6. Механизмы расстройств, развивающихся в организме при сахарном диабете

А. Углеводный обмен. При сахарном диабете обоих типов наблюдается относительная недостаточность действия инсулина. При СД2 также может значительно возрастать концентрация глюкагона в крови. При сохранении хотя бы низкой концентрации инсулина в крови глюкагон может подавлять липолиз и способствовать увеличению запасов жира. При более значительном снижении действия инсулина ткани, чувствительные к инсулину, не способны справиться с углеводной нагрузкой, и у таких пациентов выявляется нарушение толерантности к глюкозе. При этом необходимо отметить, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в начале заболевания действие инсулина еще достаточно для того, чтобы противостоять способности глюкагона стимулировать образование глюкозы печенью. Поэтому в начале заболевания при СД2 у пациентов может быть нормальный уровень гликемии натощак. При прогрессировании инсулинорезистентности начинает преобладать действие глюкагона, и у пациентов выявляется и гипергликемия натощак, и нарушение толерантности к глюкозе.

Б. Жировой обмен. В отличие от СД2, при сахарном диабете 1-го типа наблюдается абсолютный дефицит инсулина, поэтому он проявляется более тяжело. У таких пациентов, помимо гипергликемии натощак и после еды, присоединяется кетоацидоз. Это объясняется тем, что тяжелая нехватка инсулина не может подавить липолиз, в ходе которого образуются альтернативные субстраты для получения энергии. Жирные кислоты, образующиеся в ходе липолиза, могут быть использованы не только для синтеза кетоновых тел, но и, подвергаясь эстерификации, они могут превращаться в ЛПОНП. Важно, что при выраженном дефиците инсулина снижается активность и липопротеинлипазы – фермента, участвующего в процессе клиренса ЛПОНП. Поэтому и при сахарном диабете 1-го типа, и при сахарном диабете 2-го типа может наблюдаться повышение содержания атерогенных ЛПОНП в крови из-за увеличения их продукции и уменьшения их клиренса.

В. Белковый обмен. В физиологических условиях инсулин стимулирует захват мышцами аминокислот и усиливает синтез белков. Поэтому при дефиците инсулина снижается синтез белков в мышечной ткани. При тяжелом дефиците инсулина у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа может развиваться отрицательный азотистый баланс и снижаться мышечная масса. Аминокислоты не используются для синтеза белков, а используются преимущественно в процессе глюконеогенеза.

Необходимо помнить, что при стрессовых ситуациях и инфекционных заболеваниях у пациентов с сахарным диабетом любого типа значительно возрастает образование контринсулярных гормонов, поэтому кетоацидоз развивается не только у пациентов с СД1, но и СД2.

1. Клинические следствия гипергликемии

Когда концентрация глюкозы в венозной крови пациента превышает 9,5-10,0 ммоль/л, появляется глюкозурия. Такая концентрация глюкозы в крови означает превышение «почечного порога для глюкозы», т.е. глюкоза, фильтрующаяся и попадающая в первичную мочу, уже не может реабсорбироваться. Глюкозурия сопровождается развитием осмотического диуреза. Развиваются полиурия и никтурия (усиленное мочеиспускание в ночное время). Избыточное выделение мочи приводит к дегидратации. При этом активируются осморецепторы центра жажды, и появляется полидипсия. Следует помнить, что потеря глюкозы с мочой сопровождается и потерей определенного количества калорий. Так, при суточной потере 75 г глюкозы с мочой пациент потеряет в среднем 300 ккал/сут., что компенсаторно приведет к полифагии. Несмотря на это, из-за преобладания катаболических процессов у пациентов с СД1 наблюдается снижение массы тела.

Гипергликемия способствует повышению осмолярности крови, что в некоторых ситуациях может привести к развитию гиперосмолярной комы (см. далее). Кроме того, гипергликемия, приводящая к развитию глюкозурии у женщин, сопровождается увеличением частоты возникновения у них кандидозных вульвовагинитов. У мужчин возрастает частота развития кандидозных баланитов.

Нередко гипергликемия у пациентов с СД1 сменяется гипогликемиией. Такое наблюдается при интенсивной физической нагрузке на фоне введенного инсулина или при невозможности принять пищу вовремя. При этом высокие концентрации инсулина в мозге подавляют секрецию глюкагона, и гипогликемия нарастает. Эпизоды гипогликемии могут иметь неблагоприятные последствия (см. далее).