Осложнения сахарного диабета
Все осложнения сахарного диабета можно классифицировать следующим образом (рис. 10).
Рис. 10. Осложнения сахарного диабета
Остро возникающие осложнения СД - различные виды ком, угрожающие жизни пациента. Медленно развивающиеся осложнения сахарного диабета способствуют развитию хронических форм патологии и объясняют высокую смертность пациентов, страдающих сахарным диабетом. При прогрессировании сахарного диабета осложнения затрагивают все без исключения системы органов пациентов, хотя наиболее чувствительны к поражению при продолжительной гипергликемии эндотелиоциты кровеносных сосудов, нейроны, клетки нейроглии, мезангиальные клетки почек и β-клетки поджелудочной железы, так как эти типы клеток не способны эффективно препятствовать накоплению глюкозы внутри них при гипергликемии.
Комы при сахарном диабете
В переводе с греческого языка «кома» означает «глубокий сон». С патофизиологической точки зрения кома представляет собой тяжелое расстройство функционирования центральной нервной системы, развивающееся в результате повреждения нейронов головного мозга под действием различных факторов, характеризующееся глубоким угнетением всех жизненно важных функций организма и без оказания неотложной квалифицированной помощи способное привести к гибели пациента.
Гипергликемическая кетоацидотическая кома
Один из наиболее часто встречающихся видов комы при сахарном диабете – гипергликемическая кетоацидотическая кома. Чаще всего она встречается при СД1, но и может развиваться и у пациентов, страдающих СД2, при присоединении интеркуррентных заболеваний и при тяжелых стрессовых ситуациях у них. Механизмы развития диабетической гипергликемической кетоацидотической комы представлены на рис. 11.
Кетоацидотическая кома может осложняться рядом расстройств. При массивной инсулинотерапии и быстром снижении концентрации глюкозы в крови, а также при передозировке гипотонических растворов и/или бикарбонатов может развиться отек мозга. Иногда кетоацидотическая кома осложняется развитием острого респираторного дистресс-синдрома и острой сосудистой недостаточности. Этот вид комы также способен привести к развитию ДВС-синдрома и/или к тромбоэмболическим осложнениям.
Гиперосмолярная диабетическая кома
Гиперосмолярная диабетическая кома наиболее часто развивается у пациентов, страдающих СД2, но не СД1. К развитию этого вида комы приводят следующие пусковые факторы:
обезвоживание любой этиологии, когда, несмотря на дегидратацию, по каким-либо причинам пациент не может употреблять достаточное количество жидкости;
нарушение функций почек,
присоединение интеркуррентных заболеваний.
Рис. 11. Патогенез диабетической кетоацидотической комы
Эффективную осмолярность (ЭО) крови рассчитывают по формуле:
ЭО=2[Na++K+]+[глюкоза]/18,
причем концентрация натрия, калия и глюкозы выражается в мэкв/л. В физиологических условиях ЭО крови составляет 280-295 мОсм/л. При гиперосмолярной коме этот показатель превышает 340 мОсм/л.
Характерными особенностями гиперосмолярной комы являются:
отсутствие кетоацидоза, т.к. при СД2 имеется по крайней мере остаточный уровень секреции инсулина, что подавляет избыточный липолиз;
отсутствие дыхания Куссмауля из-за того, что ацидоз не развивается и не происходит раздражения хеморецепторов;
более высокий уровень гипергликемии, чем при кетоацидотической коме;
более тяжелая дегидратация и более выраженная гипокалиемия, чем при кетоацидотической коме;
более высокий уровень смертности, по сравнению с таковым при кетоацидотической коме, из-за более старшего возраста пациентов, наличия у них хронических осложнений сахарного диабета, а также присутствия у этих лиц сопутствующих форм патологии.
Следует отметить, что иногда, например, при сопутствующем голодании, при гиперосмолярной диабетической коме можно обнаружить и кетоацидоз.