Общая психопатология

1Вопрос Психопатология как научная дисциплина. Предмет, Объект, цели и задачи психопатологии. Основные разделы психиатрии и принципы их выделения. Связь психиатрии с другими науками.

Психопатология — это раздел психиатрии, цель которого — изучение общих закономерностей и природы психических расстройств. Поскольку общая психопатология является разделом учения о заболеваниях человека, здесь адекватна терминология, используемая в общей медицине: симптом, синдром, смена синдромов.

Психиатрия (греч. πσψηε – душа, φατρεο – лечение) – наука о душевных заболеваниях, их распространенности, этиологии, патогенезе, морфологических основах этих заболеваний, их профилактике, клинике, диагностике, лечении и экспертизе.

Основные разделы психиатрии: общая психиатрия, психиатрия детского и подросткового возраста, геронтологическая психиатрия, судебная, социальная психиатрия, биологическая психиатрия, транскультуральная психиатрия.

Областью компетенции психиатрии являются: психотические расстройства (психозы), непсихотические расстройства (неврозы, психопатии), различные виды зависимостей (наркология). Общая распространенность психических заболеваний составляет около 20%, следовательно, каждый пятый человек в течение своей жизни нуждается в помощи специалиста психиатрического профиля. По данным ВОЗ к 2020 году психические расстройства будут занимать одно из ведущих мест среди причин инвалидизации населения планеты, а такое заболевание как депрессия займет второе место после ишемической болезни сердца по инвалидизации. Кроме того, факт наличия страха, сомнений при обращении к психиатру, а так же наличие соматических «масок» психических заболеваний делает необходимым знание психиатрии для врачей различных профилей. Больные часто обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, при этом, период лечения у специалистов различных профилей может достигать нескольких лет. Все это делает необходимым знание врачами-интернистами основных вопросов психиатрии.

Психиатрия объединяет разнообразные знания о человеке, науках, которыми он занимается, о смысле его жизни, эмоциональной, интеллектуальной, творческой жизни человека. Наконец, психиатрия имеет своим предметом, в конечном итоге, душу человека со всеми ее особенностями. одной из задач общей психопатологии наряду с изучением структуры и динамики синдромов продолжает оставаться исследование причин, обусловливающих их развитие и видоизменение под влиянием различных факторов

Основные задачи психопатологии детского возраста – изучить общие закономерности возникновения и развития психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симптомов и синдромов с учетом возрастного своеобразия.Предмет-изучение расстройства видов ВНД человека

Объект-человек Цели: изучение причин возникновения, проявления, лечения и профилактики психических расстройств Связана с невропатологией, педиатрией, психиатрией.

Принципы: Детерминизма(причин возникновения), анализа и синтеза, структурности.

2вопрос Основные положения психопатологии. Здоровье и болезнь. Патология и нозология. Основные понятия нозологии: этиология и патогенез: патоморфоз; ремиссия, рецидив, течение и исход психических болезней.

Детская психиатрия — клиническая дисциплина, изуча­ющая этиологию, патогенез, клинику, распространенность детских и подростковых психических заболеваний, разрабатывающая ме­тоды их клинической и лабораторной диагностики, вопросы про­гноза, профилактики, критерии экспертизы, порядок проведения социальной реабилитации.

Детская психопатология — раздел детской психиатрии, изучающий общие закономерности и развитие детских и подрост­ковых психических заболеваний, психопатологических процессов и состояний, а также особенности наблюдаемых при них симпто­мов и синдромов.

Здоровье — это способность сохранять постоянство внутренней среды организма в изменчивых условиях окружающего мира (общефизиологическое определение).

Здоровье — это состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических пороков (определение ВОЗ, 1946).

Здоровье — это состояние нормы (определение, используемое в практической деятельности врача).

Болезнь — это реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды (С.П.Боткин).

Болезнь есть нарушение нормальной жизнедеятельности организма при действии на него повреждающих агентов, в результате чего понижаются его приспособительные возможности (Н.Н. Зайко). нозология (греч. νόσος (болезнь) + греч. λόγος (причина)) — учение о болезнях, позволяющее решать основную задачу частной патологии и клинической медицины: познание структурно-функциональных взаимосвязей при патологии, биологические и медицинские основы болезней. Нозология отвечает на вопросы, во все времена волновавшие человечество — что такое болезнь и чем она отличается от здоровья, каковы причины и механизмы развития болезни, выздоровления или смерти.[1]

Патология (от греч. páthos — страдание, болезнь и ...логия), комплексная наука, изучающая закономерности возникновения, течения и исхода заболеваний и отдельных патологических процессов в организме человека и животных.

Этиология (от греч. aitía — причина и ...логия), причина болезни; раздел патологии, изучающий проблему причинности в медицине.

Патогенез (от греч. páthos — страдание, болезнь и... генез), механизмы возникновения и развития болезни и отдельных её проявлений на различных уровнях организма — от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах;

Патология (патос) — патологическое состояние, стойкое из­менение, результат патологических процессов или порок, отклоне­ние развития. Это состояние - патологическое образование, не склонное к каким-либо существенным трансформациям, не имею­щее определенных этиологических факторов и патогенетических механизмов, а также обладающее устойчивостью, резистентностью по отношению к терапии, стабильностью. От болезни к патологи­ческому состоянию — плавный, иногда незаметный переход от од­ного состояния к другому. Иллюстрацией того, что такое патос (патологическое состояние), могут быть отклонения в развитии (умственная отсталость, общее недоразвитие речи, инфантилизм), психопатия (расстройства формирования личности), дефектные состояния, возникающие как следствие психозов (шизофрении), мозговых инфекционных заболеваний (энцефалитов), травматиче­ских повреждений мозга. Для того чтобы диагностировать психи­ческое состояние, необходимо констатировать, что психопатологи­ческий синдром не развивается и не регрессирует в течение более 6 месяцев.

патоморфоз (от др.-греч. πάθος — страдание, болезнь и μορφή — вид, форма), иногда Нозоморфоз — изменение признаков отдельной болезни — так называемой нозологической формы, а также изменение заболеваемости и причин смертности под влиянием различных воздействий и внешних факторов (биологических, социальных).

Ремиссия — это временное улучшение состояния больного, проявляющееся в замедлении или прекращении прогрессирования болезни, частичном обратном развитии или исчезновении клинических проявлений патологического процесса.

Рецидив — это новое проявление болезни после кажущегося или неполного ее прекращения.

Течение психических заболеваний. Непрерывное теъе-ние — неуклонное нарастание и усложнение психических рас­стройств (соматогенный психоз).

Приступообразное тегение — чередование приступов заболева­ния и промежутков, свободных от болезненных проявлений (аф­фективные психозы).

Смешанное тегение — нарастание изменений личности, на фо­не которого эпизодически возникают обострения (сдвиги) заболе­вания. После каждого сдвига появляются все более выраженные изменения личности (шизофрения).

Волнообразное тегение проявляется периодами ослабления или исчезновения симптоматики, однако в дальнейшем под влиянием дополнительных факторов появляются ранее исчезнувшие прояв­ления болезни, обычно в форме новых нарастающих симптомов и синдромов (невротические расстройства).

Пароксизмалъное тегение — остро возникающие кратковремен­ные приступы заболевания (эпилепсия).

Прогредиентное тегение — постепенное нарастание и усложне­ние симптоматики с появлением стойких психических нарушений (шизофрения).

Регредиентное тегение — с каждым последующим приступом заболевания сокращается число синдромов и симптомов, ослабля­ется и исчезает бывшая ранее симптоматика (психические рас­стройства при черепно-мозговых травмах).

Как уже указывалось,

исход психического заболевания мо­жет быть различным. Неблагоприятно протекающее заболевание может завершиться дефектом — продолжительным, стойким нару­шением — одной (познавательной, аффективной) из психических сфер или общим нарушением формирования психики (слабоумие вследствие энцефалита).

Выздоровление является полным восстановлением организма после возникших в процессе психического заболевания расстройств. Вопреки существующим заблуждениям именно выздо­ровление — наиболее частый исход психических расстройств. Од­нако вероятность полного выздоровления находится в зависимо­сти от преморбидного (доболезненного) состояния индивида. В тех случаях, когда психическая реакция или заболевание возни­кает на фоне отягощенного преморбида (умственная отсталость, психопатия, перенесенная в прошлом черепно-мозговая травма), степень восстановления психических функций будет зависеть от выраженности остаточных явлений после ранее перенесенной вредности или от тяжести психического состояния, имевшегося до заболевания. Третий вариант исхода — переход в хронигеское состояние, в те­чение которого продолжают оставаться хотя и менее выраженные, но преобладающие в клинической картине продуктивные симптомы.Продуктивные симптомы — выражение деятельности неповрежденных слоев нервной системы, они отражают относи­тельно неспецифическую реакцию организма на этиологические факторы, вызвавшие заболевание. Это кагественно новые, связан­ные с возникновением заболевания психигеские проявления, кото­рые в то же время не могут быть возрастными особенностями больного. К этим симптомам относятся астенические, депрессивные, маниакальные, навязчивые, галлюцинаторные, бредовые, кататони-ческие и др. проявления психических реакций, болезней, состояний. Негативные симптомы — симптомы, вызванные самим патологическим процессом и связанные с этиологическим факто­ром. В связи с этим в большинстве случаев они отражают нозоло­гическую специфику заболевания; таким образом, их выявление облегчает диагностику. К негативным симптомам относятся следу­ющие: истощаемость психических процессов, субъективно осозна­ваемая измененность «Я», дисгармония личности, снижение энер­гетического потенциала, снижение уровня личности, регресс лич­ности, амнестические расстройства, тотальное слабоумие.

3Вопрос Уровни нервно-психического реагирования в детском возрасте. Особенности психических заболеваний детского и подросткового возраста.

По мнению В. В. Ковалева, существуют гетыре основных возра­стных уровня реагирования: 1) соматовегетативный (0—3 года); 2) психомоторный (4-10 лет); 3) аффективный (7-12 лет); 4) эмоционально-идеаторный (12-16 лет).

Для первого уровня характерны повышенная общая и ве­гетативная возбудимость, склонность к расстройствам пищеваре­ния, питания, сна, навыков управления сфинктерами мочевого пу­зыря и прямой кишки. В связи с этим преобладающей клиниче­ской формой в этом возрасте является невропатия. Более того, и при других нервно-психических заболеваниях на первом плане оказывается неспецифическая для них соматовегетативная симпто­матика.

Второму уровню свойственны общие или локальные дви­гательные расстройства в форме гиперкинезов, тиков, заикания, мутизма. Частая форма психопатологии в этом возрасте гиперди­намический синдром. Но даже и при других заболеваниях (напри­мер, невроз) двигательная расторможенность или суетливость скрывают менее выраженную симптоматику, свойственную основ­ной болезни.

Для третьего уровня наиболее типичны страхи, явления повышенной аффективной возбудимости, уходы, бродяжничество. У детей в этом возрасте обычно встречающиеся нарушения пове­дения, как правило, сочетаются с выраженными эмоциональными расстройствами и т. д.

Основная форма реагирования, присущая четвертому уровню,—склонность к возникновению сверхценных образова­ний (реакций протеста, эмансипации, ипохондрических пережива­ний, психической анорексии, дисморфомании). Обычно эта, при­сущая возрасту психопатология и является характерной для по­дростков, даже если она и несвойственна основному заболеванию. Знание возрастных особенностей реагирования психики и преоб­ладающих в соответствующем возрастном периоде симптомов по­зволяет увидеть за ними симптоматику,

4Вопрос Причины возникновения психической патологии. Уровни психических расстройств.

Этиология большинства психических заболеваний остается в значительной мере неизвестной. Неясно соотношение в происхождении большинства психических болезней наследственности, внутренне обусловленных особенностей организма и вредностей окружающей среды, иначе говоря эндогенных и экзогенных факторов. Патогенез психозов также исследован лишь в общем виде. Изучены основные закономерности грубой органической патологии головного мозга, воздействие инфекций и интоксикаций, влияние психогенных факторов. Накоплены существенные данные о роли наследственности и конституции в возникновении психических заболеваний.

Какой-либо одной причины, вызывающей развитие психической патологии, нет и не может существовать. Заболевания могут быть врожденными и приобретенными, полученными в результате травматических повреждений головного мозга или вследствие перенесенных инфекций, обнаруживаться в самом раннем или преклонном возрасте. Одни из причин уже выяснены наукой, другие пока еще точно не известны. Рассмотрим некоторые из них.

В психиатрии имеется много фактов, которые свидетельствуют о существенной роли наследственности в этиологии и патогенезе эндогенных и других психических заболеваний (Вартанян М. Е., 1983; Милев В., Москаленко В. Д., 1988; Трубников В. И., 1992). Основными из них являются накопление повторных случаев заболевания в семьях больных и разная частота пораженных родственников в зависимости от степени родства с больными. Однако в подавляющем большинстве случаев речь идет о наследственной предрасположенности к психическим заболеваниям.

Частота соответствующих заболеваний у родственников больных больше, чем в общей популяции. Так, если распространенность шизофрении среди населения составляет около 1%, то частота пораженных среди родственников больных первой степени родства примерно в 10 раз выше, а среди родственников второй степени родства – в 3 раза выше, чем в общей популяции. Сходная ситуация имеет место и в семьях пациентов с аффективными психозами, эпилепсией, депрессиями.

Распространенность алкоголизма среди населения, как известно, достигает 3–5) % у мужчин и 1% – у женщин. У родственников больных первой степени родства частота этого заболевания выше в 4 раза, а среди родственников второй степени родства – в 2 раза.

Накопление случаев заболевания отмечено и в семьях больных с деменцией альцгеймеровского типа. Более того, выделяется семейный вариант болезни Альцгеймера. Хорея Гентингтона и болезнь Дауна являются примерами заболеваний, которые хорошо изучены в клинико-генеалогическом аспекте, в связи с четко установленной локализацией хромосомных аномалий (соответственно, в 4-й и 21-й хромосомах).Внутриутробные травмы, инфекционные и другие болезни матери во время беременности

В результате действия этих факторов нервная система, и в первую очередь головной мозг формируются неправильно. У некоторых детей происходит отставание в развитии, а иногда и непропорциональный рост мозга.

Поражение головного мозга вследствие перенесенной черепно-мозговой травмы, нарушения мозгового кровообращения, прогрессирующего склероза сосудов мозга и других болезнях

Перенесенные в любом возрасте контузии, ранения, ушибы, сотрясения мозга могут привести к психическим нарушениям. Они проявляются либо сразу же, непосредственно после травмы (психомоторное возбуждение, потеря памяти и др.), либо спустя какое-то время (в виде различных отклонений, в том числе и психических заболеваний).

Инфекционные заболевания– сыпной и брюшной тиф, скарлатина, дифтерия, корь, грипп и (особенно) энцефалиты и менингиты, сифилис, поражающие в первую очередь головной мозг и его оболочки.

Действие токсических, ядовитых веществ, прежде всего алкоголя и других наркотиков, злоупотребление которыми может привести к возникновению психических расстройств. Последние могут возникать при отравлении промышленными ядами (тетраэтилсвинец), при неправильном употреблении лекарственных препаратов.

Социальные потрясения и психотравмирующие переживания могут вести к психической травматизации, которая может быть острой, чаще связанной с непосредственной угрозой жизни и здоровью человека или его близких, а также хронической, касающейся наиболее значимых и тяжелых для данной личности сторон (честь, достоинство, социальный престиж и т. д.). Реактивным психозам свойственна четкая причинная зависимость, «звучание» волнующей темы во всех переживаниях больного и относительная кратковременность.

Многочисленные исследования показали, что на психическое состояние человека влияют также тип личности, индивидуальные черты характера, уровень интеллекта, профессия, внешняя среда, состояние здоровья и биологические ритмы.

В большинстве случаев в психиатрии принято деление заболеваний на «эндогенные», т. е. возникшие исходя из внутренних причин (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), и «экзогенные», – спровоцированные воздействием окружающей среды. Причины последних выглядят более очевидными. Патогенез большинства психических болезней может быть представлен только на уровне гипотез.

Все психические расстройства принято разделять на два уровня: невротический и психотический.

Граница между данными уровнями условна, однако предполагается, что грубая, ярко выраженная симптоматика — признак психоза...

Невротические (и неврозоподобные) расстройства, напротив, отличаются мягкостью и сглаженностью симптоматики.

Психические расстройства называются неврозоподобными, если они клинически сходны с невротическими нарушениями, но, в отличие от последних, не вызваны психогенными факторами и имеют иное происхождение. Таким образом, понятие невротического уровня психических расстройств не тождественно понятию неврозов как группы психогенных заболеваний с непсихотической клинической картиной. В этой связи ряд психиатров избегает употребления традиционного понятия «невротический уровень», предпочитая ему более точные понятия «непсихотический уровень», «непсихотические расстройства»[42][43]

Понятия невротического и психотического уровня не связаны с каким-либо определенным заболеванием.

Расстройствами невротического уровня часто дебютируют прогредиентные психические болезни, которые впоследствии, по мере утяжеления симптоматики, дают картину психоза. При некоторых психических заболеваниях, например при неврозах, психические нарушения никогда не превышают невротический (непсихотический) уровень. 4вопрос Стресс, эмоциональный стресс. Понятия эустресс и дистресс, стрессоустойчивость и стрессодоступность, стрессоры. Основные группы стрессоров. Ведущие звенья патогенеза стресса.

Наиболее характерная черта ребенка — его эмоциональность. Он очень живо откликается на негативные и положительные из­менения в его окружении. Эти переживания в большинстве случа­ев носят позитивный характер. Они имеют очень большое значе­ние в приспособлении ребенка к изменяющейся жизни. Однако при определенных условиях чувства могут играть и отрицатель­ную роль, приводя к нервно-психическим или соматическим рас­стройствам. Это происходит в тех случаях, когда сила эмоции до­стигает такой степени, что становится причиной развития стресса.

Эмоциональный стресс — состояние ярко выраженного психо­эмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетво­рение его социальных или биологических потребностей [Суда­ков К. В., 1986].

Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синд­ром. Этот синдром может пройти в своем развитии три стадиии:

1. стадию тревоги, во время которой осуществляется мо­билизация ресурсов организма;

2. стадию резистентности, при которой организм со­противляется стрессору, если его действие совместимо с возмож­ностями адаптации;

3. стадию истощения, во время которой истощаются за­пасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или при длительном воздействии слабого раздражите­ля, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.

Н. Selye описывал эустресс — синдром, способствующий сохра­нению здоровья, и дистресс - вредоносный или неприятный синд­ром. Этот синдром рассматривается как болезнь адаптации, возни­кающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма).

Биологическое значение стресса - мобилизация защитных сил организма. Стресс, по Т. Коксу (1981),- феномен осознания, воз­никающий при сравнении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. От­сутствие равновесия в этом механизме вызывает возникновение стресса и ответную реакцию на него.

Специфика эмоционального стресса состоит в том, что он раз­вивается в условиях, когда не удается достичь результата, жизнен­но важного для удовлетворения биологических или социальных потребностей, и сопровождается комплексом соматовегетативных реакций, а активация нейроэндокринной системы мобилизует ор­ганизм на борьбу.

Частота эмоциональных стрессов нарастает по мере развития научно-технического прогресса, ускорения темпа жизни, информа­ционных перегрузок, нарастающей урбанизации, экологического неблагополучия. Устойчивость к эмоциональным стрессам различ­на у разных людей. Одни более предрасположены, другие — весь­ма устойчивы. Однако развитие у ребенка вследствие возникнове­ния жизненных трудностей нервно-психических или соматических заболеваний зависит от психических и биологических особенно­стей индивида, социального окружения и стрессора (события, вы­звавшего эмоциональную реакцию).

СТРЕССОРПричинами возникновения эмоционального стресса могут быть как позитивные, так и негативные события. В связи с тем, что вредностями считают лишь неблагоприятные факторы, в каче­стве потенциальных стрессоров систематизируют лишь отрицате­льные события.

С. А. Разумов (1976) разделил стрессоры, участвующие в орга­низации эмоционально-стрессовой реакции у человека, на четыре группы:

1. стрессоры активной деятельности: а) экстремальные стрес­соры (боевые действия); б) производственные стрессоры (связан­ные с большой ответственностью, дефицитом времени); в) стрес­соры психосоциальной мотивации (экзамены);

2. стрессоры оценок (оценка деятельности): а) «старт»-стрес­соры и стрессоры памяти (предстоящие состязания, воспоминание о горе, ожидание угрозы); б) победы и поражения (победа, лю­бовь, поражение, смерть близкого человека); в) зрелища;

3. стрессоры рассогласования деятельности: а) разобщение (конфликты в семье, в школе, угроза или неожиданное известие); б) психосоциальные и физиологические ограничения (сенсорная депривация, мускульная депривация, заболевания, ограничиваю­щие общение и деятельность, родительский дискомфорт, голод);

4. физигеские и природные стрессоры: мускульные нагрузки, хирургические вмешательства, травмы, темнота, сильный звук, качка, жара, землетрясение.

Сам факт воздействия еще не обязательно предполагает нали­чие стресса. Более того, стимул действует, как указывал П. К. Ано­хин (1973), на стадии афферентного синтеза очень разнообразных по количеству и качеству суммирующихся раздражителей, поэтому оценить роль одного из факторов исключительно трудно. В то же время восприимчивость к некоторым стрессорам у людей может быть очень различной. Новые впечатления для одних непереноси­мы, а другим необходимы.

патогенезСостояние стресса приводит к усилению взаимодействия гипо­таламуса и ретикулярной формации, ухудшению связи между ко­рой и подкорковыми структурами. При нарушении корково-под-корковых отношений как при остром, так и при хроническом стрессе возникают типичные для него расстройства моторики, ритма сна и бодрствования, нарушение влечений, настроения.

Наряду с этим нарушается активность нервных трансмиттеров, меняется чувствительность нейронов к трансмиттерам и нейропеп-тидам.

Патогенность стресса (способность вызывать соматические и нервно-психические расстройства) зависит от его интенсивности или продолжительности или от того и другого вместе. Факт воз­никновения психосоматического заболевания, невроза или психоза объясняется тем, что индивид имеет тенденцию к формированию аналогичных психофизиологических реакций на разнообразные стрессоры.

Стресс не развивается по закону «все или ничего», а имеет различные уровни проявления. Пути реализации стресс-реакции различны. Разнообразие стресс-реакций связывается с реализацией через различные «на­чальные звенья» нервной системы и дальнейшими путями распро­странения стимулов.

Соматигеский стресс (воздействие физических или химических факторов) осуществляется через подкорковые структуры (переднюю туберальную область), откуда кортикотропин-рилизинг-фактор через гипоталамус поступает в переднюю долю гипофиза.

Психигеский стресс реализуется через кору мозга—лимбико-ка-удальный отдел подбугорной области-спинной мозг— брюшные нервы—мозговое вещество надпочечников—адреналин—нейроги-пофиз-АКТГ—кору надпочечников.

Стресс может быть механизмом развития невротических, пси­хических и психосоматических (сердечно-сосудистых, эндокрин­ных и др. нарушений, болезней суставов, расстройств обмена веществ). Основа развития заболевания при длительном стрес­се - продолжительное влияние гормонов, участвующих в форми­ровании стресс-реакции и вызывающих нарушения в обмене ли-пидов, углеводов, электролитов.

Кратковременное острое воздействие стресса приводит к повы­шению адаптивных способностей. Однако если подготовленная ре­акция «битва—бегство» (борьба с трудностями) не осуществляет­ся, то стресс оказывает на организм отрицательное влияние и мо­жет вызвать острую аффективную реакцию.