Патофизиологическая характеристика диабетической ретинопатии
Ретинопатия (поражение сосудов сетчатки) встречается не менее чем у 95% пациентов старше 25 лет, страдающих СД1, и более чем у 60% пациентов с СД2. В развитии диабетической ретинопатии выделяют две стадии:
Непролиферативную.
Пролиферативную.
Непролиферативная ретинопатия характеризуется образованием микроаневризматических расширений сосудов сетчатки. В результате апоптоза и некроза усиленно погибают перициты – клетки наружной оболочки кровеносных сосудов. Увеличивается проницаемость сосудов микроциркуляторного русла, и липиды могут откладываться вокруг сосудов в виде колец. Развивается отек желтого пятна, приводящий к нарушениям зрения. Впоследствии происходит постепенная окклюзия капилляров и терминальных артериол сетчатки; появляются микроинфаркты сетчатки и кровоизлияния в сетчатку; при этом вены сетчатки расширены. При пролиферативной ретинопатии нарушения кровоснабжения сетчатки приводит к усилению образования клетками факторов роста, способствующих неоангиогенезу. Однако эти процессы также нарушены, и вновь образующиеся сосуды неполноценны, их сосудистая стенка ломкая, а ее проницаемость – повышена. Кровоизлияния в стекловидное тело или отслойка сетчатки могут привести к слепоте.
Диабетическая нефропатия
Это осложнение чаще встречается у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Отличительной чертой этого осложнения является повреждение и нарушение функций почечных клубочков. Морфологически диабетическая нефропатия чаще всего характеризуется развитием диффузного гломерулосклероза: утолщением базальной мембраны капилляров клубочков почек с последующей облитерацией их просвета; склерозированием афферентных и эфферентных артерий почечных клубочков; увеличением количества и размеров мезангиальных клеток. Однако следует отметить, что у половины пациентов гломерулосклероз носит не диффузный, а нодулярный характер. При морфологическом исследовании микропрепарата почек при этом выявляются узелки Киммельстиля-Вильсона, которые принято считать патогномоничным признаком диабетической нефропатии. Последовательность событий при развитии диабетической нефропатии представлена на рис. 16.
Контринсулярные гормоны, а также, возможно, гипергликемия вызывают расширение артерий клубочков почек с развитием гиперфильтрации. В результате этого возникает вначале незначительное повреждение почечного фильтра, что сопровождается развитием микроальбуминурии. Альбумины попадают в крайне низких концентрациях не только в мочу, но и в интерстиций, вызывая развитие в нем воспаления. При воспалении увеличивается инфильтрация интерстиция лейкоцитами, активируются мезангиальные клетки, и процесс повреждения почечных клубочков продолжается. Вначале увеличивается выраженность т.н. «селективной», т.е. избирательной протеинурии, когда теряются преимущественно отрицательно заряженные белки из-за уменьшения содержания в базальной мембране капилляров клубочков отрицательно заряженного гепаран-сульфата; затем протеинурия становится неселективной. Рутинное исследование мочи выявляет протеинурию в том случае, когда потери белка с мочой составляют уже приблизительно 300 мг/сут. При прогрессировании нефропатии протеинурия у пациентов, страдающих СД1, может превышать 4 г/сут. Следует отметить, что если у пациентов с СД имеется артериальная гипертензия, поражение почек развивается намного быстрее. При конечной стадии поражения почек развивается хроническая почечная недостаточность, что и в настоящее время нередко является одной из причин гибели пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Рис. 16. Последовательность событий при развитии