Асфиксия.

Это синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отдельными неэффективными дыхательными движениями при рождении ребенка с наличием сердцебиения.

Причиной асфиксии является острая или хроническая кислородная недостаточность (гипоксия).

Факторы риска развития асфиксии:

1. Заболевания матери, сопровождающиеся недостатком кислорода в крови (анемия, сердечная и дыхательная недостаточность).

2. Акушерская патология (токсикозы, нефропатия, быстрые роды, затяжные роды, аномалии плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие пуповины вокруг шеи ребенка, короткая пуповина и тд.)

3. Органические поражения жизненно-важных органов или внутриутробное инфицирование плода.

4. Воздействие неблагоприятных факторов (токсических, экологических, алкоголя, никотина, лекарственных средств).

Различают 3 степени тяжести асфиксии:

1. ст. - легкая

2. ст. - средней тяжести

3. ст. - тяжелая

1. Асфиксия легкой степени:

• Отмечается умеренный цианоз кожи, в основном носогубного треугольника, в области кистей рук и стоп. Мышечный тонус и рефлексы сохранены. Первый вдох ребенок делает в течении 1-ой минуты после рождения, отмечается брадипное и брадикардия. Оценка по шкале Апгар 6-7 баллов

2. Асфиксия средней тяжести (синяя):

• Кожа -резко цианотичная;

• Мышечный тонус- снижен;

• Рефлексы - угнетены;

• Дыхание - аритмичное, с повторными остановками, брадипноэ;

• Тоны сердца глухие, брадикардия;

• Крик слабый;

• Оценка по Апгар 4-5 баллов

3. Асфиксия тяжелой степени (белая):

• Кожные покровы- резко бледные.

• Мышечный тонус и рефлексы резко ослаблены или полностью отсутствуют.

• Дыхание отсутствует.

• Тоны сердца глухие, брадикардия ( ЧСС до 60 в минуту).

• Оценка по Апгар 1-3 балла.

Для оценки состояния новорожденного используется шкала Апгар . Оценка проводится по 5-и наиболее важным клиническим признакам, каждый признак оценивается по 3-х бальной системе.

Показатель	Оценка в баллах
	0	1		2
1. Окраска кожи	Генерализованная бледность или цианоз		Тело розовое, акроцианоз	Розовая
2. Мышечный тонус	Отсутствует		Некоторая степень сгибания в суставах конечностей	Активные движения
3. Реакция на отсасывание слизи носовым катетером	Отсутствует		Слабо выражена (гримаса)	Кашель,чихание
4. Дыхание	Отсутствует		Редкие,нерегуляр-ные вдохи	Громкий крик,дыхание регулярное
5. Частота сердечных сокращений	Отсутствует		Менее 100	Более 100 в минуту

Общая оценка складывается из суммы баллов по каждому признаку в отдельности.

Реанимация новорожденных с асфиксией.

Первый этап - проводится всем детям и длится не более 20 секунд

Алгоритм 1 этапа:

- При рождении головы ребенка, до рождения плечиков- быстро отсосать содержимое рта и носа катетером № 10.

- В первые секунды после рождения положить зажим на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации, отделить ребенка от матери, зафиксировать время.

- Поместить ребенка под источник лучистого света на реанимационный столик, головной конец которого опущен на15-30° и быстро, тщательно обтереть его стерильной, теплой пеленкой.

- Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой, положив под плечи валик.

- Повторно отсосать слизь из полости рта и носа, если ребенок не дышит провести тактильную стимуляцию дыхания (ущипнуть за пятку или резко провести 2 пальцами вдоль позвоночника) .

- Провести оценку ребенка по 3-м критериям (цвет кожи, дыхание, ЧСС)

В начале оценивают дыхание, если оно нормальное, переходят к оценке ЧСС, если дыхание неравномерное или отсутствует, переходят ко второму этапу реанимации (ИВЛ). Оценка ЧСС: если ЧСС > 100 уд. в минуту, переходят к оценке цвета кожи.

Если ЧСС < 100 , то проводят ИВЛ. Оценка цвета кожи:

Если есть центральный цианоз, ребенку проводят оксигенотерапию и парентеральное введение лекарственных средств (под контролем лабораторного мониторинга).

Второй этап - ИВЛ с помощью маски и дыхательного мешка-направлен на восстановление дыхания.

Третий этап - непрямой массаж сердца (проводится для улучшения кровотока и оксигенации) и инфузионая терапия.

2 и 3 этапы - это врачебные манипуляции .

Уход за ребенком, перенесшим асфиксию. После завершения реанимации ребенка переводят в отделение новорожденных ., детей перенесших асфиксию тяжелой степени помещают в кувез. Кормление проводят сцеженным грудным молоком - при асфиксии ср. ст. тяжести через 6-12 часов, при тяжелой асфиксии- ч/з 12-18 часов, через зонд или из пипетки. К груди прикладывают на 3-5 сутки.

Все манипуляции выполняют бережно, с большой осторожностью.

Ведется контроль за ЧД, ЧСС, цветом кожи, рефлексами, контроль

массы тела 2-4 раза в сутки, измерять t° через 2 часа, своевременное

отсасывание секрета изо рта и носа.

-оксигенотерапия (по назначению)

-строго выполнять врачебные назначения.

Прогноз - зависит от степени тяжести асфиксии, от качества ухода

и реанимационных мероприятий.

Внутричерепная родовая травма.

Под термином ВЧРТ принято объединять различные по

локализации и степени тяжести повреждения ЦНС у новорожденных. По данным ВОЗ ежегодно 1% детей рождается с ВЧРТ. Около 300 000 из них умирают и столько же имеют тяжелые последствия в виде умственной отсталости, ДЦП, эпилепсии и др. нарушений. Поэтому ВЧРТ- это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска повреждения ЦНС:

1. гипоксия и асфиксия плода

2. механический фактор (сдавление головы плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неправильном наложении акушерских щипцов и вакуума экстрактора.

3. патология сосудов плода

4. особенности свертывающей системы крови. Все это ведет к кровоизлияниям в ткани мозга.

В течение заболевания выделяют периоды:

1. Острый (1-10 дней)

2. Ранний восстановительный (с 11 дня до 3-х месяцев)

3. Поздний восстановительный (с 3-х мес. до 1-2-х лет)

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет)

Клинические признаки острого периода.

В течение 1-3 дней преобладают симптомы угнетения ЦНС:

• Дети малоподвижны, лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, тихо, протяжно стонут;

• Вяло сосут, плохо глотают;

• Мышечный тонус и физиологические рефлексы снижены или отсутствуют;

• Реакция на внешние раздражители слабая.

Затем появляются симптомы возбуждения ЦНС:

• «мозговой» монотонный крик;

• большой родничок напряжен;

• повышен мышечный тонус разгибателей (что придает ребенку позу «фехтовальщика»- голова запрокинута назад, конечности вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки);

• выражено двигательное беспокойство, тремор подбородка и конечностей, повышена реакция на внешние раздражители;

• физиологические рефлексы повышены и могут возникать спонтанно.

Постепенно выявляются признаки очаговых поражений ЦНС:

• птоз (опущение века);

• опущение угла рта;

• нистагм, косоглазие, симптом Грефе;

• спастические параличи и парезы;

• t° тела неустойчивая (↑↓);

• дыхание аритмичное, судорожное, стонущее, учащено до 80-120 в 1´ (N 40-60) м.б апноэ;

• брадикардия до90-100уд в1'. Клиническая картина зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний. Восстановительный период:

• происходит постепенное угасание неврологических симптомов.

В период остаточных явлений у детей часто выявляются следующие синдромы:

1. гипертензионо-гидроцефальный

(у ребенка большие размеры головы, мозговая часть преобладает над лицевой, большие размеры большого родничка , расхождение швов, выбухание глазных яблок, сильные головные боли).

2. синдром задержки речевого и умственного развития (до олигофрении)

3. судорожный синдром

4. синдром двигательных нарушений (парезы, параличи конечностей, ДЦП).

5. нарушение полового развития и репродуктивной функции

6. развитие имунно–дефицитных состояний

Принципы лечения ВЧРТ. В остром периоде:

1. Охранительный режим

2. Противосудорожная терапия (фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен)

3. Сосудоукрепляющие препараты (витамин К, рутин, аскорбиновая кислота, глюконат Са)

4. Дегидратация: лазикс, маннитол.

5. Поддержание ОЦК

6. Средства улучшающие процессы метаболизма в нервной ткани (АТФ, глютаминовая кислота)

В восстановительный период лечение направлено на ликвидацию ведущих синдромов:

• Церебролизин,

• Витамины гр. В

• Ноотропные препараты (ноотропил, пантогам, пирацитам)

• Средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, циннаризин, стугерон, трентал) + массаж и ЛФК.

В периоде остаточных явлений повторяют курсы восстановительной терапии.

^{Гемолитическая болезнь новорожденных.}

ГБН - это заболевание, в основе которого лежит несовместимость крови матери и ребенка по резус - фактору или группе крови.

Резус- фактор - это белок, который содержится в эритроцитах примерно у 85 % людей, у 15% людей этого белка нет - резус отрицательный.

Патогенез:

Конфликт возникает, если мать резус отрицательная, а ребенок унаследовал от отца положительный резус- фактор.

Положительный резус фактор ребенка проникает через плаценту в кровь матери. Для матери этот белок является чужеродным и на него вырабатываются антитела, которые возвращаются в кровяное русло ребенка, где и происходит конфликт а/г + а/т, антигенами являются эритроциты плода.

В результате конфликта происходит разрушение эритроцитов (гемолиз) плода. Из разрушенных эритроцитов образуется большое количество непрямого (токсичного) билирубина, который и оказывает токсическое действие на организм ребенка.

Непрямой билирубин накапливается в тканях богатых липидами (в печени, мозге) надпочечниках, обуславливая развитие клинической картины.

Клиника:

Различают три формы – анемическую, желтушную и отечную.

Анемическая форма - более легкая, встречается редко. Общее состояние нарушено мало. К 7-10 дню появляются основные клинические симптомы: бледность кожи, незначительные увеличения селезенки и печени, снижение гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в крови новорожденного (в норме гемоглобин 180-220 снижается до 140 г/л, билирубин в крови более 60 мкмоль/л).

Желтушная форма - более тяжелая, встречается наиболее часто. Самый характерный симптом- желтуха, появляющаяся иногда до рождения, но чаще в первые сутки жизни .

Желтый цвет имеют околоплодные воды , первородная смазка и кожа . При этой форме отмечается быстрое нарастание непрямого билирубина. Более 85 мкмоль/л на 3-4 сутки, когда его уровень доходит до критического (307мкмоль/л) происходит поражение ЦНС и развитие ядерной желтухи. Печень и селезенка увеличиваются, моча темная, стул не изменен. Ребенок становится крайне вялым, сонливым, рефлексы угнетены. При поражении ядер головного мозга появляется «мозговой крик», судороги, нистагм, симптом Грефе, дыхательные расстройства.

Отечная форма - самая тяжелая. Плод погибает до рождения или рождается в крайне тяжелом состоянии и умирает в течение нескольких часов. Эта форма характеризуется отеком тканей и наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная, лоснящаяся. Гемоглобин ниже 1 10 г/л. Печень и селезенка увеличены до огромных размеров , живот большой (асцит), сразу после рождения развиваются расстройства дыхания, сердечной деятельности, геморрагический синдром.

Лечение:

1.Заменное переливание одногрупной и резус отрицательной крови (по показаниям).

2.В/в дезинтоксикационная терапия.

1. Светотерапия (курс 24-48 часов).

2. Фенобарбитал для улучшения функций печени.

3. Витамины группы В и С, энтеросорбенты (карболен, смекта).

6. Гормоны (в тяжелых случаях).

7. Вскармливание с первых часов жизни смесями, пастеризованным материнским молоком.

8. Точное и своевременное выполнение всех врачебных назначений.

9. Тщательный уход за кожей и слизистыми.

10. Желчегонные: фламин, аллахол, вит Е

Профилактика:

1.Резус отрицательным девочкам и женщинам противопоказаны переливания крови, плазмы, гаммаглобулина;

2. Предупреждение абортов, так как титр антител с каждой беременностью возрастает, а если аборт неизбежен, то в первый день после аборта вводят анти-Д-глобулин, который способствует быстрому выведению эритроцитов ребенка из крови матери.

3. Беременных с высоким титром антител на 16-32 неделе

Госпитализируют на 12-14 дней в дородовое отделение, где им проводится неспецифическое лечение или плазмофорез 2-3 кратно.

4.При нарастании у беременной титра антирезусных антител родовспоможение проводят досрочно на 37-39 неделе путем Кесарева сечения.

5.Быстрее отделить ребенка от матери после родов (перерезать пуповину).

Прогноз:

летальность снизилась до 2,5 %; дети, перенесшие, ГБН имеют: фоновые заболевания,

патологические реакции на профилактические прививки,

хронические заболевания гепатобилиарной системы,

психо-вегетативные расстройства.