Т.4.11. Средства, влияющие на мускулатуру матки. Маточные средства

Маточными средствами, или средствами, стимулирующими мускулатуру матки, называют вещества, которые при введении в организм в относительно малых дозах вызывают прежде всего сокращения матки. Они находят применение в акушерской и гинекологической практике для ускорения родов и остановки маточного кровотечения.

В группу маточных средств входят алкалоиды спорыньи, гормоны задней доли гипофиза, некоторые ганглиоблокирующие средства (спартеин, пахикарпин, сферофизин, изоверин и др.), настойки и экстракты растений: барбариса, водяного перца, калины, пастушьей сумки, а также стиптицин.

Матка представляет собой мышечный полый орган, расположенный в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой. По форме матка напоминает грушу. Нижняя, более узкая, часть матки, открывающаяся в полость влагалища, носит название шейки матки, верхний отдел, более расширенный, — тела матки. Матка, являясь мышечным органом, способна в ответ на те или иные раздражители отвечать сокращением. Вес небеременной матки составляет около 50 г. Во время беременности происходит интенсивный рост матки и к концу беременности ее вес достигает 1 кг. После родов происходит обратное развитие матки (инволюция) до исходных размеров.

При различных физиологических состояниях матка обладает неодинаковой чувствительностью к лекарственным веществам. Матка нерожавшей женщины менее чувствительна к действию лекарственных веществ, чем рожавшей. В ранние сроки беременности матка малореактивна. К концу беременности способность органа к сокращению постепенно нарастает.

При определенных физиологических состояниях (менструации,послеродовой период) наступает отторжение части внутренней слизистой оболочки матки с открытием множества сосудов и кровотечением. В норме эти кровотечения не достигают больших размеров в связи с тем, что мускулатура матки сокращается и зажимает кровеносные сосуды, расположенные среди пучков мышечных волокон, идущих в разных направлениях. Однако при понижении тонуса маточной мускулатуры сокращение ее может быть недостаточным, в связи с чем возникает обильное и опасное кровотечение. В этих случаях для остановки кровотечения приходится прибегать к воздействиям, вызывающим сокращение мускулатуры матки, в том числе и к применению лекарственных маточных средств.

Спорынья, или маточные рожки, представляет собой склероций гриба Glaviceps purpurea, произрастающего на злаках, особенно на ржи. Спорынья богата алкалоидами. Из них в настоящее время изучено 12. Алкалоиды спорыньи нестойки, быстро разлагаются в присутствии света, кислорода воздуха, под влиянием высокой температуры и других факторов. При хранении препараты спорыньи также теряют свою активность. Из числа алкалоидов наибольшее терапевтическое значение имеют эрготамин, эрготоксин (смесь алкалоидов эргокристина, эргокриптина и эргокорнина) и эргометрин. Из других активных веществ спорынья содержит гистамин, тирамин, холин, ацетилхолин.

Алкалоиды спорыньи относятся к производным лизергиновой кислоты.

Лизергиновая кислота

Диэтиламид лизергиновой кислоты, полученный синтетическим путем и не относящийся к маточным средствам, оказывает сильное действие на центральную нервную систему. Он относится к так называемым галлюциногенам. В очень малых дозах он вызывает у людей временное психическое расстройство (экспериментальный психоз), сопровождающееся галлюцинациями и рядом других симптомов возбуждения. Предполагается, что это действие диэтиламида лизергиновой кислоты зависит от нарушения нормального обмена в нервной ткани серотоннна, играющего важную роль в функции головного мозга.

Рис.46. Действие питуитрина (П) и препарата из спорыньи (С) на сократительную деятельность изолированной матки (С. В. Аничков, М. Л. Беленький)

Фармакологической активностью обладают левовращающие изомеры натуральных алкалоидов спорыньи. Правовращающие изомеры, содержащиеся также в спорынье, — неактивны.

Алкалоиды спорыньи оказывают на организм человека сложное влияние. Наиболее характерным является способность алкалоидов спорыньи вызывать сокращения матки, причем специфическое действие на мускулатуру матки проявляется как в условиях целого организма, так и на изолированном органе.

Различные алкалоиды спорыньи оказывают на матку сходное действие в то же время действие эргометрина на матку развивается быстрее чем действие эрготамина и эрготоксина. Действие на матку двух последних алкалоидов развивается примерно через 20 минут, но длится дольше.

Эргометрин растворим в воде, эрготоксин и эрготамин — в спирте. Поэтому инфузы и декокты спорыньи из-за малого содержания алкалоидов оказывают на матку более слабое действие, чем порошки.

Рис.47. Сокращения матки женщины через неделю после родов Верхняя кривая—действие 0,5 мг эрготоксина, введенного в мышцу; нижняя — действие 0,5 мг эргометрина, принятого внутрь (М. П. Николаев)

Под влиянием малых доз спорыньи развивается ритмичная деятельность матки, когда периоды сокращения чередуются с периодами расслабления. С увеличением дозы легко наступает спазм мускулатуры. Возникновение спазма маточной мускулатуры является особенно опасным для плода, так как вследствие сокращения мускулатуры плацентарное кровообращение выключается и кровоснабжение плода прекращается вследствие чего возможна асфиксия (задушение). (Плацента — детское место; от него идут кровеносные сосуды, питающее плод; детское место располагается на внутренней поверхности матки.) Поэтому для усиления родовой деятельности спорынья не применяется. Опасно назначение спорыньи и после рождения ребенка, если детское место находится еще в полости матки. Спастическое сокращение мускулатуры препятствует отделению последа, а это может привести к значительной кровопотере.

Главным показанием к назначению препаратов спорыньи является кровотечение в послеродовом периоде. Внутренняя поверхность матки после родов сильно кровоточит, особенно в области детского места. Послеродовые кровотечения являются чрезвычайно опасным осложнением, требующим немедленной медицинской помощи; родильница за короткое время теряет очень большое количество крови и при отсутствии соответствующей терапии возможен смертельный исход. Спорынья, вызывая сокращение мускулатуры матки, способствует прекращению кровотечения, так как просвет кровоточащих сосудов при этом уменьшается (сдавливается сократившейся мускулатурой) и создаются более благоприятные условия для образования тромба. Кроме действия на мускулатуру матки, алкалоиды спорыньи вызывают сужение сосудов, особенно мелких, других областей вызывая их длительный спазм. Поэтому препараты спорыньи применяют и при кровотечениях из других внутренних органов. Препараты спорыньи ускоряют обратное развитие матки в послеродовом периоде. Спорынья назначается при меноррагиях (менструальных кровотечениях) и метроррагиях (маточные кровотечения, не связанные с менструальным циклом).

В больших дозах эрготамин и эрготоксин проявляют адренолитическое действие (см. Адренолитические средства). Препараты спорыньи в больших дозах вызывают острое отравление. Оно выражается разнообразными симптомами: общее возбуждение, тошнота, рвота, понос, расстройство движения и речи, частый и слабый пульс, потеря сознания, судороги. При беременности возможен аборт. Смерть наступает от паралича дыхания и сердца. В некоторых случаях после выздоровления остается стойкое помутнение хрусталика.

Хроническое отравление спорыньей наблюдается при длительном применении хлеба, приготовленного из злаков, не подвергшихся очистке от спорыньи. Отравление протекает в двух формах: гангренозной и судорожной. При гангренозной форме возникает поражение главным образом конечностей, появляются боли в них, затем развивается гангренозный процесс, и конечности омертвевают. Смерть наступает от пиемии. Причиной описанных явлений служит вызываемое спорыньей наряду с сужением сосудов поражение их эндотелия, что приводит к нарушению питания и последующему некрозу тканей.

Рис.48. Влияние подкожного введения питуитрина на сокращения матки беременной женщины; быстрый и сильный эффект (увеличение и учащение нормальных сокращений) (по М. П. Николаеву)

При судорожной форме в картине отравления ведущее место занимают психические расстройства и судороги конечностей. Отсюда название болезни — «злая корча». Помощь при отравлении в первую очередь заключается в прекращении дальнейшего потребления хлеба, содержащего спорынью.

Из группы гормональных препаратов в качестве маточного средства применяется питуитрин. Он представляет собой экстракт задней доли гипофиза (см. Гормоны гипофиза). Содержит гормоны окситоцин, играющий большую роль в осуществлении нормального течения родового акта, и вазопрессин, суживающий сосуды и повышающий кровяное давление. Питуитрин относится к «большим» маточным средствам, так как вызывает сильные сокращения матки. В отличие от спорыньи под влиянием питуитрина развиваются ритмические сокращения матки, поэтому его применяют при слабой родовой деятельности для ускорения изгнания плода, при послеродовых и других маточных кровотечениях. После внутримышечного введения эффект развивается быстро (через 10—12 минут). При приеме внутрь питуитрин действия не оказывает, так как переваривается в желудочно-кишечном тракте.

Для усиления родовой деятельности применяют дробные дозы повторно через небольшие промежутки времени (15—30 минут). При маточных кровотечениях питуитрин, вызывая сокращения мускулатуры матки, способствует уменьшению просвета кровеносных сосудов и остановке кровотечения. Так как действие питуитрина недлительное, то вслед за его введением часто назначают внутрь препараты спорыньи, действие которых развивается позднее. Питуитрин не рекомендуется применять при наличии у роженицы гипертонической болезни, артериосклероза и дегенеративных изменений миокарда, так как этот препарат повышает кровяное давление. В таких случаях может применяться препарат, очищенный от вазопрессина, или чистый окситоцин. Последний в настоящее время готовят синтетическим путем.

Препараты питуитрина подвергаются биологической оценке. Биологическую активность препарата определяют в опытах на изолированном роге матки морской свинки по способности вызывать сокращения ее мускулатуры. Активность препарата выражают в единицах действия.

За единицу действия принимают активность 0,5 мг международного стандартного препарата питуитрина.

В качестве средств, стимулирующих мускулатуру матки, применяют также ганглиоблокирующие вещества.