционального напряжения показано использование феназепама (0,03 мг/кг; 2—3 таблетки по 0,001 г), баралгина (30 мг/кг) или обзидана (5 мг) — внутрь за 30—40 мин до анестезии. Степень выраженности астенической, депрессивной, истерической реакций снижается в 3 раза (А. Ф. Бизяев). При легкой степени психоэмоционального состояния можно использовать фена- зепам из расчета 0,01 мг/кг массы тела внутрь за 30—40 мин до вмешательства

16. Подготовка пациента к удалению зуба при плановой и экстренной операции. Положение врача и пациента при удалении зубов разных групп.

Подготовка больного. Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Больному надо рассказать об ощущениях, которые он будет испы­тывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать.

Больным с лабильной нервной системой следует провести седа- тивную подготовку малыми транквилизаторами.

Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Положение больного и врача при удалении зубов. Операция удаления зуба выполняется в стоматологическом кресле. От пра­вильного положения больного и врача во время этого вмешательства во многом зависит исход операции.

Обычно удаление зуба проводят в сидячем или полулежачем положении. У больных, испытывающих сильный страх и беспокой­ство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми сопут­ствующими заболеваниями во время операции нередко развивается острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы из­бежать этих осложнений, перед удалением зуба у них целесообразно откинуть до горизонтального положения спинку кресла и приподнять подголовник.

Положение больного в кресле должно быть таким, чтобы опе­рационное поле было хорошо обозримо и имелись благоприятные условия для выполнения врачом всех приемов операции. Подголов­ник должен быть прочно фиксирован, чтобы голова больного не смещалась во время операции.

При удалении зубов верхней челюсти больной сидит в кресле с несколько откинутой спинкой и подголовником. Кресло поднимают настолько, чтобы удаляемый зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного. Это положение больного и врача способствует успеш­ному выполнению операции.

При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку его и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова боль­ного находились в вертикальном положении или голова была слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть располагалась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач стоит справа и несколько кзади от больного. При уда­лении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается несколько впереди и справа от больного.

17. Особенности операций на лице и в полости рта. Виды общего обезболивания, понятие предоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, об­щего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответст­венно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта. Перед операцией лицо пациента обрабатывают 1-3% спиртовым раствором йода, полость рта — дезинфицирующим раствором, в том числе 0,2 – 0,3% раствора хлоргикседина.

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции — устранение функциональных и эстетических нарушений поврежден­ного органа.

Среди хирургических вмешательств различают ряд действий: разрез, рассечение, наложение свища,сечение, прокол, удаление, иссечение, отсечение, вычленение, наложение шва.

Этапы операции: 1)послойное разъединение тканей острым и тупым способами, 2)хирургия на пат очаге, 3)восстановление анатомии и функции органов и тканей путем соединения ее составляющих.

Особенности операции ЧЛО:1)разрезы делаются с учетом топографии крупных сосудов, лицевого нерва, по возможности по естественным складкам, 2) при длительных вмешательствах нельзя допустить обезвоживания тканей, проводят смачивание изотоническим раствором натрия хлорида 0,9%. 3) по ходу вмешательства следует проводить тщательный гемостаз 4) строгое соблюдение правил наложения швов. Кожа шьется шелком или синтетическими нитями, в пол рта шелк и синтет нити более толстые (кетгут), снятие швов кожа:7-10сут, в пол рта: 10-14сут.

Виды общего обезболивания: наркоз(сон):1)ингаляционный:а)масочный: ротоносовой и ларенгиальный б)интубационный: чере рот, нос, трахеостому 2)неингаляционный:а) внутревенный б)ректальный в)внутримышечный.

18Абсолютные и относительные показания к проведнию общего обезболивания при оперативных вмешательствах в ЧЛО

.Абсолютные:

-Поливалентная аллергия(заключение аллерголога)

-не эффективность или не возможность(посттравматические изменения,рубцы) местного обезболивания

Относительны: психические заболевания в стадии обострания

Болевой шок

Травматические вмешательства. Продолжительность

Противопоказания: острые заболевания паренхиматозных органов

Сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации

Инфаркт миокарда постинфарктный период 6 месяцев

Выраженная анемия

Тяжелая форма бронхиальной астмы

Состояние алкогольного или наркозного опьянения

Любые соматичнские заболевания в стадии декомпенсации

Полный желудок

Риск наркоза превышает риск операции

Все противопоказания ОТНОСИТЕЛЬНЫ

19. Сосудосуживающие средства, применяемые одновременно с местными анестетиками, механизм их действия, высшие разовые дозы, показания к применению.

Сосудосуживающие средства, замедляя всасывание местного ане­стетика, уменьшают его токсическое действие. Кроме того, выра­женность и продолжительность обезболивания увеличиваются, а количество вводимого анестетика может быть уменьшено.

Адреналин — гормон мозгового слоя надпочечников. Выпускается в виде 0,1% раствора адреналина гидрохлорида. Раствор нельзя нагревать. Адреналин влияет на а - и в-адренорецепторы. Суживает сосуды органов брюшной полости, кожи и слизистых оболочек, повышает артериальное давление. Влияние адреналина на сердечную деятельность носит сложный характер: усиливает и учащает сер­дечные сокращения, но, рефлекторно возбуждая центр вагуса, вслед­ствие повышения артериального давления может замедлять сердеч­ную деятельность и способствовать возникновению аритмий сердца. Адреналин расширяет мускулатуру бронхов, коронарные сосуды сер­дца, повышает содержание сахара в крови. Его используют как местное сосудосуживающее средство, добавляя к местным анесте­тикам для удлинения действия и уменьшения всасываемости их. Адреналин следует добавлять к раствору анестетика туберкулиновым шприцем, дозируя его в миллилитрах. Рационально добавлять 1 мл адреналина на 100 мл раствора анестетика, т. е. в соотношении 1:100 000. Кроме адреналина, для пролонгирования действия мест­ных анестетиков могут быть использованы 0,02% раствор норадре- налина в соотношении 1:50 000, фелипрессин (синтетический аналог гормона задней доли гипофиза).

Норадреналин оказывает более выраженное сосудосуживающее и прессорное действие. В современных ампулировваных анастетиках содержится в конц 1:200000 и 1:100000 увелич конц (1:25000) может привести к осложнениям: гиперестезия, обморок, коллапс.

20. Лекарственные формы местных анестетиков, способы их применения, разовые дозы.

Кокаин — анестетик, открывший эру современного местного обезболивания. Однако он токсичен и в стоматологической практике в настоящее время практически не применяется.

Дикаин — белый кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Растворы его стерилизуют кипячением. Это сильное местноанестезирующее средство, применяемое для поверхностной анестезии (смазывают ткани 0,25—2% раствором). Для взрослых высшая разовая доза дикаина 0,09 г (3 мл 3% раствора).

Пиромекаин — анестетик для поверхностной анестезии, по эф­фективности не уступающий дикаину. Препарат используют в виде 1—2% раствора, 5% пиромекаиновой мази, 5% пиромекаиновой мази с метилурацилом и 3% пиромекаиновой мази с метилурацилом и коллагеном (пирометкол), нанося ее на поверхность ткани. Мак­симальная разовая доза пиромекаина 1 г.

Новокаин. Белый кристаллический порошок, хорошо раствори­мый в воде и спирте. Водный раствор его стерилизуют кипячением в течение 30 мин. Анестетик малотоксичен, имеет большую широту терапевтического действия. Его используют в инфильтрационной, проводниковой анестезии. Применяют новокаин в виде 0,25—0,5% раствора для инфильтрационной, 1—2% раствора для проводни­ковой и инфильтрационной анестезии тканей альвеолярного отро­стка. Инфильтрационная анестезия в мягких тканях наступает очень быстро.

Высшая разовая доза при введении в мышцу — 0,1 г. Для инфильтрационной анестезии установлены следующие высшие дозы: при использовании 0,25% раствора новокаина — не более 500 мл (1,25 г) в начале операции, в дальнейшем на протяжении каждого часа операции — не более 1000 мл (2,5 г); при использовании 0,5% раствора — соответственно 150 мл (0,75 г) и 400 мл (2 г). В кли­нической практике при проводниковой анестезии используют не более 100 мл 1% раствора и 30 мл 2% раствора.

С целью замедления всасываемости новокаина в кровь (для профилактики возможного токсического воздействия) и увеличения продолжительности его действия к раствору анестетика добавляют 0,1% раствора гидрохлорида адреналина в соотношении 1:100 000 (1 мл адреналина на 100 мл новокаина). Продолжительность дей­ствия анестезии новокаином не превышает 30 мин. В очаге воспа­ления применение новокаина не дает выраженною обезболивающего эффекта.

В случае интоксикации могут появиться головокружение, сла­бость, тошнота, побледнение кожи, потоотделение, возбуждение, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение дыхания вплоть до апноэ, судороги. Иногда может развиться отек легких. При развитии аллергической реакции могут быть также высыпания на коже, зуд, дерматит, отек Квинке, явления бронхоспазма (см. с. 86).

Тримекаин (мезокаин) — белый кристаллический порошок, хо­рошо растворимый в воде и спирте. Растворы стерилизуют кипяче­нием при 100 °С в течение 30 мин. Тримекаин оказывает хороший обезболивающий эффект в очаге воспаления, в области келоидных рубцов и при наличии грануляционной ткани. Превосходит новокаин по быстроте наступления анестезии в 2 раза, по выраженности обезболивающего эффекта — в 2—2,5 раза, по продолжительности анестезии — в 3 раза. Токсичность его невелика. Хорошо сочетаетсяс адреналином. Аллергические реакции возникают редко. Для ап­пликационной анестезии малопригоден. Применяют 0,25—2% рас­творы для инфильтрационной анестезии и 1—2% растворы — для проводниковой анестезии.

При использовании 0,25% раствора тримекаина вводят до 800 мл, 0,5% — до 400 мл, 1% — до 100 мл и 2% — до 20 мл анестетика.

Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) — белый кристаллический по­рошок, хорошо растворимый в воде и спирте. Для анестезии при­меняют хлористоводородную соль лидокаина. Является сильным ане­стетиком, вызывает более глубокую и продолжительную анестезию, чем новокаин (до 3—5 ч), превосходя его по обезболивающему эффекту в 2—3 раза. Обеспечивает хорошую эффективность обез­боливания в воспаленных тканях. Аллергические реакции бывают крайне редко. Токсичность лидокаина зависит от концентрации раствора: 0,5% раствор его по токсичности не отличается от ново­каина, 1—2% растворы токсичнее новокаина в 1,4—1,5 раза. Про­тивопоказан при сердечно-сосудистой недостаточности, атриовент- рикулярной блокаде II—III степени, заболеваниях печени и почек. Для инфильтрационной анестезии при оперативных вмешательствах на мягких тканях используют 0,25% и 0,5% растворы, а для проводниковой (и инфильтрационной при операциях на альвеоляр­ном отростке, других участках верхней и нижней челюстей) — 1—2% растворы. Для аппликационной анестезии применяют 1—2% аэрозоль лидокаина. Максимальные дозы анестетика: 0,15% рас­твор — 1000 мл, 0,5% — 500 мл, 1—2% — не более 50 мл.

Бупивакаин (маркаин, карбостезин) превосходит новокаин по силе обезболивающего эффекта в 6 раз, но токсичнее его в 7 раз. Эффективнее лидокаина. Анестезия наступает через 4—10 мин, достигая максимума через 15—35 мин. Продолжительность обезбо­ливания — 12—13 ч. В хирургической практике применяют 0,25%, 0,5% и 0,75% растворы. Максимальная доза — 175 мг.

Артикаин (ультракаин Д-С, ультракаин Д-С форте) — местный анестетик амидной группы, выпускается в цилиндрических ампулах по 1,7 мл и во флаконах по 20 мл в виде 4% раствора. Менее токсичен, чем лидокаин, и лишь в IV2 раза превосходит таковую новокаина. Однако обезболивающий эффект артикаина в 5 раз выше, чем у новокаина. Анестетик обладает высокой степенью связывания с белками и низкой жирорастворимостью, что является основанием для его выбора у беременных (наименее токсичен для плода). Ультракаин Д-С содержит адреналин в разведении 1:200 000, а ультракаин Д-С форте — 1:100 000. Очень низкая концентрация адреналина в ультракаине Д-С обусловливает его безопасность у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так­же у беременных. Обезболивание наступает через 1—3 мин после введения в ткани. Продолжительность действия 45—75 мин. Про­тивопоказан при пароксизмальной тахикардии, тахиаритмии, глау­коме. Побочное действие крайне редко.

21. Потенцированное местное обезболивание. Показания, противопоказания к его применению. Лекарственные средства, применяемые для потенцированного обезболивающего эффекта местных анестетиков.

У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки — премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: 1) страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); 2) страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; 3) страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; 4) обморочные реакции в анамнезе.

В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций. Применяют транквилизаторов: мепротан элениум , диазепам, седуксен, фенозепам , та-зепам, триоксазин , мебикар. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные принимают за 30—60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает. Противопоказания: гиперчувствительность, беременность, период лактации.

22. Инфильтрационная анестезия при операциях в челюстно-лицевой области. Виды, показания к проведению, техника выполнения.

Виды: внутрислизистая, подслизистая, инфильтрационная анастезия мягких тканей-соединительной, мышечной, инфильтрационная под надкостницу, внутрикостная(спонгиозная), внутрипульпарная, интралигаментарная.

Показания: Операция на мягких тканях, операция удаления зуба на верхней челюсти, дополнение к проводниковой анастезии, обработка кариозной полости.

Проводя инфильтрационную анестезию, иглу погружают в мягкие ткани на глубину 1—2 мм и вводят 0,3—0,5 мл обезболивающего раствора. Образуется депо анестетика (желвак). Медленно продвигая иглу через уже инфильтрированные ткани, вводят раствор анестетика на участке, несколько превышающем размеры операционного поля. Можно инфильтрировать ткани, извлекая иглу и вновь вводя ее на границе желвака. При необходимости обезболить не только повер­хностные, но и глубоко расположенные ткани, иглу постепенно погружают в них, все время выпуская анестетик. Глубокие слои тканей иногда инфильтрируют после рассечения поверхностно рас­положенных анатомических образований.

23. Общие правила проведения обезболивания при операциях на лице и в полости рта.1)сбор анамнеза, оценка общего состояния пациента 2)оценка характера, объема и продолжительности стоматологического вмешательства(лечение,удаление зуба операция). Выбираем вид анестезии, анастетик,количество обезболивающего раствора 3)четкое представление об анатомо-топографических участках,куда будет вводится анастетик.

4)проведение инъекции только в том кабинете,где будет проводится стоматологическое вмешательство

5)перед проведением оезболивания необходимо предупредить пациента,чтобы укол не был для него неожиданностью,а нервным пациентам место укола обезболить аппликационной

6)при проводниковой анастезииобязательно проведение аспирационной пробы

7)оценить состояние больного после анастезии(местное и общее)

8)только после того как пациент убедился, что наступило полное обезболивание, начать манипуляцию.

24. Идиосинкразия при проведении местного обезболивания. Клиника, лечение. Мероприятия по предупреждению токсических реакций.

Идиосинкразия – это повышенная чувствительность к медицинскому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболивающего раствора:вазоконстрикторам,анастетикам,парабенам. Чаще возникает у детей и людей преклонного возраста, у женщин чаще чем у мужчин. Реакция типа идисинкразии не связана с дозой препарата. Появляются общие токсические симптомы:бледность кожи лица, чувство жара и кожного зуда появление красных пятен на коже, ослабление пульса, тахикадия коллапс

Мероприятия по предупреждению: остановить введение анастетика, придать пациенту гор положение,внутривенно или внутримыш ввести 2 мл 2% раствора супрастина. Для предотвращения возникновения токсической реакции нужно провести пробу на индивид переносим анастетика: под слизистую вводят 0,2 – 0,3 мл анастетика, через 1 мин при отсутствии реакции вводят остальное.

25. Проводниковая анестезия при операциях на верхней челюсти. Костные отверстия и целевые пункты для проводниковой анестезии на верхней челюсти.

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке верхней челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет преимущество перед инфильтрационным обезболиванием при необ­ходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных гнойников и других вмешательствах. При про­водниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толщу его, т. е. не эндоневрально, а периневрально. Достаточно выраженное обезболивание достигается введением мень­шего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Костные отверстия: подглазничное, большое небное, резцовое. Целевые пункты: бугор верхней челюсти, подглазничное, большое небное, резцовое отверстия

26. Проводниковая анестезия при операциях на нижней челюсти. Костные отверстия и целевые пункты для проводниковой анестезии на нижней челюсти.

Проводниковое обезболивание позволяет выключить болевую чувствительность на значительном участке нижней челюсти и прилежащих к ним мягких тканей. Поэтому оно имеет преимущество перед инфильтрационным обезболиванием при необ­ходимости удаления нескольких зубов, новообразований, вскрытия поднадкостничных гнойников и других вмешательствах. При про­водниковой анестезии раствор анестетика вводят около нервного ствола, а не в толщу его, т. е. не эндоневрально, а периневрально. Достаточно выраженное обезболивание достигается введением мень­шего количества анестетика, чем при инфильтрационной анестезии. Костные отверстия: нижнечелюстное, подбородочное.

Целевые пункты: нижнечелюстное, подбородочное отверстия, головка суставного отростка нижней челюсти, нижнечелюстное возвышение.

27Инфраорбитальная анестезия. Внтриротовой метод.

Инфраорбитальная Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:

на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;

на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра;

на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

Внутриротовой метод. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки на уровне промежутка, между центральным и боковым резцом. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл анестетика.

Резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы 3-5 минут

28 Инфраорбитальная анастезия Внеротовой метод

Анатомические ориентиры подглазничного отверстия:

на 0,5-0,75 см ниже костного желобка, соответствующего месту соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью;

на 0,5-0,75 см ниже точки пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через середину второго моляра;

на 0,5-0,75 см ниже места пересечения нижнего края глазницы с вертикальной линией, проведенной через зрачок глаза, смотрящего вперед.

.

Внеротовой метод. Отступя от проекции отверстия на кожу на 1,0 см вниз и кнутри делают вкол иглы. Продвигают иглу вверх кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5-1,0 мл

Резцы, клыки и премоляры, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны, кожа подглазничной области, нижнего века, крыла носа, кожа и слизистая оболочка верхней губы 3-5 минут

29 Туберальная анестезия. Внутриротовой метод

Иглу располагают под углом 45 к гребню альвеолярного отростка, скосом иглы к кости. При полуоткрытом рте больного вкол иглы производят на уровне коронки 2 моляра в слизистую оболочку, отступя от переходной складки на 0,5 см кнаружи. Иглу продвигают вверх, назад и внутрь на глубину 2,5 см и вводят 2 мл анестетика.

1,2,3 моляры, надкостница альвеолярного отростка и слизистая оболочка в области этих зубов с вестибулярной стороны. 7-10 минут

30. Туберальная анестезия. Внеротовой метод. Показания. Техника проведения, зона обезболивания

Показания-блокада задних верхних альвеолярных нервов.Целевой пункт-бугор в.ч. Вкол иглы-под передненижнем углом скуловой кости.Продвижение иглы под скуловой костью по прямой линии на 15 мм под углом 90 гр к франкфурской горизонтали и на 45 к срединной сагиттальной плоскости.Игла проходит через кожу,подкожноную клетчатку,жировой комок щеки до бугра. Зона обезболивания-моляры в.ч. на стороне обезболивания,альвеолярныйф отросток в области этих зубов,с.о. альвеолярного отростка с вестибулярной поверхности,стенка верхнечелюстной пазухи

31 Резцовая анестезия. Внутриротовой метод.

Вкол иглы производят между центральными резцами, на 7-8 мм кзади от десневого края (позади десневого сосочка). Продвигают иглу до контакта с костью и вводят 0,3-0,5 мл анестетика.

Слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с небной стороны и твердого неба от середины одного клыка до середины другого. 3-5 минут

Внутриносовой метод . Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к средин­ному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания рас­пространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов.

32 Резцовая анестезия.Внеротовой метод

Внутриносовой метод . Анестетик вводят у основания перегородки носа с обеих сторон от нее. Можно выключить носонебный нерв, смазав слизистую оболочку дна полости носа у перегородки носа с двух сторон 1—2% раствором дикаина с адреналином. 32 Внеротовой метод анестезии носонебного нерва позволяет провести хо­рошее обезболивание в области центральных резцов в тех случаях, когда двусторонняя инфраорбитальная анестезия и выключение но­сонебного нерва внутриротовым методом полностью не снимают болевую чувствительность. Это объясняется тем, что носонебный нерв отдает анастомозы к переднему отделу зубного сплетения до входа в резцовый канал. Кроме того, внеротовой метод применяют при невозможности выполнения анестезии внутриротовым доступом.

Зона обезболивания: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка верхней челюсти с небной стороны и твердого неба в треугольном участке, вершина которого обращена к средин­ному шву, основание — к фронтальным зубам, а стороны его проходят через середину клыков. Иногда зона обезболивания рас­пространяется до первого малого коренного зуба включительно или суживается до области центральных резцов

33. Анестезия у большого нёбного отверстия. Показания, техника проведения, зона обезболивания.

Целевой пункт: большое небное отверстие. Показания: операции на альвеолярном отростке в области маляров, лечение и препарирование под коронки, вскрытие небных абсцессов в области моляров. Локализация: гориз линия на 0,5 см ближе от линии ТВ и мягкого неба(линия А),вертикальная через середину коронки клыка, параллельно небному шву. Место вкола иглы на 1см кпереди и кнаружи от проекции небного отверстия. Аспирационная проба и ввод анастетика. Зона обезболивания: с.о. твердого неба, альвеолярного отростка с небной стороны, от 3 верхнего молярак середине коронки клыка.

34. Центральная проводниковая анестезия у круглого отверстия.

Целевой пункт: круглое отверстие

1)небный путь: место вкола иглы на 1 см кпереди и кнаружи от проекции большого небного отверстия, продвигаем иглу входим в канал, продвигаем иглу по каналу на 3 см, аспирационная проба вводим 2 мл анастетика.

2)Туберальный: Первые этапы проведения крылонёбной анестезии бугорным путем такие же, как и периферической проводниковой бугорной анестезии внеротовым путем(место вкола на пересечении 2х линийветтикальная через середину трагоорбитальной линии, гор под скуловой костью, прямо под ней поворачиваем иглу и продвигаем вдоль угла н.ч.). Достигнув бугра верхней челюсти, иглу продвигают кверху, кзади и вглубь до проекции серповидной щели, придерживаясь кости. Чтобы проникнуть сквозь серповидную щель в крылонёбную ямку, еще до начала укола необходимо подать складку щеки вперед, медиальнее скулоальвеолярного гребня, после укола складку отпустить. Необходимо попасть иглой в средний отдел щели, что отвечает середине высоты скуловой кости.

3) Глазничный путь. Указательным пальцем левой руки надо нащупать нижний край глазницы и фиксировать его. Место укола расположено немного медиальнее середины нижнего глазничного края. Укол делают в кожу, немного оттянув ее книзу, на инфраорбитальном крае к кости, выпустив немного анестезирующего раствора. Потом кончик иглы направляют кверху и переходят инфраорбитальный край, направляя ее вглубь глазницы строго по нижней стенке. Движению иглы предшествует выпускание обезболивающего раствора, в результате чего отодвигаются кверху глазное яблоко, нервы, сосуды глаза. Иглу продвигают по нижней стенке глазницы на глубину 1,5-1,8 см и вводят до 1,5 мл обезболивающего раствора.

4)подскуло- крыловидный: 1я линия середина трагоорбитальной линии, 2я нижний край скуловой дуги вкол иглы:угол 90 град доходим иглой до наружной пластинки клин кости, устанавливаем ограничитель, на половину расстояния выводим иглу назад поворачиваем к переди на 10-12 градусов и вводим на начальную глубинудо 2мл анастетика

35 .Мандибулярная анестезия:с помощью пальпации

Внутриротовой пальпаторный способ.

Ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки 3 моляра. Перемещая палец кнутри, определяют височный гребешок. Палец фиксируют в позадимолярной ямке.

Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы кнутри от височного гребешка и на 0,75-1,0 см выше коронки 3 моляра. Продвигают иглу кнаружи и кзади. Достигают кость на глубине 0,5-0,75 см и выпускают 0,5-1,0 мл анестетика (выключение язычного нерва).

Перемещают шприц на уровень центральных резцов и продвигают иглу еще на 2,0 см, где вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного нерва).

36Мандибулярная аподактильная анестезия по Верлоцкому.

Внутриротовой аподактильный способ.

Расположив шприц на уровне премоляров противоположной стороны, делают вкол иглы в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки, на середине расстояния между жевательными поверхностями коронок верхних и нижних моляров. Продвигают иглу кнаружи и кзади на 1,5-2,0 см до контакта с костью и вводят 2-3 мл анестетика (выключение нижнего альвеолярного и язычного нервов).

Внеротовой способ.

Производят вкол иглы в область основания нижней челюсти, отступив на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти, продвигают иглу на 3,5-4 см параллельно заднему ее ветви, выпускают 2 мл анестетика.

все зубы соответствующей половины; костная ткань альвеолярного отростка; десна с вестибулярной и язычной сторон; слизистая оболочка подъязычной области; передние ²/₃ языка; кожа и слизистая оболочка нижней губы; кожа подбородка соответствующей стороны. 10-20 минут

37. Торусальная анестезия по Вейсбрему. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания

Целевой пункт-торус(в месте соединения костных гребешков венечного и суставного отростоков спереди и сверху от костного язычка нижней челюсти. Место вкола-горизонтальная линия проходит на 5 мм ниже жевательной поверхности 3 моляра в.ч.,вертекальная-латыральный скат крылочелюстной складки,направление игла перпендикулярно поверохности щеки от противоположных верхних моляров.Продвигая иглу от 5 мм до 2 см вводят мА-выключают нижний альвеолярный и щечный,выводя и выпуская мА выкл язычный нерв. Блокируют нижний альвеолярный нерв,язычный и щечный. Субъективные ощущения-онемение половины подбородка,языка. Зона обезболивания-с.о. щеки и кожа щеки,от 2 моляра,с.о. в этой области

38. Анестезия у ментального отверстия. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

Блокада подбородочного нерва. Цел.пункт-подбородочное отверстие(находится на уровне середины альвеолы 2 премолярана,12-13 мм выше нижнего края нижней челюсти. Внутриротовой метод-при полусомкнутых челюстях больного,вкол иглы на на уровне середины 1 моляра,направление внутрь и вниз на глубину до 1см ,о,5 мл мА.. Внеротовой-вкол на 2 см выше края н.ч. на уровне сер коронки 1 моляра. Зона действия-тело челюсти от центрального резца до 2 премоляра с вестибулярной стороны

39Анестезия нижнеальвеолярного нерва По Егорову

Делают вкол иглы под нижним краем скуловой дуги на 0,5-1,0 см кпереди от суставного бугорка под углом 60-75 к коже. Продвигают иглу вверх до наружной поверхности височной кости и извлекают иглу на 0,5-1,0 см. Затем под прямым углом к поверхности кожи иглу погружают в мягкие ткани на извлеченное расстояние и вводят 2 мл анестетика

Зона обезболивания:

Блокада всех двигательных ветвей нижнечелюстного нерва.

Время наступления:

5-10 минут

40 .Внеротовая мандибулярная анестезия Берше – Дубову

Производят вкол иглы перпендикулярно к кожному покрову под нижний край скуловой дуги, отступив 2 см кпереди от козелка ушной раковины. Иглу продвигают через вырезку нижней челюсти на 1,0-1,5 см и вводят 1,5-2 мл анестетика, продвигают далее и вводят ещё 1,5-2 мл анест

Расслабление жевательных мышц. Все зубы с соответст стороны ткань альвеоляр отростка кожа и слизист нижней губы кожа подбородка на соответст стороне. 8-10 минут

41. Центральная проводниковая анестезия у овального отверстия. Показания. Техника проведения. Зона обезболивания.

При проведении травмич операций, требующих обезбол в области тканей всей верх или ниж челюсти, можно блокировать верхнечел нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расп кпереди, а овальное отверстие - кзади от нее. Проекция наружной пластинки крыловидного отростка нах на середине предложенной Вайсблатом траго-орбитальной линии, проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы елередненижним участком скуловой кости. Через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка. Затем извлекают её кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают её в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезбол раствоа, анестезия наступ через 10-15 мин. Зона обезбол — все ткани и органы, иннерв от 3 ветви тройнич нерва. Пути проведения: мандибулярный и под скуловой путь. 

Подскуловой путь овальной анестезии. Показания и техника проведения, возможные осложнения, их предупреждение и лечение.

через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка на 4-6 см, затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см (или 15 градусов) кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. игла при этом достигает уровня овального отверстия. вводят 2-3 мл анестетика, анестезия наступает через 10-15 мин.  Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от 3 ветви тройничного нерва.  Осложнения — можно попасть в полость носа или в слуховую трубу, внести инфекцию, может возник диплопия, механич повреждение отводящего и глазодвиг нервов. Профилактика осложнений - тщательное соблюдение техники проведения анестезии. 

Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуло-вой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный.

Подскуловой путь На середине траго-орби-тальной линии делают укол иглой и продвигают ее до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка. Поворачивают кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадают к целевому пункту анестезии - овальному отверстии

Надскуловой путь Вкол иглы осуществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги. Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5-0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки вовнутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Глазничный путь Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в контакте с нижней стенкой глазницы, подводится к овальному отверстию.

42 Общие и местные осложнения при инъекционном обезболивании.

К местным осложнеиям относят-кровотечеине из места вкола,гематома,диплопия,ишемия,травматическая котрактура,постинъекционный абсцесс или флегмона,неврит,перелом инъекционной иглы. Общие осложнения-обморок,коллапс,анафилактический шок,отек квинке

43. Местные осложнения при местном обезболивании: ранения сосудов, повреждение нервных стволов, парез мягкого неба. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Ранение сосудов-травма сосудов при вколе иглы разрыв их и выход крови в ткани.Сразу при появлении первых признаков холод на 15 мин давящая повязка,для предотвращения нагноянея назначают антибиотики,при возни кновении боли при сдпвлении нервных стоволов-анальгетики. Профиолактика-знание анатомии сосудов,по ходу иглы проводить гидропрепароирование тканей,проведение аспирационной пробы. Повреждение нервных стволов-явления парестезии(нароушение чувствительности)возникновение приступообрахных болей.Применяют антиконвульсионные препараты(пинлепсит)антигистаминные-супрастин,витамины группы В,физиолечение,микроволновая терапия. Парез мягкого неба-введение большого количества анестетика

44. Реанимация при неотложном состоянии в клинике хирургической стоматологии: обморок.

Придать горизонтапльное положенгие,обеспечить приток воздуха,дать вдыхать пары нашатырного спирта,кожу лица шеи обтереть полотенцем смоченным холодн водой.при неэффективности-сосудистые стредства и дыхательные аналептики-кордиамин и кофеин.

45. Обморок. Причины возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Причины стресс,переутомление ,голодание,прием гипотензивных препаратов,острая аноксия головного мозга. Клиника-побледнение,расширение зрачков,частое поверхностное дыхание,потеря сознания,пульс слабый,ад низкое

46.Реанимация при неотложном состоянии в клинике хирургической стоматологии анафилактический шок.

Обеспечить венозный доступ Прекратить поступление антигена в кровь,зону введения обколоть 0,5 мл 0,1 % р-ра адреналина разведенном в 5-10 мл изотонич р-ра,в/в 60-90 мг преднизолона,в/в 0,1%р-ра адреналина 0,5 мл,в/в 2-4 мл 1% р-ра димедрола,при бронхоспазме-в/в 2.4% эуфиллин1 мл 0,06 % р-ра коргликона,терапия проводится на фоне инголяции кислородом,при остановке сердца-закрытый массаж сердца

47. Анафилактический шок. Причины возникновения, клиника, диагностика. дифференциальная диагностика.

Причина-гиперреакция организма на раствор(молнееностная,тяж,,сред тяж,лег). Гемодинамический-боли в облати сердца,ад значительно снижено,пульс слабый ,спазм перифер сосудов-бледность кожи. Асфиксический-преобладает острая дых недостатьчность,бронхоспазм,отек легкого. Церебраль ный-психомоторное возбуждение,страх, нарушене сознания,судороги,дых аритмия. Абдоминальный-острый живот, признаки раздажения брюшины,резкие боли в эпигастрии

48. Коллапс. Причины возникновения, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Причина-остр сердечно-сосудистая недостаточность,уменьшение количества циркулирующей крови и ее притока к сердцу. Клиника-сознание сохранено,головокружение,вялость,апатия,кожа бледная,влажная,пульс частый нитевидный,ад низкое поверхностное

50. Реанимация при неотложном состоянии в клинике хирургической стоматологии: коллапс.

Придать гориз положение,согреть больного,в/в 1 мл 0,1% р-ра адреналина вызов бригады скорой помощи,3 мл преднизолона,перед началом обеспечить венозный доступ,физ раствор или 5% глюкоза 250-400 мл

51. Принципы сердечно-легочной реанимации. Показания к применению.

А-механическая очисткарот полости от слюны ,рвотных масс,сгустков крови(голова на бок). В-«изо рта в рот»глубокий вдох,зажимают пальцами нос,оъем вдувангия равен 1 л,12 раз/мин,выдох не менее 2 сек,контроль проходимости дых путей С-непрямой массаж сердца-восстановление кровообращения за счет рердечного насоса(сдавление сердца между грудиной и позвоночником),за счет грудного насоса-выдавливание крови из легких и поступление к сердцу Перикардиальный удар с высоты 20 см на мечевидный отросток по срединной линии Техника-ладонь на ладонь,давление на гр клетку,должна смещаться на 4-5 см Если 1 чел-2 вдоха 15 компессий 2 чел-1:5

52. Классификация операций (по характеру, объему, срокам, целям).

1-в зависимоти от кровотечения -кровние -бескровные 2-по харпактеру -радикальные(полное удаление) -паллиативние(частичное устрарение пат симптомов) 3-по объему -одномоментные -2-х моментные -многоэтапные 4-в зависимости от сроков -экстренные -срочные -плановые 5-в зависимости от целей -лечебные -диагностические

53. Операция удаление зуба. Абсолютные и относительные показания.

Удаление зуба является одной из самых распространенных опе­раций в поликлинической стоматологической практике. Для прове­дения ее требуются знания последовательности технических приемов исполнения, навыки владения специальными инструментами.Операция может проводиться по неотложным пока­заниям и в плановом порядке. К срочному: при гнойном воспалитель­ном процессе в периодонте. По неотложным показаниям удаляют зуб, являющийся источником инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, околоче­люстном абсцессе и флегмоне, синуите, лимфадените, когда они не подлежат консервативному лечению или не представляют функци­ональной ценности, удаляют зуб при продольном его переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку его невозможно восстановить путем пломбирования или ортопедического лечения. К плановому:1безуспешность эндодонтического лечения при наличии хро­нического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости. 2невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудностей, связанных с анатомическими особенностями (непроходимые или искривленные каналы корней); погрешности лечения, вызвавшие перфорацию кор­ня или полости зуба;3полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования;4подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие ре­зорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза;5неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическому лечению. 6расположенные в щели перелома зубы, мешающие репозиции отломков и не подлежащие консервативному лечению;7выдвинувшиеся в результате потери антагониста зубы, кон­вергирующие и дивергирующие зубы, мешающие изготовлению функ­ционального зубного протеза.

54. Операция удаление зуба. Противопоказания.

Удаление зуба является одной из самых распространенных опе­раций в поликлинической стоматологической практике. Для прове­дения ее требуются знания последовательности технических приемов исполнения, навыки владения специальными инструментами

Противопоказания общие: 1. сердечно-сосудистые (предынфарктное состояние и в течение 3—6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми приступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит и др.); 2 острые заболевания паренхиматозных органов — печени, по­чек, поджелудочной железы (инфекционный гепатит, гломеруло- нефрит, панкреатит и др.);3 геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз); заболевания, протекающие с геморрагическими сим­птомами (острый лейкоз, агранулоцитоз); 4острые инфекционные заболевания (грипп, острые респира­торные заболевания, рожистое воспаление, пневмония);5заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит); 6 психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, эпилепсия);

Противопоказания местные: 1 острая лучевая болезнь I—III стадий; 2заболевания слизистой оболочки рта (стоматит, гингивит, хейлит), аллергические и токсоаллергические заболевании, предраковые заболевания и опухоли.

55. Щипцы для удаления зубов. Их виды, устройство, показания к применению. Техника удаления зубов щипцами. Этапы операции

При удалении зубов используется принцип действия рычага. В щипцах для удаления зубов и корней различают щечки, ручки и замок. В некоторых щипцах между щечками и замком имеется переходная часть. Щечки предназначены для за­хватывания коронки или корня зуба. Ручки — часть щипцов, за которую их держат и к которым прилагают усилие во время опе­рации. Замок располагается между щечками и ручками, служит для подвижного их соединения. Для лучшего удержания зуба или корня щечки с внутренней стороны имеют желобок с мелкой про­дольной нарезкой. Наружная поверхность ручек на значительном протяжении рифленая, внутренняя — гладкая. Устройство и форма щипцов неодинаковы. Конструкция их за­висит от анатомического строения зуба и места его в зубном ряду.

Различают следующие виды щипцов: 1 Щипцы для удаления зубов и корней верхней и нижней челюстей. у щипцов для удаления зубов верхней челюсти продольная ось щечек и. ось ручек совпадают, или парал­ лельны, или образуют тупой угол, прибли­жающийся к двум прямым углам. У щипцов для удаления зубов нижней челюсти щечки и ручки расположены под прямым углом или под углом, приближа­ющимся к прямому. 2 Щипцы для удаления зубов с сохра­нившейся коронкой (коронковые) и для уда­ления корней (корневые). Щечки щипцов для удаления зубов с коронкой при смыка­нии не сходятся для удаления корней — сходятся 3 Щипцы для удаления отдельных групп зубов верхней и нижней челюсти. Они различаются шириной и особенностями строения щечек, расположением их по от­ношению к ручкам, формой ручек. 4 Щипцы для удаления первого и вто­рого больших коренных зубов верхней че­люсти справа и слева. Левая и правая щечки этих щипцов устроены неодинаково. 5.Щипцы для удаления зубов нижней челюсти при ограниченном открывании рта. Они имеют изгиб щечек в горизонтальной плоскости. Для успешного выполнения операции следует применять щипцы, конструкция которых соответствует анатомическим особенностям удаляемого зуба. 1Удаление центрального резца, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму, — пря­мыми щипцами. Продольные оси щечек и ручек находятся у них в одной плоскости и совпадают. Обе щечки оди­наковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины. 2 Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам . Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов. 3 Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов. Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами, имеющими S-образный изгиб. Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам . Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и при удалении его избежать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же, как и у прямых щипцов.

Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют щипцами, имеющими S-образный изгиб и по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов. Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, у другой заканчивается выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными корнями, щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. У одних щипцов щечка с шипом находится с правой стороны, у других — с левой. В зависимости от этого различают щипцы для Удаления зубов с правой или левой стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихивание.

Удаление третьего большого коренного зуба верхней челюсти производят специальными щипцами. Между щечками и замком они имеют переходную часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов дает возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть не препятствует проведению опера­ции.

Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щипцами, как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для уда­ления корней больших коренных зубов используют штыковидные щипцы. Они имеют переходную часть, от которой отходят длинные сходящиеся щечки с тонким полукруглым концом и желобком вдоль всей внутренней поверхности. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонетные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно ис­пользовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, т. е. корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полураз­рушенными коронками.

Удаление зубов и корней нижней челюсти производят щипцами, изогнутыми по ребру и имеющими клювовидную форму. Ось щечек и ось ручек образуют у них прямой или близкий к нему угол. Все составные части щипцов расположены в вертикальной плоскости, ручки — одна над другой. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количества его корней щечки щипцов имеют различное строение.

Для удаления резцов нижней челюсти щечки щипцов узкие с желобками на внутренней стороне, конец их закруглен, при смы­кании они не сходятся. Клык и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками.

Щипцы для удаления больших коренных зубов имеют широкие не сходящиеся при смыкании щечки. Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб выступы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе.

При ограниченном открывании рта большие коренные зубы уда­ляют горизонтальными щипцами, изогнутыми по плоскости. Они устроены иначе, чем клювовидные. Ручки и замок у них расположены в горизонтальной плоскости, щечки изогнуты под углом, приближающимся к прямому, и находятся в вертикальной плоскости. Рабочая часть щечек такая же, как и у клювовидных щипцов для удаления больших коренных зубов, изогнутых по ребру. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек они имеют небольшую высоту. Удаление зубов такими щипцами в отличие от клювовидных производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне можно выполнить при плохом открывании рта.

Корни всех зубов нижнй челюсти удаляют щипцами такой же формы, что и резцы, клыки и малые коренные зубы, только со сходящимися щечками.

56Элеваторы. Виды, показания к применению. Техника работы элеваторами.

Элеваторы. При удалении зубов элеватором, так же как и щип­цами, используется принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много раз­личных конструкций элеваторов, но наибольшее распространение получили три вида: прямой, угловой и штыковидный.

Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) его является продолже­нием соединительного стержня и вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Щечка с одной стороны выпуклая, полукруглая, с другой — вогнутая и имеет вид желобка, конец ее истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы с продольными гранями суживается по направлению к соединительному стержню.

Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верх­ней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов верхней челюсти. Его применяют также для удаления зубов верхней челюсти, расположенных вне зубной дуги, изредка — нижнего третьего большого коренного зуба. Иногда его используют для удаления разъединенных корней больших коренных зубов нижней челюсти.

Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и расположена к продольной оси элеватора под углом около 120°. Щечка небольшая, одна поверхность ее выпуклая, дру­гая — слегка вогнутая с продольными насечками. Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов об­ращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Во время работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к уда ляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и соедини­тельный стержень такие же, как у прямого элеватора. Угловой элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза). Соединительный стержень элеватора штыксюбразно изогнут (рис. 32, в). Рабочая часть (щечка) имеет копьевидную форму, сужается и истончается к конце­вому отделу. Одна поверхность щечки гладкая, другая — закругленная. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена пер­пендикулярно по отношению к соединительному стержню и рабочей части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось соединительного стержня расположены в параллельных плоскостях.

Элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба.

57 Этапы операции удаления зуба. Заживление раны после удаления зуба.

Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и пре­дупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмешательства.

Удаление зуба складывается из ряда приемов, проводимых в определенной последовательности: 1) наложение щипцов; 3) продвигение щечек щипцов под десну; 2) смыкание щипцов (фиксация); 4) вывихивание зуба (люксация или ротация); 5) извлечение зуба из лунки (тракция). От четкого и последовательного выполнения этих приемов зависит успех хирургического вмешательства.

Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому зубу, их держат в руке по одному из способов Затем раскрывают щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба могла поместиться между ними.

Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной (вестибу­лярной) стороны, другую — с внут­ренней (оральной). Ось щечек щип­цов обязательно должна совпадать с осью зуба.

Продвигание щечек щипцов. Надавливая на щипцы, продвигают щечки под десну. На верхней че­люсти это делают движением руки, удерживающей щипцы, на ниж­ней — надавливанием на область замка I пальцем левой руки. Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы.

Смыкание щипцов. Оно должно быть таким, чтобы удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щипцах. Зуб и щипцы при этом образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб.

Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают во­локна периодонта, связывающие его корень со стенками лунки. Одновременно с этим стенки лунки смещаются или надламываются. Вывихивают зуб двумя способами: 1) раскачиванием (люксация) наружу и внутрь, смещая , 2) вращением (ротация) вокруг оси зуба на 20—25° сначала в одну, затем в другую сторону.

Извлечение зуба из лунки (тракция). После того как корни зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом стали свободными, приступают к выведению зуба из лунки и из полости рта. Производят это плавно, без рывков, чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют зуб).

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Вследствие сокращения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. Одновременно начинается организация кро­вяного сгустка в лунке, замещение его грануляционной, затем ос- теоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно. На 3—4-й день начинается развитие грануляционной ткани и к 14-му дню альвеола заполнена созревающей грануляци­онной тканью. В последующем в сроки от 1 до 4 мес происходит образование остеоидной, а затем костной ткани. Одновременно с образованием костной ткани идет рассасывание краев лунки при­близительно на ¹/ъ длины корня. При отсутствии сгустка крови лунка заживает путем образования грануляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости происходит так же, как было описано выше.

При наличии воспалительных явлений в альвеоле при трав­матическом удалении зуба с разрывом десны и повреждением стенок лунки эпителизация раны происходит медленнее (30— 40 сут), и только через IV2—2 мес большая часть лунки запол­няется остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость

58. Удаление ретенированных зубов. Показания к удалению, техника удаления ретенированных зубов различной локализации.

Задержка прорезывания зуба (ретенированный зуб). Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости.

Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретенированный зуб создает выпячивание на­ружной стенки альвеолярного отростка или тела челюсти. При этом иногда можно пальпировать контуры зуба или его части. Ретенированные зубы могут вести к нарушению нормального положения соседних зубов, т. е. их смещению. В таких случаях больные об­ращаются с жалобами на боли в области ретенированного зуба. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чув­ствительности — анестезия, парестезия. Ретенированный зуб нередко является источником воспалительного процесса.

Диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.

Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без вы­раженных симптомов воспаления может быть различной. Целесо­образность хирургического вмешательства определяется общим со­стоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, свя­занных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение.

Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной кисте. Удаление ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные трудности. Перед операцией сле­дует определить расположение зуба в толще костной ткани, его отношение к различным образованиям: основанию и каналу нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зу­бам. Для определения особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях.

Особенности удаления отдельных групп зубов. При удалении резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвеолярному отростку соответственно расположению коронки ретенированного или полуретенированного зуба. Образованный ло­скут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, кос­тную ткань, расположенную над зубом, удаляют при помощи бормашины.

Зуб удаляют элеваторами (или щипцами). Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом расположенных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным плом­бированием апикальной части канала. Костную полость после удаления зуба следует обрабатывать осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа.

При удалении верхних премоляров следует уточнить располо­жение ретенированного зуба по отноше­нию к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны вер­хнего свода преддверия рта аналогично методике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной удаляют костную ткань, окружающую зуб, а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами.. на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, подбородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиально прилежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, сульфаниламидные препараты, физические методы лечения, наруж­ные мазевые повязки. Через неделю назначают комплекс ЛФК. В послеоперационном периоде возможны осложнения. Они анало­гичны описанным при удалении зуба. Методы лечения их также не отличаются от приведенных выше.

59. Сложное удаление зубов и корней. Показания и противопоказания. Оперативный доступ, техника удаления зубов с помощью долота и бормашины.

Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из  глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко корень не удается удалить из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине аль­ веолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня, которая заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором. После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому вмешательству. Операцию начинают с разреза слизистой  оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5—1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану. После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским  крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки фиссурным бором с охлаждением. Если корень находится в глубине лунки, то удалить ее значительную часть можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости сглаживают так­ же с охлаждением острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или  элеватором. При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой  верхушки корня.

Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой, кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой или инструментом для снятия зубных  отложений. При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных  зубов применяют другую методику. Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярной части челюсти по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют их между собой фиссурным бором; выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранившейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают  вначале один из корней, а затем второй корень. При удалении небного корня верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта.  Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щечными и небными корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце  оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. При удалении зуба выпиливанием следует очень бережно относиться к образующимся костным опилкам. Их собирают в стерильную  фарфоровую ступку или стеклянную баночку, заливают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Особенно эффективен сбор костных опилок при помощи «костной ловушки». Костные опилки смешивают с деминерализованной костью в виде гранул или опилок, гидроксиапатитом, а также другими видами синтетической кости, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу зуба или дефект кости, образовавшийся после работы бором, утрамбовывают плотно биоматериал,  смешивая его с кровью. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (лучше хромированного), полиамидной нити. Пластика кости после удаления зуба, особенно сложного, предотвращает атрофию кости и создает лучшие условия для последующего протезирования. Если  не хватает мягких тканей для глубокого закрытия раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью или кровоостанавливающую губку, пропитанную гентамицином, блок колапола или коллапана, содержащих антибиотики, обезболивающий и противовоспалительный препарат «Alvogyl». В первые сутки назначают анальгетики.

62. Осложнения, возникающие во время удаления зуба. Луночковое кровотечение. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно са­мостоятельно не останавливается, продолжается длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекращается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вто­ричное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местными причинами, реже — общими. Местные причины. В большинстве случаев первичное возникает вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта, отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреждением сравнительно круп­ной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кро­вотечением может сопровождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспалительном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторичное кровотечение. Вначале адреналин вы­зывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1—2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего и может возникнуть кровотечение.вторичное кровотечение через несколько дней после удаления зуба. Оно связано с развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организующихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции. Общие причины. кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или нарушениями сосудистой системы.

К ним относятся геморрагические диатезы: гемофилия,геморрагический васкулит, ангиогемофилия (болезнь Виллебранда), С-авитаминоз; острый лей­коз, инфекционный гепатит, септический эндокардит, сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др.Процесс свертывания крови нарушается у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию обра­зования протромбина печенью (неодикумарин, фенилин, синкумар), а также при передозировке антикоагулянта прямого действия — гепарина.

Для остановки кровотечения из глубины лунки производят ее тампонаду различными средствами. Простым методом тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодоформную турунду шириной 0,5—0,75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна.

Для сближения краев раны и удер­живания турунды в лунке поверх нее, отступя от края десны на 0,5—0,75 см, накладывают швы. Сверху на лунку по­мещают сложенную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят боль­ного сжать зубы. Через 20—30 мин мар­левую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения отпускают больного. Если кровотечение продол­жается, лунку вновь тщательно тампо­нируют.

При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кро­вяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют каким-нибудь гемостатическим препара­том. Предпочтительно в этих случаях использовать губку антисеп­тическую с канамицином или гентамицином, обладающую гемоста- тическими и противомикробными свойствами.

Общие способы остановки кровотечения. Одновре­менно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертывание крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей си­стем крови 10 мл 10% раствора кальция хлорида или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно 2—4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

витамина К — викасол. Внутримышечно вводят 1 мл 1% раствора этого препарата 1—2 раза в день, внутрь — по 0,015 г 2 раза в день. При повышенном уровне фибринолитической активности крови назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту. внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день или внутривенно капельно по 100 мл 5% раствора.

Профилактика кровотечения. Перед удалением зуба не­обходимо выяснить, не было ли у больного длительных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее опера­ций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмеша­тельством делают общий анализ крови, определяют количество тром­боцитов, время свертывания крови и продолжительность кровотече­ния, составляют развернутую коагулограмму. При отклонении пока­зателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертыва­ющей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокап- роновой и аскорбиновой кислоты, викасола, рутина и других препара­тов) , консультируют больного у гематолога или терапевта.

Удаление зубов больным с геморрагическими диатезами проводят в условиях стационара. Подготовку их к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемостаза. При гемофилии вливают антигемофильную плазму, криопреципитат или антигемо- фильный глобулин, свежецитратную кровь; при тромбопении — тромбоцитарную взвесь, цельную кровь, витамины К и С.Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наимень­шей травмой кости и окр ужающих мягких тканей. После удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержания в лунке гемостатических препаратов не рекомендуется, так как проколы слизистой оболочки являются дополнительным источником кровотечения.

63. Осложнения, возникающие после удаления зуба. Альвеолит. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Альвеолит — воспаление стенок лунки — развивается часто после травматично проведенной операции, снижающей за­щитные свойства тканей. Возникновению его способствуют: протал­кивание в лунку во время операции зубных отложений или содер­жимого кариозной полости зуба; наличие оставшейся в ней пато­логической ткани, осколков кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или механическое разрушение его; нарушение больным послеоперационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Пред­располагающим фактором является снижение общей иммунологи­ческой реактивности организма больного под влиянием перенесенных общих заболеваний и в пожилом возрасте. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается вначале внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем — более глу­бокие слои кости, развивается ограниченный острый остит. Иногда воспалительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротиче- ский характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба. Клиника. В начальной стадии альвеолита появляется непостоянная ноющая боль в лунке. Боль усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частично выполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови. В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвета, при­косновение к ней в этом месте болезненно.При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль уси­ливается, становится постоянной, иррадиирует в ухо, висок, соот­ветствующую половину головы. Ухудшается общее состояние боль­ного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с неприятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована, отечна, болезненна при пальпации. Поднижнече- люстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда по­является небольшая отечность мягких тканей лица. Альвеолит в свою очередь может вызвать ряд осложнений: периостит и остео­миелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит.Лечение. После выполненного местного обезболивания пере­ходят к обработке раны. С помощью шприца с затупленной иглой струей теплого раствора антисептика (перекись водорода, фура- цилин, хлоргексидин, этакридин лактат, перманганат калия) вы­мывают из лунки зуба частицы распавшегося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторожно удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припуд­ривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью. В качестве повязки на лунку используют биологический антисептический там­пон, губку гемостатическую с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механиче­ских, химических и биологических раздражителей, действуя од­новременно антимикробно .Пр:офилактик Удаление зуба с минимальной травмой окружающих тканей, строгое соблюдение правил асептики. В случае сложного удаления зуба целесообразно ввести в лунки антибиотики и сблизить швами края десны над ней

64. Осложнения, возникающие после удаления зуба. Острые края альвеолы. Обнажение участка альвеолы. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающими острыми краями лунки, травмирующими располо­женную над ними слизистую оболочку. Острые края альвеолы чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно расположенного зуба (вследствие атрофии кости на соседних уча­стках) .

Боль появляется через 1—2 дня после удаления зуба, когда края десны над лункой начинают сближаться. Костные выступы травми­руют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздра­жая находящиеся в ней нервные окончания. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных яв­лений в области лунки и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупывании лунки пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль.

Для устранения боли производят операцию — альвеолэктомию: во время которой удаляют острые края лунки. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дугообраз­ный или трапециевидный разрез десны и отслаивают распатором от кости слизисто-надкостничный лоскут. Выступающие края лунки удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фре­зой. Рану обрабатывают раствором антисептика. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловатыми кетгутовыми швами.

Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны во время удаления зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мяг­кими тканями участок кости, вызывающий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости надо убрать костными кусачками или спилить бором. Рану следует закрыть слизисто-надкостничным лоскутом или марлей, пропитанной йодоформной смесью.

65. Осложнения, возникающие во время удаления зуба. Местные осложнения при введении обезболивающего раствора с вазоконстриктром.1. прекращение кровообращения в пульпе зуба до 30мин и более, что может привести к гибели пульпы с развитием пульпита.2 в связи с длительным спазмированием сосудов после удаления не наблюдается образовании кровяного сгустка, возникает альвеолит. 3Иногда возникает расхождение швов ввиду ухудшения трофики окружающих тканей вследствии местного действия вазоконстриктора.

66. Осложнения, возникающие во время удаления зуба. Ошибочное введение вместо обезболивающего раствора другой жидкости. Введение воздуха в мягкие ткани. Воспалительные осложнения. Причины, диагностика, лечение, профилактика.

Сильная боль должна насторожить врача. Воспалительные осложнения при воспалительных процессах ЧЛО (периостите, остеомиелите) чаще встречается при проведении внутриротовой мандибулярной анестезии. Неправильная путь иглы, вкола. Лечение –вскрытие гнойного очага. Введение воздуха в мягкие ткани вместе с введением анестезир раствора может вызвать воздушную эмфизему, при которой появляется и быстро увеличивается припухлость мягких тканей лица в области иньекции. Следует нажать ладонью на зону припухания и поддержав несколько минут, наложить сухую давящую повязку на 10-12ч.

68. Проявление ВИЧ – инфекции в челюстно-лицевой области.

Основные заболевания, проявляющиеся при СПИДе на слизистой оболочке ротовой полости, в зависимости от этиотропного фактора группируются следующим образом.

1. Грибковые инфекции:

-       кандидоз (псевдомембранозный; эритематозный; гиперпластический – в виде бляшки или узлов; ангулярный хейлит);

-       гистоплазмоз.

2. Бактериальные инфекции:

-       фузоспирохетоз (язвенно-некротический гингивит);

-       неспецифические инфекции (хронический пародонтит);

-       микобактерии, энтеробактерии.

3. Вирусные инфекции:

-       герпетический стоматит;

-       волосистая лейкоплакия;

-       герпес зостер (опоясывающий лишай);

-       ксеростомия, вызванная цитомегаловирусом.

4. Новообразования:

-       саркома Капоши в полости рта;

-       плоскоклеточный рак;

-       лимфома Нон-Ходжкинса.

5. Поражения невыясненной этиологии:

-       рецидивирующие изъязвляющиеся афты;

-       идиопатическая тромбоцитопетическая пурпура (экхимозы);

-       поражения слюнных желез.

 Грибковые  поражения

Кандидозный стоматит диагностируется у подавляющего большинства больных СПИДом (до 75%) и проявляется в нескольких клинических формах.

поэтому рассматривается уже как хронический процесс. Грибковое поражение характеризуется наличием желтоватого налета на слизистой оболочке рта, которая может быть гиперемирована либо не изменена в цвете. Налет плотно удерживается на поверхности эпителия, удаляется с трудом. эритематозный, или атрофический,ярко-красных пятен или диффузной гиперемии. Чаще поражается нёбо, которое приобретает неравномерную ярко-красную окраску. Эпителий истончается, могут появляться эрозии. Локализация очагов поражения на спинке языка приводит к атрофии нитевидных сосочков вдоль средней линии хронический гиперпластический кандидоз характеризуется расположением элементов симметрично на слизистой оболочке щек в виде полигональных возвышающихся очагов гиперплазии, покрытых желто-белым, кремовым, желтовато-коричневым налетом. Гиперпластическая форма кандидоза встречается значительно реже. Исследователи связывают такое проявление с воздействием никотина при курении.

 Бактериальные  инфекции

Язвенно-некротический гингивит развивается у ВИЧ-инфицированных лиц, как в различные периоды клинических проявлений СПИДа, так и без них при наличии антител против вируса. Боль и кровоточивость десен во время чистки зубов, приема пищи; неприятный запах изо рта. Осмотр серо-желтый налет), покрывающий десневой край и межзубные сосочки. Слизистая оболочка в области десны гиперемирована, отечна, напряжена.

 Вирусные  инфекции

часто встречаются проявления стоматита, вызванного вирусом простого герпеса. Первичное инфицирование вирусом герпеса бывает у детей, подростков, реже – молодых людей. Излюбленные места – губы, десна, твердое нёбо.

Опоясывающий лишай (герпес зостер) в полости рта и на лице характеризуется несимметричностью поражения соответственно области иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Возможно также вовлечение двух или трех ветвей тригеминус, когда на слизистой оболочке появляются элементы в виде мелких пузырьков, а затем изъязвляющейся поверхности. Высыпаниям предшествуют жгучие боли, симулирующие пульпит интактных зубов, иррадиирущие по ходу верхне- или нижнечелюстной ветви V пары нервов. Волосистая лейкоплакия. Очаг поражения локализуется, как правило, на языке, имея различные размеры и внешний вид. Обнаруживается на ограниченных участках боковой, дорсальной, вентральной поверхности или покрывает весь язык. Слизистая оболочка приобретает белесоватый вид, однако гиперкератоз не развивается. При пальпации уплотнения не определяются, что послужило основанием для обозначения данной формы поражения – мягкая лейкоплакия

помутнения эпителиального

Проявления  в  полости  рта  новообразований

Саркома Капоши – сосудистая опухоль. При СПИДе саркома Капоши может возникать у молодых людей в виде красных, быстро буреющих пятен, которые вначале обнаруживаются на голенях, однако проявляют тенденцию к распространению. От классического варианта отличаются повышенной злокачественностью и диссеминацией на коже, слизистых, внутренних органах.

69 Вич-инфекция Этиология,Патогенез,Классификация. Профилактика.

 — инфекционная болезнь, развивающаяся в результате многолетнего персистирования в лимфоцитах, макрофагах и клетках нервной ткани вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и характеризующаяся медленно прогрессирующим дефектом иммунной системы, который приводит к гибели больного от вторичных поражений, описанных как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), или от подострого энцефалита.

Этиология. Возбудитель — вирус иммунодефицита человека, относится к семейству Retroviridae. Открыт в 1983 г. группой французских исследователей, возглавляемой Монтанье (L. Montagnier) и американскими исследователями — Галло (R.С. Gallo) и др. Вирус гибнет при t° 56° в течение 30 мин, при 70—80° — через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, эфиром, ацетоном, 0,2% раствором гипохлорита натрия и другими общеупотребляемыми дезинфицирующими средствами. В крови, трупе и других биологических материалах сохраняет при обычных условиях жизнеспособность в течение нескольких суток. Хорошо сохраняется при пониженных температурах.

В течении ВИЧ-инфекции можно выделить 4 периода: инкубационный, первичных проявлений, вторичных проявлений, период поражений.

показано исследование сыворотки крови на наличие антител к ВИЧ, которые обычно появляются в период от 2 недель до 3 мес. после заражения и сохраняются до гибели больного, хотя их количество может уменьшаться за несколько недель до летального исхода.

    Предварительное исследование проводят иммуноферментными методами; позитивные сыворотки крови проверяют более специфичным методом иммунного блотинга. Выделение вируса или вирусного антигена менее эффективно и применяется ограниченно. Исследования иммунных показателей позволяют в известной степени охарактеризовать дефект иммунитета, но имеют второстепенное диагностическое значение.

70. Периодонтиты.

Классификация:

По этиологии различают следующие виды периодонтитов: Инфекционный., Травматический., Медикаментозный. В зависимости от птаологоанатомических изменений

Острый периодонтит (periodontitis acuta):

острый серозный,

острый гнойный.

Хронический периодонтит:

фиброзный,

гранулирующий,

гранулематозный.

Обострение хронического периодонтита.

Этиология

Инфекционный периодонтит в основном является осложнением кариеса. Как первичным (когда процесс является следствием нелечённого кариеса, а затем пульпита или заболевания пародонта), так и вторичным (когда у процесса ятрогенная причина). По способу проникновения бактерий периодонтит делят на интрадентальный и экстрадентальный (внутризубной и внезубной). К последнему можно отнести периодонтиты, которые развиваются вследствие перехода воспалительного процесса из окружающих тканей (остеомиелит, гайморит).

Травматический периодонтит возникает в результате как значительного, однократного воздействия (удар при падении или попадании в лицо твердых тяжелых предметов), так и вследствие незначительной, но хронической травмы (завышенная пломба, откусывание проволоки или нитки при отсутствии рядом стоящих зубов). При травме процесс обычно протекает остро.

Медикаментозный периодонтит развивается чаще всего при неправильном лечении пульпита, когда сильнодействующие препараты попадают в периодонт (например паста, содержащая мышьяк, формалин, фенол) или раздражающие материалы (фосфат-цемент, штифты). Также к медикаментозным относят периодонтиты, возникающие вследствие аллергических реакций, которые могут вызвать местную иммунологическую реакцию.

П атогенез

Микроорганизмы проникают в периодонт чаще всего через корневой канал при пульпите. При проникновении инфекции возникает воспаление. Справедливости ради следует отметить, что периодонтит возможен также при других состояниях: травмах, длительном воздействии мышьяка на зубную полость, при сепсисе. Периодонтальная щель заполнена межтканевой жидкостью и наряду со связочным аппаратом зуба играет роль амортизатора при жевательных нагрузках. Периодонт входящие в него элементы богаты рецепторами, реагирующими на давление, которое увеличивается при периодонтите, поэтому воспаление дает выраженный болевой синдром. При воспалении происходит экссудация (пропотевание жидкости). Отек и экссудация отвечают за главный, но не единственный признак заболевания – боль. При наличии оттока этой жидкости через корневой канал зуба боль менее выражена и создаются условия для развития хронического периодонтита. В противном случае развивается острый периодонтит – сначала серозный, а затем и гнойный.

Пат.анатомия:

Острый периодонтит: покраснение и утолщение пертодонта верхушки корня зуба(макроскопически) микроскопически: гиперимия,отек и нерезкая лейкоцитарная инфильтрация верхушечного перицемента.

Острый гнойный периодонтит: в периодонте видна лейкоцитарная инфильтрация,преимущественно за счет обилия лимфоцитов, мелкие гнойные очажки,которые постепенно сливаются, разрушая и отслаивая перицемент от корня. В кости лунки,преимущественно в области ее дна, кость перестраивается: она рассасывается, в ней появляется ряд лакун,заполненных остеокластами, при этом расширяются отверстия в кости, сообщающие периодонт с костным мозгом, происходит вскрытие ряда костномозговых отверстий, которые в норме отделены от него костью. В костном мозге отмечаются отечность и инфильтрация лейкоцитами,иногда диффузная гнойная инфильтрация отдельных костномозговых пространств.

Хронический:

Фиброзный: макроскопически: перицемент утолщен либо в околоверхушечной его части, либо на всем протяжении,цвет утолщенной части белый, микроскопически: пучки грубоволокнистой соеденительной ткани, между пучками местами располагаются очажки круглоклеточных инфильтратов.

Гранулирующий: разрастание грануляций за пределы периодонта ,этим вызывсается очаговая,пламеобразная резорбциякортикообразного вещества стенки лунки зуба, Среди грануляций- скопления лейкоцитов и гистоиоцитов,небольшое количнство плазматических клеток,резорбция цемента и дентина корня, наряду с пролиферативными явлениями выраженная экссудация,связанная с закрыванием свища или ослабленным иммунитетом.

Гранулематозный: макроскопически:на верхушке корня удаленного зуба висит округлое разрастание, цвет от светло-желтого до темно-красного, это гранулема,тесно связанная с корнем и удаляется вместе с ним.

Микроскопически:различают 3 вида гранулем:1 простые гранулемы:а)простые клеточные гранулемы б)простые фибротизирующиеся гранулемы в)простые кистозные гранулемы; 2 Эпителиальные гранулемы:а)эпителиальные клеточные гранулемыб)эпителиальные фибротизирующиеся гранулемы ; 3 Эпителиальные кистозные гранулемы: а)нефибритизирующиеся гранулемы б)фибротизирующиеся гранулемы.

70. Периодонтиты. Класификация. Этиопатогенез. Патологическая анатомия.

Периодонтит – воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели. Периодонтит представляет собой соединительное образование, покрывающее корень зуба и заполняющее щель между корнем и внутренней стенкой альвеолы. Ширина периодонтальной щели на нижней челюсти 0,15-0,22мм. на верхней несколько больше ( 0,20–0,25 мм).  Периодонтит состоит пучков коллагеновых волокон, в промежутках между которыми располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани, а также эластические, ткани приходят сосуды и нервы, а также имеется разнообразные клеточного состава; цементобласты, остеобласты, остеобласты, фибробласты, плазматические и тучные клетки, макрофаги, эпителиальные клетки, представляющие собой остатки зубообразующего эпителия.  Периодонт выполняет разнообразные функции: барьерную, фиксирующую, амортизирующую, пластическую, рефлексогенную.  В зависимости от этиологического фактора, обусловившего развитие периодонтита, они делятся на инфекционные, химические (токсические, медикаментозные) и травматические. По месту локализации воспалительного процесса различают периодонтиты верхушечные ( апекальные) и краевые (маргинальные).  Медикаментозно-токсический (химический) периодонтит может возникнуть при лечении пульпита, когда при обработке канала применяются сильнодействующие лекарственные вещества или аллергической реакции на эти вещества.  Травматический периодонтит развивается в результате однократной или хронической травмы, а также вследствие ранения апикальной части периодонта инструментом (корневой иглой, пульэкстрактором , дрильбором.  В клинической практике наиболее часто встречаются инфекционные верхушечные периодонтиты.  Наиболее приемлемой и получившей распространение является классификация И.Т.Лукомского(1955), который в зависимости от клин. картины и пат. изменений все периодонтиты делит: 

I. Острый периодонтит:

1. серозный (ограниченный и разлитой);  2. гнойный (ограниченный и разлитой);

II. Хронический периодонтит:

1. гранулирующий;  2. гранулематозный;  3. фиброзный;

III. Хронический периодонтит в стадии обострения.

Патанатомия- Остр период -При серозном периодонтите характеризуется гиперемией тканей периодонтита, появлением очагов кровоизлияния, отечностью и серозной эксудацией в окружности верхушки корня. Обнаруживается периваскулярные лимфогистоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров.  При гнойном периодонтите нарастают воспалительные явления, образуются микроабсцессы, происходит расплавление тканей периодонта и формируются гнойники.  Острый гнойный процесс в периодонте вызывает изменения тканей, окружающих его: костной ткани стенок альвеолы, периоста альвеолярного отростка, околочелюстных мягких тканей, регионарных лимфатических узлов. В костномозговых пространствах отмечается отек костного мозга и инфильтрация его нейтрофильными лейкоцитами. В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами, с преобладанием рассасывания. Происходит вскрытие костномозговых полостей в сторону периодонта.  Хрон период-В окружности верхушки корня отмечается разрастание грануляционной ткани. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу. В верхушечной части корня, прилежащей к разрастанию грануляций, обнаруживаются участки рассасывания цемента, а иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с капсулой гранулемы, нередко отмечается новообразование цемента, иногда избыточное. В зависимости от строения гранулемы различают:  1) простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляционной) ткани;  2) эпителиальная гранулема, в которой между участками грануляционной ткани, находятся тяжи эпителия (остатки зубообразующего эпителия);  3) кистовидную гранулему (кистогранулему) – вследствие дистрофии и распада клеточных элементов в центральных отделах гранулемы постепенно образуется полость, выстланая эпителием.  По данным Е.В.Боровского диаметр гранулемы обычно не превышает 0,5 см, а размер кистогранулемы колеблется в пределах 0,5–0,8 см. 

71. . Острый периодонтит. Клиника, диагностика, лечение.

Клиническая картина. При развившемся серозном периодонтите появляются нерезкие, тупые, ноющие боли в пораженном зубе, усиливающиеся ночью. Надавливание на зуб во время смыкания челюстей становится болезненным. Боль обычно не иррадиирует, больной точно указывает на пораженный зуб. Затем появляется ощущение как бы вырастания, удлинения зуба. Припухлости мягких тканей лица обычно не бывает. Под- нижнечелюстные лимфатические узлы увеличиваются, становятся слегка болезненными. Воспалительные изменения слизистой оболочки рта отсутствуют, но иногда десна отечна. Отмечаются небольшая подвижность зуба и болевая реакция при вертикальной перкуссии. С переходом процесса в гнойную стадию интенсивность болей нарастает. Они становятся острыми, пульсирующими, нередко иррадиируют в висок, ухо, глаз или шею. Боли усиливаются при физическом напряжении, от тепла и в горизонтальном положении тела. Пораженный зуб может быть подвижным, прикосновение к нему вызывает резкую боль. Сомкнуть зубы больной не может и поэтому часто держит рот полуоткрытым. Десна в области этого зуба гиперемирована и отечна. Надкостница альвеолярного отростка на ограниченном участке, соответствующем проекции верхушки корня зуба, инфильтрирована. Пальпация переходной складки и десны вдоль всего корня становится болезненной. У некоторых больных появляется отек мягких тканей лица, выраженный в различной степени. Подниж- нечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Из-за болей прием пищи затруднен, сон нарушен, появляются недомогание, общая слабость и разбитость. Выражение лица страдальческое, беспокойное. Температура тела 37,3—37,5 °С, у некоторых больных еще выше. Число лейкоцитов увеличивается до 9—11Х109/л. В формуле белой крови обнаруживается нейтро- филез за счет увеличения сегментоядерных (70—72%) и палочко- ядерных (8—10%) нейтрофильных лейкоцитов. СОЭ увеличена до 12—15 мм/ч. На рентгенограммах при остром серозном и гнойном периодонтите периодонтальная щель не изменена, деструкция костной ткани альвеолы не выявляется,Лечение. При лечении острого периодонтита прежде всего необходимо создать свободный отток экссудата из периапикаль- ной области.эндодонтическое лечение

73. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Резекция верхушки корня. Показания и противопоказания, подготовка и этапы операции.

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, ре­зекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

Резекция верхушки корня зуба. Показания: невозможно устранить консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (го­ловка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим даль­нейшему лечению периодонтита,при перфо­рации стенки корня в верхушечном отделе, при недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку, от­сутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения.

Противопоказания: при остром или обострении хрони­ческого периодонтита, в случаях значительной подвижности зуба при заболеваниях пародонта, а также при разрушении коронки зуба.

Подготовка зуба к операции заключается в механической и химической обработке корневого канала и пломбировании его твер­деющим пломбировочным материалом. Эффективно использование пасты из окиси цинка с эвгенолом непосредственно перед операцией (во избежание вспышки воспалительного процесса). В связи с тем что верхушка зуба и окружающие ее ткани будут удалены во время оперативного вмешательства, можно не опасаться их повреждения сильнодействующими растворами антисептических веществ и обра­батывать ими корневой канал в день пломбирования. Хорошие результаты дает использование металлических или гуттаперчевых штифтов.

Методика операции. Операцию производят под проводни­ковой и инфильтрационной анестезией.

В области наружной поверхности альвеолярного отростка делают дугообразный, линейный, углообразный или трапециевидный разрез с таким расчетом, чтобы при зашивании раны линия разреза не проходила на уровне трепанационного отверстия, а лоскут пере­крывал его своими краями .

Отделив от кости с помощью распатора слизисто-надкостничный лоскут, его оттягивают по направлению к переходной складке тупым или острым зубным крючком. Иногда наружная стенка лунки бывает узурирована, а около­верхушечный очаг в области образовавшегося костного дефекта спаян с надкостницей. На этом участке отделять слизисто-надкост- ничный лоскут следует с помощью скальпеля, осторожно рассекая спаянные ткани. Трепанацию наружной стенки зубной альвеолы производят круп­ными шаровидными, а также фиссурными борами. Ими же расширяют до необходимых размеров имеющуюся в некоторых случаях узуру стенки зубной альвеолы. Обнажив окруженную грануляционной тканью вер­хушку корня, приступают к его удалению. Корневую верхушку следует спиливать фиссурным бором или торцовой фрезой Нежелательно отсечение верхушки корня долотом, так как нередко бывают косые отломы участков корня зуба. Отделенную верхушку корня вместе с гранулемой удаляют лож­кой или пинцетом или после удаления верхушки зуба выскабливают из полости грануляции и участки размягченной кости. Если при этом обнаруживается, что культя корня немного выступает в просвет полости и препятствует тщательному выскабливанию расположен­ного позади него участка кости, то ее сглаживают фрезой или крупным шаровидным бором, одновременно обрабатывая ими края костной раны. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловатыми швами.

При кровоточивости стенок костной раны осторожно промокают кровь марлевым шариком или заполняют кровоостанавливающей губкой, тщательно следя за тем, чтобы амальгама не попала на поверхность кости, так как это осложняет заживление раны. В тех случаях, когда обильное выделение экссудата из канала зуба препятствует его пломбированию, рекомендуют трепанировать стенку зубной альвеолы, резецировать верхушку корня, а затем, плотно затампонировав костную рану, закончить обработку канала и запломбировать его цементом, металлическим или гуттаперчевым штифтом с цементом.

После этого, убедившись путем осмотра культи корня в хорошем выполнении просвета канала пломбировочным материалом, кладут на место слизисто-надкостничный лоскут и по линии разреза на­кладывают 3—4 узловых шва из кетгута или полиамидной нити.

Для устранения послеоперационных болей рекомендуются аналь­гин, амидопирин, фенацетин в чистом виде или в смеси с кофеином и фенобарбиталом, беналгин, раствор хлорида кальция.

74. . Перикоронит. Причины возникновения. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Лечение.

Острый перикоронарит возникает вследствие травмы слизистой оболочки полости рта над нижним третим моляром, не успевшей полностью атрофироваться.  Заболевание начинается обычно с неприятных ощущений в области нижней челюсти за вторым моляром. В начале заболевания, кроме незначительной гиперемии слизистой оболочки, на месте будущего зуба мудрости, никакой патологии не отмечается. Зуб полностью покрыт слизистой облочкой, но чаще уже намечается образование капюшона, и зондом удаётся прощупать коронку зуба. В этой стадии развития процесса на отёчном капюшоне нередко видны отпечатки зубов. Прикосновение к капюшону болезненно. Вскоре присоединяется тризм, болезненная припухлость подчелюстных лимфатических узлов, боль при глотании, определяется небольшое повышение температуры, появляется недомогание, головная боль, исчезает аппетит. Слизистая оболочка полости рта в области ретромолярного треугольника (или зуба мудрости) становится резко гиперемированной, отёчной.  Здесь образуется своего рода порочный круг: травмированный капюшон легко инфицируется. Обычно воспалённый капюшон уменьшает перикоронарную щель, ухудшает отток эксудата из перикоронарного мешка, что способствует развитию воспалительного процесса.  В зависимости от степени прорезывания зуба мудрости, покрывающая его слизистая оболочка имеет различную форму и величину. Зуб может частично прорезаться, чаще медиальными буграми, или полностью закрыт слизистой, при этом видимую на глаз перфорацию не всегда возможно обнаружить, однако микроперфорация будет всегда.  При внимательном обследовании удаётся дифференцировать три формы воспаления:  1. При катаральном – капюшон резко отёчен, гиперемирован, но выделений из-под него нет, иногда выделяется незначительное количество серозной жидкости. Катаральное воспаление определяется в самом начале заболевания. Оно легко поддаётся лечению, протекает наиболее благоприятно, при своевременном лечении осложнений не даёт.  2. При гнойном воспалении – из-под капюшона выделяется гной. Оно протекает тяжелее, с большей болезненностью, хуже поддаётся лечению, способствует порой развитию серьёзных осложнений. При гнойном перикоронарите рано развивается коллатеральный отёк, гиперемия и инфильтрация окружающих тканей, усиливается боль при глотании, болезненнее становится подчелюстные лимфатические узлы, нарастает тризм. У таких больных при обследовании определяется резко зловонный запах изо рта, температура тела доходит до 38оС, картина крови – как при банальных воспалительных процессах.  3. При язвенном перикоронарите – наблюдается нарушение целостности слизистой оболочки, изъязвление капюшона. Чаще всего определяется антагонист, травмирующий лоскут. Язвенный перикоронарит может предшествовать, а иногда и возникнуть одновременно с диффузным язвенным стоматитом. Тяжесть его зависит от общего состояния организма, его реактивности и сопротивляемости. При нём общее состояние больного ухудшается, боли усиливаются, температура тела повышается, запах изо рта становится гнилостным.  Клиника хронического периокоронарита.  Клиника хронического перикоронарита скудна. Он, как правило, сопутствует прорезыванию нижних зубов мудрости, занимающих неправильное положение. В отличие от острого перикоронарита пальпация и прикосновение к капюшону менее болезненны. Рот открывается свободно. Хроническому перикоронариту обычно сопутствует хронический, нерезко выраженный лимфоаденит. Из-под капюшона выделяется скудное серозно-гнойное отделяемое. Процесс развивается незаметно, исподволь. Однако он может обостриться, вызывая бурные воспалительные явления.  Прорезывание нижнего зуба мудрости в течение нескольких месяцев, а то и лет, создаёт условия для длительной и постоянной травматизации лоскута слизистой оболочки, покрывающей коронку зуба. Капюшон подвергается рубцовому перерождению, что ещё более затрудняет прорезывание. Такой длительный процесс прорезывания вызывает в области коронки зуба, главным образом между нею и ветвью нижней челюсти, развитие грануляционной ткани с большим количеством мелких секвестров. Благодаря наличию грануляций происходит лакунарное рассасывание кости.  На рентгенограмме нижней челюсти наличие грануляционного очага выглядит как участок разрежения костной ткани. Иногда такое разрежение локализуется не только у коронки зуба, но тянется вдоль его корня. В большинстве случаев эта щель приобретает полулунную форму и имеет чёткие границы.  При затруднённом прорезывании, помимо указанных осложнений, встречаются также мигрирующие гранулёмы.  Патогенез объясняется проникновением грануляций при хроническом перикоронарите из-под капюшона зуба мудрости в подкожную клетчатку лица, чаще щёчной области. При этом они могут достигать кожи и образовывать в ней свищевые ходы с вялыми грануляциями. В подкожной клетчатке формируются вяло протекающий воспалительный процесс с обильным образованием грануляций и небольшого скопления гноя. В этом участке кожа истончается, изменяется в цвете, приобретает синюшный оттенок. В дальнейшем здесь периодически открываются свищи со скудным гнойным или кровянисто-гнойным выделением. 

75. Хронический периодонтит. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое вос­паление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующееся, минуя острую стадию. Хрониче­ский периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углуб­ленном обследовании оказывается обострившимся хроническим пе­риодонтитом.

Гранулирующий периодонтит.

Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит является наиболее активной формой хронического периодонтита и дает весьма многообразную клиническую картину. Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще боль­ные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в об­ласти верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемирована, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента.

При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он распо­лагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде то­чечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иноща свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припу- хание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скоп­ление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец. При прорастании хронического гранулирующего очага из пери­одонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гра­нулема.

Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкосгничную, подслизистую и подкожную.

Диагноз основывается на клинической картине и рентгено­логических данных. На рентгенограмме при гранулирующем пери­одонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эта не­ровность выявляется более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактная пла­стинка стенки альвеолы обнаруживается лишь в боковых отделах.

Дифференциальный диагноз. Гранулирующий пе­риодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хро­нического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиномикоза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостничной гра­нулемой как и при околокорневой кисте имеется выбухание альве­олярного отростка. Однако при кисте наблюдается смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами.

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гное­течение из него обусловливают сходство гранулирующего периодон­тита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия бо­лезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации; в хронической стадии на рентгенограмме наблюдаются очаги резорбции кости и тени секвестров.

Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистулография бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем пери­одонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи распола­гаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов. Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогает дифференцировать воспалительные заболе­вания. Гранулематозный периодонтит Диагноз ставится на основании клиники, но чаще по рентге­нологическим данным. На рентгенограмме при гранулематозном пе­риодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При пра­вильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага опре­деляются изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склерозированной костной ткани.Клиническая картина.больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом ис­следовании обнаруживается гранулематозный очаг.

При обострении возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — развиваются явления острого периодонтита. Дифференциальный диагноз от околокорневой кисты, особенно в случае выбухания альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживается участок резорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий, иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание гранулиру­ющего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и самостоятельно, т. е. без предшествующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

Клиническая картина. обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии не отмечается чувствительности зуба или болевых ощущений. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизиро-ванной пульпой.. Диагноз ставят на основании рентгенографии. На рентгено­грамме выявляется расширение линии периодонта, главным образом у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперцементоза обна­руживается значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию перио­донта, нередко утолщена, склерозирована. Дифферен­циальный диагноз проводят по рентгенологической картине.

76. Хирургические методы лечения хронических периодонтитов. Гемисекция. Ампутация. Показания и противопоказания, подготовка и этапы операции.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у вер­хушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Показаниями к гемисекции являются резорбция кости межкорневой перегородки, перфорация одного из корней или наличие у него глубокого внутрикостного кармана.

Потивопоказания: при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, при предполагаемой неэффективности консервативного лечения ос­тающихся каналов корней.

После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагов. При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удале­нии корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкор­невую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором натрия хлорида из шприца или через специальную сис­тему. После обработки костной раны накладывают узловатые кет- гутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу.

Ампутация корня зуба. Удаление корня зуба производят, пред­варительно отделив его у места бифуркации Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Проводят трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут дол­жен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где располо­жен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях произ­водят удаление передней костной стенки альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора. При этом также обязательно охлаж­дение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут ук­ладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити.

После гемисекции и ампутации функциональная надежность ос­тавшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

77. Операция реплантации зуба. Подготовка и этапы операции, осложнения.

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба. Показания: при безуспешности или невозможности кон­сервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Она заклю­чается в удалении зуба, выскабливании патологических тканей из альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов и резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов.

Удаление зуба проводят осторожно, стараясь не травмировать тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. Осторожно делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания или гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением антибио­тиков (грамицидин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содер­жащую теплый (36,6°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков или нитрофурановых препаратов. Плом­бируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, отпиливают верхушки его корней. После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, каппового аппарата на 2—3 нед. Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое. Поэтому он должен быть выключен из прикуса, для чего сошлифовывают бугры ре­плантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие пре­параты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

Показания: При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяется метод реплантации зуба. В одних случаях операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью анти­биотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор хло­рида натрия и антибиотики, и хранят при температуре 4—5°С. Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, проводят реплантацию. Иногда при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию проводят одноэтапно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно об­рабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в лунку и укрепляют. После одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением сульфа­ниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Время функционирования реплантированных зубов не превышает 5 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб ста­новится подвижным и подлежит удалению.

78. Острый одонтогенный периостит челюстей. Определение. Классификация. Патанатомия. клиника, диагностика, этиопатогенез.

Этиология. При развитии острого периостита обнаруживают золотистый стафилококк, находящийся на коже и окружающих тканях. В последние годы при исследовании воспалительного экссудата выделяли анаэробную микрофлору — пепто- стрептококки и др. Патогенез. Острый периостит челюстей чаще развивается в результате обострения хронического периодонтита, реже острого. Возникновение периостита челюстей может быть обусловлено нагноением одонтогенных кист, затрудненным прорезыванием зубов, пародонтитом, эндодонтическими манипуляциями, травматичным удалением зуба, особенно с повреждением костной ткани.

Клиника отмечают, что болевые ощущения в области зуба, послужившего источником инфекции, перемещаются в соответствующую половину челюсти. Они иррадиируют в висок, ухо, глаз, шею. В дальнейшем интенсивность болей уменьшается. С развитием воспалительного процесса в надкостнице появляется отек околочелюстных мягких тканей, выраженный в той или иной степени. Возникающая припухлость изменяет конфигурацию лица. При пальпации в глубине отечных тканей соответственно расположению поднадкостничного воспалительного очага определяется плотный и болезненный инфильтрат. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся болезненными. В начальной стадии развития процесса переходная складка сглаживается. При переходе процесса в гнойную форму и скоп- лении экссудата под надкостницей альвеолярного отростка по переходной складке начинает образовываться валикообразное выпячивание — поднадкостничный абсцесс. Нередко определяется флюктуация.

Диагностика увеличение количества лейкоцитов (10—12Х109/л, иногда больше). У ряда больных число лейкоцитов бывает в пределах нормы или увеличивается до 8—9Х109/л, преимущественно за счет сегменто- ядерных и палочкоядерных нейтрофилов. Одновременно уменьшается процентное содержание лимфоцитов и эозинофилов, СОЭ повышено до 15—20 мм/ч, в сыворотке крови появляется С-реактивный белок.

79. Острый одонтогенный периостит челюстей.

Дифдиагностика: Этот процесс следует диф­ференцировать от острого периодонтита, абсцессов ряда локализа­ций, флегмон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и главное — от острого остеомиелита челюсти. Раз­личие периостита от периодонтита определяется локализацией очага воспаления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит — на поверхности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите ограничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. Разграничение между периоститом и остеомиелитом оправ­дывается характером клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и мик­роскопических изменений структуры кости Кроме того, в отличие от острого периодонтита острый периостит челюсти характеризуется отсутствием или наличием незначительной болевой чувствительности при перкуссии зуба, явившегося источ­ником инфекции. Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периостите челюсти — воспалительной инфиль­трации. При остром периодонтите в отличие от гнойного периостита при рассечении надкостницы гной не обнаруживается. При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюн­ной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болез­ненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее про­токов. Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомиелита челюсти. Острый остеомиелит челюсти харак­теризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, сла­бостью, ознобом и потом и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдается с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки бывают как со стороны преддверия, так и соб­ственно полости рта. Характерны болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их подвижность. На нижней челюсти при остеомиелите наблюдается онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана.

Острый периостит челюсти дифференцируют от гнойных забо­леваний околочелюстных мягких тканей — абсцесса, флегмоны, лимфаденита. При периостите ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограничен­ная или разлитая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхностных областях лица и шеи, прилегающих к верхней и нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в ви­димых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по пере­ходной складке.

Особые трудности для дифференциального диагноза представляют периостит нижней челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела — челюстно-языч ного желобка. В передних и задних отделах подъязычного простран­ства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желоба отмечаются ограничение открывания рта и болезненное глотание. Вместе с тем, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, не наблюдается ограничения откры­вания рта.

Периостит нижней челюсти с язычной стороны могут ошибочно принимать за воспаление протока поднижнечелюстной слюнной же­лезы. Но при этом в случае расположения слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из выводного отверстия выде­ляется густая вязкая слюна или гнойно-слизистый секрет. При пальпации можно определить инородное тело — камень и далее это подтвердить рентгенологически. При периостите же локализация инфильтрата и наличие чистой слюны позволяют опровергнуть ди­агноз сиаладенита.

Лечение острого гнойного периостита челюсти должно быть комплексными состоять из оперативного вскрытия гнойника, кон­сервативной лекарственной терапии и др. В начальной стадии раз­вития острого периостита челюсти (острый серозный периостит) лечение можно начать с вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для оттока, в других случаях — с удаления зуба, являющегося источником инфекции. Все манипуля­ции проводят под инфильтрационной или проводниковой анестезией. Эти лечебные мероприятия вместе с лидокаиновой или тримекаи- новой блокадой с антибиотиками, протеолитическими ферментами, разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могут способствовать стиханию воспалительных явлений.

При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное хирургическое вмешательство — вскрытие гнойного поднадкост- ничного очага и создание оттока экссудата (первичная хирурги­ческая обработка гнойной раны). Эта операция обычно осущест­вляется в амбулаторных условиях, у отдельных больных — в стационаре.

Оперативное вмешательство по поводу острого гнойного пери­остита производят под местным обезболиванием — проводниковой или инфильтрационной анестезией. После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором перманганата калия или 1—2% раствором гидрокарбоната натрия, а также промыть рану раствором этакридина лактата, грамицидина, хлоргексидина. Хороший эффект дают орошение полости абсцесса раствором димексида с оксацил- лином (50 мл дистиллированной воды) и аппликации на рану 40% линимента димексида в течение 15 мин.

Если зуб, явившийся источником инфекции, разрушен и не представляет функциональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гной­ника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалительных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворитель­ным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: рас­крывают его полость, освобождают канал корня от продуктов распада и потом проводят консервативное лечение хронического периодон­тита.

Лекарственное лечение острого гнойного периостита заключается в назначении сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфа- диметоксин, сульфадимезин и др.), нитрофурановых препаратов (фу- разолидон, фурадонин), пиразолоновых производных (анальгин, ами­допирин, фенацетин и др., а также их комбинации), антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, диазолин и др.), препаратов каль­ция, витаминов (поливитамины, витамины С по 2—3 г в сутки).

При остром гнойном периостите челюсти для более быстрого прекращения воспалительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физические методы лечения: светотеп- лолечение (соллюкс-лампа), теплые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (повязки по Дуб­ровину, с вазелином, 20% камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника), УВЧ, СВЧ, флюктуоризацию, лазерную терапию ге- лий-неоновыми лучами. Проводят ЛФК.

Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалительных явлений назначают антибиотики. Обязательным ус­ловием эффективности антибиотикотерапии является вскрытие гной­ника (первичная хирургическая обработка). В условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин, окса- циллин, производные метронидазола и др.) по 100 000 ЕД 5—6 раз в сутки в течение 5—6 дней; в стационаре — инъекции этих препаратов 3—4 раза в день в течение 6—7 дней.

80 ХРОНИЯЕСКИЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ

Хронический периостит челюсти встречается редко. Воспалитель­ный процесс чаще развивается в надкостнице нижней челюсти и отличается местной гипергической воспалительной реакцией. Такое течение наблюдается у больных с первичными или вторичными иммунодефицитными заболеваниями или состояниями.

После стихания острых явлений при остром гнойном периостите^ особенно в случае самопроизвольного или недостаточного опорож^- нения гнойника, остается периостальное утолщение кости. Нередко хроническое поражение надкостницы возникает при рецидивирую­щих обострениях периодонтита. У детей и подростков может отме­чаться первично-хроническое течение.

Патологическая анатомия. Морфологически при хроническом периостите развивается гипертрофия надкостницы вследствие хронического воспаления с выраженным продуктивным компонентом вначале за счет разрастания соединительной ткани, а затем оссификации ее. В зависимости от возраста больного, состо­яния, реактивности организма и длительности заболевания в участке пораженного периоста наблюдается образование костной ткани на разных стадиях созревания. Вначале преобладают остеоидные балки и грубоволокнистые трабекулы, отличающиеся беспорядочностью строения, в поздних стадиях может образовываться зрелая пласти­ночная кость.

Клиническая картина. Течение заболевания длительное, может продолжаться от 3—4 до 8—10 мес и даже нескольких лет. Могут наблюдаться обострения.

Клинически при наружном осмотре отмечается незначительное изменение конфигурации лица. Пальпаторно отмечается плотное безболезненное утолщение кости. Увеличены, плотны, безболезнен­ны или слабоболезненны 2—3 лимфатических узла в поднижнече- люстной области. При пальпации в области альвеолярного отростка обнаруживается периостальное утолщение челюсти, переходящее на тело нижней челюсти. В полости рта видна отечная, гиперемиро- ванная слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и переходную складку на уровне 4—5 зубов.

Диагноз. Диагностика заболевания достаточно сложна. Ос­нованием для диагноза являются тщательно собранный анамнез, клиническая картина острого и в последующем хронического течения процесса, рентгенологические данные.

На рентгенограмме видна тень периостального утолщения челю­сти. При длительности заболевания более 2—3 мес появляется ос- сификация утолщенного периоста. При более длительном течении, особенно у детей, на рентгенограмме по краю нижней челюсти обнаруживаются участки новообразованной кости. Хорошо видны слоистое строение, иногда вертикальная исчерченность, а также беспорядочное строение новообразованной кости.

Дифференциальный диагноз. При хронических формах периостита челюсти требуется дифференциальная диагно­стика с хроническим остеомиелитом челюсти, а также с некоторыми опухолями и опухолеподобными поражениями.

Лечение. Терапию хронического периостита начинают с уда­ления одонтогенного патологического очага. Назначают физические методы лечения: ионофорез димедрола, димексида, хлорида кальция, йодида калия, а также лазерную терапию гелий-неоновыми лучами. При неэффективности этого лечения, особенно при длительном за­болевании, после детоксикации организма, удаляют оссификат. Ле­чение хронического периостита челюсти у детей приведено в соот­ветствующем разделе учебника «Стоматология детского возраста».

Прогноз. При хроническом периостите челюсти прогноз бла­гоприятный. Процесс с надкостницы может переходить на кость и тогда развивается хронический гиперпластический остеомиелит.

Профилактика заключается в удалении хронических оча­гов одонтогенной инфекции, коррекции дисбаланса иммунитета

81. Болезни прорезывания зубов. Классификация. Причины, клиника, диагностика. Осложнения.

Причины: за­трудненное прорезывание зуба; 2) неправильное положение зуба (смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопированный зуб; 3) неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенированный зуб); 4) за­держка прорезывания полностью сформированного зуба через ком­пактную пластинку челюсти (ретенированный зуб)

дистопированный зуб. Смеще­ние зуба в зубном ряду или расположение его вне зубного ряда преимущественно происходит в результате нарушения последова­тельности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдается смещение нижнего зуба мудрости, реже — верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов. Зуб может смещаться в сторону преддверия или собственно по­лости рта, медиально или дистально от средней линии. Может быть повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других зубов. Смещение зуба нередко происходит одновременно в двух — трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дисто- пированными оказываются 2—3 зуба и более.

Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение по­ложения других зубов, что влечет за собой изменение прикуса. Возникают функциональные и эстетические нарушения. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образования эрозий и декубитальных язв. Диагноз ставится на основании клинического исследования. При осмотре зубного ряда имеется зуб, выступающий из зубного ряда или расположенный неправильно по отношению к другим зубам.

Лечение. Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устраняются и, как правило, до 14—15 лет лечение смещения проводится различными ортодонтическими методами

полуретенированный зуб. Не­полное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или сли­зистую оболочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнего и верхнего зубов мудрости.

Клиническая картина полуретенированного зу­ба характеризуется появлением прорезывающейся части коронки в каком-либо отделе альвеолярного отростка. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, прилегающей к прорезывающейся части коронки зуба, возникает воспаление вокруг нее

Диагноз ставят по данным клинической картины болезни и рентгенологического исследования.

На рентгенограмме виден зуб, расположенный в альвеолярном отростке тела челюстей. Коронка или только часть ее прикрыта костной тканью. Полуретенированный зуб часто смещен, особенно нижний зуб мудрости. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба, клыков, премоляров на нижней челюсти — в сторону преддверия рта.

Лечение по поводу полуретенированного зуба оперативное — удаление, У подростков и лиц юношеского возраста иноща возможно ортодонтическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы муд­рости подлежат удалению (методика операции описана при лечении ретенированных зубов).

ретенированный зуб. Нередко полностью сформированный зуб остается в челюсти. Это относится к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть связана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы.Ретенция зуба чаще наблюдается при прорезывании постоянных зубов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости.

Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессимптомным течением. Такой зуб может обнаруживаться случайно при рентгенографии челюсти. На ретенцию зуба указывает отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. Ретенированные зубы могут давить на нервные волокна и окончания, в этом случае жалобы на боли являются симптомом поражения нервов — невралгии или неврита. С этим связано нарушение чув­ствительности — анестезия, парестезия.

Диагноз основывается на клинических и рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, расположенный полностью в кости.

Лечение. Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без вы­раженных симптомов воспаления может быть различной. Целесо­образность хирургического вмешательства определяется общим со­стоянием больного, его возрастом, расположением ретенированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у больного и осложнений, свя­занных с ретенцией зуба, удаление зуба не показано. Возможно динамическое наблюдение. Удалять ретенированный зуб нужно при возникновении болей, воспалительных явлений, а также при фолликулярной кисте.

83. Затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра. Клиника, диагностика, дифдиагностика, тактика.

Прорезывание нижнего зуба мудрости иногда задерживается на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (капюшон) и выдвигание его прекращается. Коронка зуба оказы­вается расположенной ниже уровня второго моляра, часто проре­зывается только один или два медиальных бугра.Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости является причиной перикоронита — воспаления мягких тканей, окружающих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного пери­остита — воспаления надкостницы позадимолярной ямки.

Клиническая картина. Острый перикоронит мо­жет быть катаральным и гнойным. Катаральный - в начале заболевания. Боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удов­летворительное, температура тела нормальная. Отека околочелюст­ных тканей нет. Определяется увеличенный и болезненный лимфа­тический узел в поднижнечелюстной области. Открывание рта сво­бодное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отечным капю­шоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна.

Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при свое­временном лечении быстро купируется.

Гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо, височную область. Появляется боль при глотании. Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2—37,5 °С. Открывание рта становится ог­раниченным и болезненным (воспалительная контрактура I степени). При прогрессировании воспалительных явлений ограничение откры­вания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капю­шона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и ниж­него свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспали­тельные явления распространяются на слизистую оболочку небно- язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Острый перикоронит может перейти в хроническую форму. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко возникают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывает. Определяется увеличенный, слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический узел. Открывание рта свобод­ное, безболезненное. Слизистая оболочка, покрывающая зуб муд­рости, гиперемирована, безболезненна или незначительно болезнен­на при пальпации. Иногда из-под капюшона выделяется небольшое количество серозной жидкости.

Диагноз. Перикоронит и диагно­стируют на основании характерной клинической картины и рент­генологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в бо­ковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение к ветви и каналу нижней челюсти.

Лечение: Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном анти­септическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротомию — рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Под рассеченный капюшон вводят небольшую тонкую полоску йодоформной марли. При неправильном положении зуба, недостатке места в альвео­лярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости прорезалась достаточно хо­рошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыковидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к операции выпиливания его бормашиной.

Осложнения: Заживление раны после этой операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях — остеомиелитом челюсти. Для профилактики этих осложнений целесообразно ушить лунку наглухо.

84. Затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра. Пути распространения гнойного экссудата.

- 8 8 прорезываются позже всех и для них не остаётся места.  - Недостаток места обусловлен широкой коронкой 8 8 .  - близкое расположение ветви.  - укорочение тела по сравнению с альвеолярным отростком -уменьшение размера нижней челюсти в результате редукции в процессе филогенеза. Классификация осложнений  затруднённого прорезывания нижнего зуба мудрости.  I. Воспалительные процессы с преимущественным вовлечением покрывающих и окружающих зуб мягких тканей.  II. 1.Острый перикоронарит: а)Катаральный (серозный); б)Гнойный; в)Язвенный. 2.Хронический перикоронарит.  III. Патологические процессы в окружающих нижнюю челюсть мягких тканях. 1.Острый гнойный периостит. 2.Абсцессы и флегмоны. 3.Язвенный стоматит.  IV. Патологические процессы в нижней челюсти. 1.Одонтогенный остеомиелит: а)Острый; б)Хронический. 2.Парадентальная киста.  V. Прочие осложнения: в соседних зубах, невралгии, невриты, парезы и др. 

85. Теории возникновения остеомиелита (Боброва-Лексера, Дерижанова, Снежко, Семенченко).

1) инфекционно-эмболическая(Бобров) в основе теории что воспаление в кости возникает в резутьтате эмболического переноса инфекции и оседании в концевых капмлярах и их тромбирование

2)сенсибилизационная. Основана на изменении реактивности организма под влиянием различ раздражителей и их отражении в развитии местного восполительного процесса в кости

3) нейротропическая(семенченко) роль отводят нервно рефлекторным нарушениям. Нарушается трофика кости

4)аллергическая реализуется на фоне снижения уровня общей иммунологической реактивности, а так же несостоятельности иммунологической системы чло.