Класс ib

Лидокаина гидрохлорид (Ксикаин, Ксилокаин), мексилетин (Мекситил), фенитоин (Дифенин).

Препараты класса IB в сравнении с препаратами класса IA в меньшей степени уменьшают проводимость; они уменьшают длительность потенциала действия, вследствие чего укорачивается эффективный рефрактерный период.

Лидокаин применяют как местноанестезирующее и антиаритмическое средство. Оба эффекта связаны с блокадой натриевых каналов клеточных мемб­ран. Лидокаин уменьшает проводимость в волокнах Пуркинье и снижает авто­матизм волокон Пуркинье и рабочего миокарда. Подавляет эктопические очаги возбуждения. В отличие от хинидина лидокаин не удлиняет, а укорачивает по­тенциал действия и эффективный рефрактерный период. Лидокаин назначают только при желудочковых аритмиях (тахиаритмии, экстрасистолии). Является пре­паратом выбора при желудочковых аритмиях, связанных с инфарктом миокар­да. Так как лидокаин обладает низкой биодоступностью при введении внутрь, его вводят внутривенно (капельно). Связывается с белками плазмы крови (на 50-80%), метаболизируется в основном в печени. Быстро исчезает из плазмы кро­ви; t — порядка 2 ч. При патологии печени скорость метаболизма лидокаина снижается.

Лидокаин переносится хорошо, но возможны побочные эффекты: нарушения со стороны ЦНС (сонливость, спутанность сознания, судорожные реакции), ар­териальная гипотензия, снижение атриовентрикулярной проводимости.

Мексилетин является структурным аналогом лидокаина, эффектив­ным при приеме внутрь. Мексилетин эффективен при приеме внутрь (био­доступность составляет 90-100%), действует длительно. Препарат можно вводить и внутривенно. Применяют при желудочковых аритмиях. Побочные эффек­ты — брадикардия, артериальная гипотензия, нарушение атриовентрику­лярной проводимости, возможны аритмии, тошнота, рвота, неврологические нарушения.

Фенитоин был синтезирован как противосудорожное (противоэпилептическое) средство. Затем у препарата была обнаружена антиаритмическая актив­ность, по электрофизиологическим характеристикам сходная с активностью ли­докаина.

Фенитоин применяют при желудочковых аритмиях, в том числе вызванных сердечными гликозидами. Вводят фенитоин внутрь и внутривенно (в виде натриевой соли).

Фенитоин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно, в крови связывается с белками плазмы (на 80-96%); метаболизируется в печени, метабо­литы в основном выделяются почками. В связи с замедленным выведением из организма (X — более 24 ч) возможна кумуляция.

При внутривенном введении фенитоина возможны острые реакции в виде гипотензии и аритмий. При длительном введении внутрь возникают побочные эф­фекты со стороны ЦНС (атаксия, нистагм, спутанность сознания), кроветворных органов, ЖКТ. Препарат вызывает гиперплазию десен.

Класс 1с

Пропафенон (Ритмонорм), флекаинид, морацизина гидрохло­рид (Этмозин), этацизин.

Препараты этого класса уменьшают скорость деполяризации в фазу 0 и фазу 4 за счет торможения транспорта ионов натрия, мало влияют на продолжитель­ность потенциала действия и эффективный рефрактерный период.

Так как эти препараты обладают выраженными аритмогенными свойствами (аритмии возникают у 10-15% больных), они используются в основном при на­рушениях ритма, рефрактерных к действию других антиаритмических средств.

Пропафенон относится к типичным антиаритмическим средствам класса 1С; кроме выраженной блокады натриевых каналов обладает некоторой (β-адреноблокирующей активностью и слабо блокирует кальциевые каналы. Применя­ют как при желудочковых, так и при наджелудочковых аритмиях при неэффек­тивности других антиаритмических средств. Вводят внутрь и внутривенно.

При введении внутрь пропафенон хорошо всасывается из кишечника, но под­вергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень (био­доступность варьирует от 4 до 40%). Более 90% больных относятся к фенотипу быстрого метаболизма пропафенона, а около 10% - к фенотипу медленного ме­таболизма. Различия в скорости метаболизма связаны с генетическими фактора­ми. В процессе метаболизма образуется 2 фармакологически активных вещества.

Из побочных эффектов отмечаются: тошнота, рвота, запор, сухость во рту, на­рушение сна, брадикардия, бронхоспазм. Препарат обладает выраженными арит­могенными свойствами, в связи с чем его применяют при неэффективности или непереносимости других антиаритмических средств.

Флекаинид в связи с блокадой натриевых каналов уменьшает скорость быстрой деполяризации (фаза 0), вследствие чего замедляет проводимость в во­локнах Пуркинье, в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса. Мало влияет на ско­рость реполяризации, в незначительной степени снижает сократимость миокар­да. Применяют в виде флекаинида ацетата при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других антиаритмических средств. Вводят внутрь, иногда внут­ривенно. Из побочных эффектов встречаются тошнота, головная боль, голово­кружение, нарушение зрения. Аритмогенный эффект препарата отмечен в 5—15% случаев.

Морацизин - производное фенотиазина, препарат смешанного типа дей­ствия, проявляет свойства блокаторов натриевых каналов трех классов 1С, IB, 1A. Морацизин угнетает проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье, практически не влияет на скорость реполяризации. Сокра­тимость миокарда существенно не изменяет. Морацизин эффективен как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях, из-за аритмогенных свойств применяют при аритмиях, рефрактерных к другим антиаритмическим препара­там. Препарат можно вводить внутрь и внутривенно.

Побочные эффекты: аритмогенное действие, сердцебиение, головная блль, повышенная утомляемость и слабость, диарея и др.

Этацизин близок по химическому строению к морацизину, блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы. Показания к применению такие же, как для морацизина. Препарат назначают внутрь и внутривенно. Побочные эффекты более выраженные и проявляются чаще, чем у морацизина (в особенно­сти при внутривенном введении).

Т.4.5.3.2. Класс II - β-адреноблокаторы

Для лечения аритмий используют как неизбирательные β₁, β₂-адреноблокато-ры (пропранолол, надолол и др.), так и кардиоселективные β₁-адреноблокаторы (метопролол, атенолол и др.) (см. разд. Адреноблокаторы).

β-Адреноблокаторы устраняют влияние симпатической иннервации и циркулирующего в крови адреналина на сердце, вследствие чего уменьшают:

• автоматизм синоатриального узла и частоту сердечных сокращений;

• автоматизм и проводимость атриовентрикулярного узла;

• автоматизм и проводимость волокон Пуркинье.

β-Адреноблокаторы применяют при наджелудочковых тахиаритмиях и экстрасистолии, эффективны они при желудочковых экстрасистолах, связанных с повышением автоматизма. При применении β-адреноблокаторов возникают такие нежелательные эффекты, как снижение сократимости миокарда, бради-кардия, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов, повышенная утомляемость.