Відбору зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості

« ___»_____________20____ р.

Представником Державної служби з контролю якості лікарських засобів МОЗ України .............................................................. на підставі наказу Державної служби від «.......».................. 20___ р. №......... у присутності.................................................................. ...........................................................................................................................................................

(прізвище та посада представників)

проведено відбір у ...................................................................................................................

(назва та адреса суб’єкта господарської діяльності)

зразків лікарських засобів для лабораторної перевірки їх якості:

№ з/п	Найменування ЛЗ, фірма- виробник	Від кого надійшли ЛЗ (назва постачальника, № та дата документа)	Номер серії	Кількість відібраних зразків	Вартість	Загальна кількість ЛЗ на день перевірки	Примітка
1	2	3	4	5	6	7	8
Всього		Х	Х	Х		Х	Х

Додаток: копії сертифіката якості виробника на лікарські засоби, що вилучаються

представником Державної служби з контролю якості лікарських засобів МОЗ України ................ ...........................................

(підпис) (посада, прізвище)

Представник суб’єкта господарської діяльності .................. ..........................................

(підпис) (посада, прізвище)

Представник територіальної Державної служби ................. ..........................................

(підпис) (посада, прізвище)

Представник митниці ................ ..........................................

(підпис) (посада, прізвище)

Акт складений у ...................... прим. ................ ..........................................