Методичні розробки

практичного заняття для викладачів

Тема 1. Загальні принципи та техніка виконання ендохірургічних втручань. Ендоскопічна клінічна анатомія органів малого тазу (2 год)

І. Актуальність теми. Гінекологічна ендоскопічна хірургія протягом останніх двох десятиліть зазнала революційного прогресу від діагностичної лапароскопії та гістероскопії та найпростіших операцій до реконструктивної радикальної тазової хірургії. Сьогодні понад 80% усієї гінекологічної хірургічної патології можна лікувати за допомогою ендоскопічних технологій.

II. Навчальні цілі заняття.

А. Мати уявлення (а=І): про загальні принципи та техніку проведення ендохірургічних втручань.

В. Знати (а=ІІ):

• Вимоги до медичного обладнання та приміщень;

• Основні види та етапи ендоскопічних втручань в гінекології;

• Техніку виконання лапароскопії, гістероскопії та фетоскопії;

• Принципи використання електричної та лазерної енергії;

• Переваги лапароскопії над лапаротомією;

• Базові лапароскопічні процедури;

• Ендоскопічну клінічну анатомію органів малого тазу.

С. Оволодіти навичками (а=ІІІ):

• Доступу входження до черевної порожнини;

• Проведення ендохірургічних втручань.

ІІІ. Цілі розвитку особистості.

Молодим спеціалістам необхідно добре орієнтуватись в клінічній анатомії органів малого тазу, знати загальні принципи та техніку ендоскопічних втручань.

ІV. Міждисциплінарна інтеграція.

п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1. Попередні (забезпечуючі) дисципліни:
11	Анатомія	Анатомію жіночих статевих органів, розміщення сечоводів.	Оцінити ендоскопічну анатомію органів малого тазу
22	Фізіологія	Фізіологію жіночих статевих органів.	Оцінити стан маткових труб, стан фімбрій, стигму овуляції, жовте тіло під час лапароскопії.
33	Фізика	Характеристику електричної і лазерної енергії	Пояснити механізм дії монополярної та біполярної коагуляції, лазерної енергії
2. Внутрішньопредметна інтеграція:
11	Методи дослідження	Основні та додаткові методи обстеження	Оцінити результати клініко-лабораторних та вагінального досліджень.

V. Зміст теми заняття.

Успішна оперативна лапароскопія потребує що­найменше трьох обов'язкових складових:

1) хірургічних навиків;

2) оснащеної лапароскопічної операційної кімнати;

3) хірургічної бригади.

Інструментарій для лапароскопічної операційної розміщується на пересувних підставках та столиках і може переміщатися залежно від можливостей опе­раційної кімнати. Основні інструменти для лапароскопічної хірургії можна розділити на З групи: електронне обладнання, лапароскопічний і вагінальний інструментальні столики.

Лапароскропічна операційна корисна площа повинна бути не менше 18-25 м². Операційна повинна бути оснащена приточно-витяжною вентиляцією в зв’язку з використанням під час лапароскопії вуглекислого газу, дія якого в високих концентраціях може негативно впливати на стан здоров’я медперсоналу.

Оснащення. Операційний стіл, який дозволяє створити положення Тренделенбурга з кутом нахилу 25-30°, апарат для газового наркозу, наркозний стіл, столик для стерильного медичного обладнання, столик для бікса з стерильною білизною, столик для стерилізатора з ендоскопічним обладнанням. Лапароскопічна стійка: інсуфлятор вуглекислого газу, джерело світла, ендокоагулятор, ендоскопічна відеосистема, відеомагнітофон, апарат для моно- і біполярної коагуляції, аквапуратор, відсмоктувач. Апаратура для накладання пневмоперитонеума. Голка Вереша – діаметр 2 мм, довжина 70-155 мм. Мандрен, розміщений всередині голки, за допомогою пружини автоматично трансформує її гострий кінець в тупий при проходженні перитонеальної брюшини. Для введення вуглекислого газу в черевну порожнину використовують лапарофлатор, який дозволяє вимірювати внутрічеревний тиск при поступленні газу, контролювати внутрічеревний тиск і підтримувати на заданому рівні постійний об’єм газу . Троакари складаються з футляра з герметичним клапаном, який попереджує втраті газу з черевної порожнини, і стилета.

Основні частини лапароскопів:

1. оптична трубка з системою лінз, які передають зображення;

2. освітлювальна система, яка включає зовнішнє джерело світла і волоконні світоводи;

3. різної конструкції троакари для введення в черевну порожнину маніпуляторів;

4. інструменти для проведення різних маніпуляцій: набір голок Вереша, зонд маніпулятор, порожнинний зонд коагулятор, ножниці, затискачі, термокоагулятори, морцелятор, маточні зонди;

5. відеокамера;

6. відеопрінтер;

7. ендокоагулятор;

8. пертубатор.

Техніка лапароскопії.

Для накладання пневмоперитонеума використовують вуглекислий газ, а не повітря. Вуглекислий газ швидко всмоктується (через 6 год залишає черевну порожнину, а повітря лишається там 2-3 дні), частково зв’язується лужно-резервною частиною крові при попаданні в кров’яне русло (повітря ні). Оптимальним і безпечним місцем накладання пневмоперитонеума є нижній край пупка. Шкіру і підшкірну клітчатку захоплюють лівою рукою підтягують вверх і скальпелем роблять насічку. Під кутом 90° до поверхні шкіри пупка вводять голку Вереша. Роблять шприцеву пробу: до голки приєднують шприц з 10 мл фізрозчину, 5 мл вводять, після чого підтягують поршень на себе – поява міхурців газу свідчить про правильне введення голки Вереша. З’єднують голку Вереша з інсуфлятором і включать подачу вуглекислого газу. Початковий тиск складає 8-10 мм.рт.ст., продовжують введення газу до створення тиску 12-14 мм.рт.ст. Введення троакару: направлення руху троакару - 1см паралельно шкірі, а далі в центр малого тазу ( проекція дна матки). Стілет забирають, до гільзи троакару підключають шланг інсуфлятора, а в гільзу вводять лапароскоп, з’єднаний з світоводом. Спочатку панорамно оглядають черевну порожнину. Під контролем лапароскопа вводять бокові троакари для маніпуляторів. Після введення троакарів маніпуляторів стилети їх забирають і в черевну порожнину вводять атравматичні щіпці. Хвору переводять в положення Тренделенбурга.

Хірургічні енергії: електрохірургія, ультразвукова і СО2-лазерна хірургія.

Електрохірургія. Найчастіше застосовуються монополярні та біполярні елекрохірургічні системи. Обидві системи мають як ріжучі так і коагулюючі властивості. У монополярній системі струм проходить із генератора через інструмент на заземлену плату і потім повертається назад до генератора, заземлена плата повинна мати необхідний контакт з пацієнткою. Травми тканин можуть спостерігатися на відстані 2-3 см від місця монополярної коагуляції. Термін «біполяр» означає, що 2 електроди об’єднані в один інструмент. Під час біполярної хірургії струм тече від одного електрода через тканину і вертається через другий. При цьому струм тече локально. Так як струм не проходить через інші ділянки тіла, зовнішній пасивний електрод не потрібний. Переваги над монополярною: струм тече через тканину тільки в області між 2 електродами, збільшуючи точність дії і безпеку, зменшується ризик ненавмисного опіка, який наноситься пацієнту в місці локалізації контакту. Периферичне ушкодження тканин при використанні біполярної коагуляції менш поширене, ніж при монополярній. Але все ж таки навколо точки коагуляції утворюється зона некрозу близько 1-2 см.

Лазерна хірургія. У хірургії використовують кілька типів лазерів: вуглекислотний, аргоновий, 532-нм-калій-тетано-фосфатний. Густина потоку потужності-найважливіший фактор ефективності операції. Вона визначає можливості лазера щодо вапоризації (випаровування), розрізання і коагуляції. При лапароскопічних операціях найчастіше використовується СО – лазер. Сфокусований промінь (з високою густиною потоку потужності) має ріжучі властивості, дефокусований – коагулюючі. За допомогою СО-лазера можна зупинити кровотік у судинах діаметром 0,5-2 мм. Аргоновий, КТР/532 лазери мають більший коагулюючий ефект – використовують при розрізанні більш васкуляризованих тканин, наприклад міом, глибина пенентрації 0,4-0,8 мм. Аргоновий лазер абсорбується переважно червоним пігментом, найчастіше застосовується при лікуванні ендометріозу.

Ультразвукова хірургія. Гармонічний скальпель використовує механічну енергію для розсікання та коагуляції тканин. Перевага полягає у відсутності необхідності заземлення. Ризик виникнення латеральних термальних травм менший.

Анатомія внутрішніх жіночих статевих органів

Матка (uterus) – є м’язовий орган, який має грушоподібну форму і складається із тіла, шийки і перешийка. Тіло матки складається з гладком’язових і еластичних волокон. Довжина матки становить близько 9см, ширина у верхній частині дорівнює половині довжини (близько 4,5см), передньо-задній розмір – 2,5-3см. Стінка тіла матки завтовшки 1,5см, маса – 50г. Зовні тіло матки вкрито очеревиною, всередині стінка матки складається з трьох шарів, або оболонок: слизової, м’язової і серозної. Слизова оболонка тіла матки складається з двох шарів: поверхневого (функціонального), що змінюється залежно від фаз менструального циклу і глибокого (базального), який не змінюється у зв’язку з менструальним циклом. У ділянці зовнішнього маткового вічка циліндричний епітелій переходить у багатошаровий плоский – це місце стику двох видів епітелію. М’язова оболонка – найміцніша оболонка матки. Серозна оболонка – є вісцеральним листком очеревини. Тіло матки вкрите очеревиною, яка спереду, переходячи на сечовий міхур утворює міхурово-маткове заглиблення. Ззаду очеревина, переходячи на пряму кишку, утворює прямокишково-маткове заглиблення. З боків матки очеревина утворює дуплікатуру – широкі зв’язки, які йдуть від бокових частин матки до стінок таза.

Маткові труби (tuba uterina) – це анатомічні утворення трубчастої форми, які з’єднують порожнину матки з черевною порожниною, довжина їх близько 10см. Частину труби, що проходить у стінці матки, називають інтрамуральною, найвужчий відрізок труби поряд з маткою називають перешийком. Найбільша за довжиною звивиста частина труби (її називають ампулярною) переходить у кінцеву, абдомінальну частину труби, яка лійкою відкривається у черевну порожнину. Стінка труби складається з трьох шарів: зовнішнього – очеревинного, що вкриває маткову трубу по всьому колу, крім місця прикріплення брижі через яку до труби проходять судини та нерви, середнього – м’язового, внутрішнього – слизового, що являє собою миготливий

епітелій, війки якого рухаються з боку черевної порожнини в бік порожнини матки. Маткові труби ще називають яйцеводами, оскільки по каналу труби яйцеклітина пересувається із черевної порожнини до порожнини матки.

Яєчники (ovarium) – жіночі статеві залози, розташовані в заглибленні очеревини і прикріплені до задньої стінки широкої зв’язки матки. Розмір яєчника становить 3 ´ 2 ´ 1см, а важить він близько 7 г. Зовні він вкритий зародковим епітелієм. Під епітелієм розташовується досить щільна сполучнотканинна, так звана білкова оболонка. Під білковою оболонкою розташована коркова речовина яєчника. У корковому шарі містяться фолікули, в яких іде процес дозрівання яйцеклітини. У мозковому шарі, що складається з більш м’якої сполучної тканини, є чисельні кровоносні і лімфатичні судини, нерви. Яєчник міститься на задньому листку широкої зв’язки матки прикріпляючись до неї за допомогою невеликої брижі (mesovarium). До стінки тазу він прикріпляється зв’язкою, яка підвішує яєчник (lig.suspensorium ovarii) або лійкотазова, а з маткою зв’язаний за допомогою власної зв’язки яєчника (lig. ovarii proprium). Яєчники мають велику рухливість і наслідують зміну положення матки. Маткові труби, яєчники і зв’язки матки називають додатками матки.

Зв’язковий апарат матки.

Правильному розташуванню внутрішніх органів сприяють підвішуючий, закріпляючий та підтримуючий зв’язкові апарати матки.

До підвішуючого апарату матки належать: широка зв’язка матки, кругла зв’язка, зв’язка, що підвішує яєчник, власна зв’язка яєчника.

Широка зв’язка матки, яка представляє собою дублікатуру очеревини, що покриває матку. Кругла зв’язка матки (lig. teres uteri) складається з переплетених одним з одним гладких м’язових і значної кількості сполучнотканинних волокон, має вид канатика довжиною 10-12см, шириною 3-5мм. Від кута матки вона з двох боків направляється у пахвовий канал, проходить крізь поверхневе пахвинне кільце і фіксуються у клітковині лобкового бугорка. Зв’язка, що підвішує яєчник (lig. suspensorium ovarii) – найрухоміша частина широкої зв’язки матки. Вона утримує яєчник і частину маткової труби у підвішеному стані. В ній проходять a. et v. Ovariсa. Власна зв’язка яєчника (lig. ovarii proprium) складається переважно із гладких волокон й сполучає матковий кінець яєчника з маткою. Через неї в mesovarium вступають яєчникові гілки маточної артерії.

Фіксуючий апарат матки включає такі утворення: прямокишково-матковий м’яз (m. rectouterinus), що іде від задньої поверхні шийки матки до бокової поверхні rectum; кардинальна зв’язка (lig. cardinale) являє собою скопичення сполучнотканинних тяжів із пучків непосмугованих м’язів біля основи широкої зв’язки матки, медіально тканина зв’язки переходить у параметрит, що оточує шийку матки і верхню частину піхви; лобково-міхуровий м’яз (m. pubovesicalis) складається із сполучнотканинних тяжів з вплетеними у них гладко-м’язовими волокнами, які йдуть від нижнього кута матки до лобкового симфізу та сечового міхура.

Кровопостачання та інервація статевих органів жінки.

Внутрішні статеві органи забезпечуються кров’ю із судин, що виходять безпосередньо від аорти (яєчникова артерія) і від внутрішньої клубової артерії (маткова артерія). Матка одержує артеріальну кров із маткової артерії (а. uterina) і частково із яєчникової (a. ovarica). А.uterina кровозабезпечує матку, широку і круглу маткові зв’язки, маткові труби, яєчники і піхву, проходить в основі широкої маткової зв’язки вниз і медіально, перехрещується з сечоводом і, віддавши до шийки матки і піхви (на рівні перешийка матки) піхвову артерію (a. vaginalis), повертає догори і підіймається краєм матки до кута. У жінок, котрі народжували, артерія відрізняється звивистістю. На своєму шляху маткова артерія віддає гілки до тіла матки, до труби (ramus tubarius) і до яєчника (ramus ovaricus). Вони утворюють безліч розгалужень у м’язовій і слизовій оболонках і особливо розвивається під час вагітності. Кровозабезпечення яєчників і маткових труб в основному здійснюється за рахунок яєчникової артерії, яка відходить від черевної частини аорти і спускається у таз разом із сечоводом. Дійшовши до зв’язки, яка підвішує яєчник, яєчникова артерія віддає гілочки до яєчників, анастомозуючи з яєчниковими гілочками маткової артерії. Від яєчникової артерії відходять також трубні гілочки, що анастомозують з однойменними гілочками маткової артерії.

Артерії статевих органів супроводжуються одноіменними венами, які в параметрії утворюють могутні, анастомозуючі між собою, сплетіння (міхурове, маткове, прямокишкове, яєчникове та ін.). Лімфатична система жіночих статевих органів складається із густої мережі лімфатичних судин та вузлів. У малому тазі лімфатичні вузли розміщуються по ходу загальної клубової артерії, особливо у ділянці поділу її на внутрішню і зовнішню клубові артерії, в ділянці перехрестя сечовода і маткової артерії, у клітковині ділянки затульного отвору та основи заднього листка широкої зв’язки матки (параметральна і параректальна клітковина), у місці біфуркації черевної частини аорти на праву та ліву клубові артерії та у ділянці крижової западини.