Т.4.1.2. Химиотерапевтические средства. Антибиотики.

Антибиотики (АБ) – вещества, избирательно угнетающие жизнедеятельность микроорганизмов, т.е. АБ активны только против микробов при сохранении жизнедеятельности клеток организма человека.

Антибиотики – самая многочисленная группа лекарственных средств. В мире зарегистрировано более 200 АБ, в России используется около 100 препаратов 30 различных групп. АБ – важная статья расходов на медикаменты любого ЛПУ, поскольку АБ используются практически во всех лечебных отделениях. Они занимают 3 место после противоопухолевых препаратов и растворов.

Все АБ объединены уникальными свойствами:

• в отличие от большинства лекарств, мишень их действия – не в тканях человека, а на/в клетке микроба.

• Активность любого АБ снижается со временем, что обусловливается формированием резистентности у микроорганизмов.

• Постоянное формирование резистентных форм микроорганизмов представляет опасность не только для пациента, но и для многих других людей.

• Резистентные и полирезистентные микробы являются и медицинской, и экономической проблемой.

Из вышесказанного совершенно очевидно, что проблема правильного применения таких широко используемых и небезопасных препаратов как АБ заслуживает серьезного внимания.

АБ, как и другие лекарства, разделены на группы и классы, что важно для понимания спектра активности и имеет клиническое значение.

Известны три основных механизма действия АБ:

1. Ингибирование синтеза клеточной стенки (бета-лактамы, гликопептиды).

2. Ингибирование синтеза белка (аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, оксазолидиноны)

3. Ингибирование синтеза нуклеиновых кислот (хинолоны).

АБ – ингибиторы синтеза белка подразделяются на бактерицидные (аминогликозиды), разрушающие микробную клетку и бактериостатики (макролиды, тетерациклины), тормозящие деление микробной клетки. Такая классификация АБ также имеет клиническое значение. Рассмотрим отдельные группы АБ, представители которых включены в больничный формуляр.

4.1.2.2. Пенициллины.

Относятся к классу бета-лактамов – основы современной АБ-химиотерапии, являются первым классом АБ, примененных для лечения.

Природные: бензилпенициллин

Полусинтетические:

• Изоксазолилпенициллины (оксациллин)

• Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин)

Ингибиторозащищенные :

• Амоксициллин/клавуланат

Механизм действия: бактерицидный, зависит от времени превышения МПК в организме. Следовательно, усилить эффект пенициллинов (а также Цс) можно путем уменьшения интервалов между введениями, т.е. сут. дозу 4 г вводить не по 2 г через 12 час, а по 1 г через 6 час. Механизм бактерицидности - блок синтеза пептидогликана клеточной стенки, гибель микроба. Мишень – ПСБ, отсутствующий на клетках человека, поэтому низкая токсичность для человека.

Спектр активности:

• Природные пенициллины: (бензилпенициллин) -грамположительные кокки ( кроме энтерококков), грамотрицательные – нейссерии, трепонемы, лептоспиры, боррелии; анаэробные бактерии (кроме бактероидов).Современная проблема – почти 100% -ная устойчивость стафилококков.

• Пенициллиназостабильные: ( оксациллин) по спектру близок пенициллинам. Основное клиническое значение имеет устойчивость к стафилококковым лактамазам. Оксациллин высокоактивен в отношении пенициллинрезистентных стафилококков, частых возбудителей внебольничных инфекций. Ключевая информация: оксациллин не действует на стафилококки с атипичным ПСБ, это значит, что весь класс бета-лактамных АБ тоже не эффетивен против таких стафилококков (MRSA – по метициллину).

• Аминопенициллины– спектр в отношении грамположительных бактерий и анаэробов близок природным пенициллинам, расширен за счет действия на E.coli, протей, шигеллы, гемофильную палочку, для амоксициллина важна эффективность против H.pylori. Все аминопенициллины разрушаются лактамазами.

• Защищенные аминопенициллины: активны против микробов, продуцирующих бета-лактамазы (стафилококков, киш.палочки, гемофильной палочки, моракселлы), расширен спектр против грамотрицательных бак. (клебсиелла,протей), анаэробов (B.fragilis) Клинически важно: ингибиторозащищенный препарат неэффективен, если у микроба устойчивость не связана с продукцией лактамаз ( напр., MRSA, пневмококк),.

Фармакокинетика пенициллинов: бензилпенициллин – только парентерально, аминопенициллины – две лекарственные формы.

Создают высокие концентрации в легких, почках, в очень малых количествах проникают через плаценту. Плохо проходят через ГЭБ и ГОБ.

Выделяются почками, из перечисленных выше только оксациллин имеет двойной путь выведения: почки/печень.

Побочные действия: аллергические реакции – до анафилактического шока. ЖКТ – боли, тошнота, рвота, диарея

Печень - повышение активности трансаминаз, тошнота, рвота (оксациллин). Кровь - снижение гемоглобина, нейтрофилов (оксацилин). Местно- инфильтраты, флебиты. Кандидозы.

Показания к применению: клинически важно – использовать бензилпенициллин для лечения инфекций только известной этиологии, с чувствительностью к б/пенициллину (Str.pyogenes, str.pneumoniae, другие стрептококки, менингококки) – лор-инфекции, пневмонии, менингит, сепсис, инф. эндокардит. Совершенно непригоден для лечения госпитальных инфекций, недопустимо применение пенициллинов с профилактической целью. Современные дозы составляют миллионы Ед, даже десятки миллионов Ед /сут. Для сравнения – первая доза пенициллина в истории – 15 тыс ЕД.

Оксациллин - только для лечения MSSA (инф.кожи, м/тк., пневмония, инф.эндокардит, сепсис).

Аминопен. и инг/защ.пенициллины : амино- при более легких и неосложненных инфекциях, инг/защ. – при более тяжелых формах, при бета-лактамазопродуцирующих микробах. Путь введения выбирается в зависимости от тяжести инфекции.

Инфекции в/ниж. дых.путей, внебольничные инф МВП, эндокардит (ампициллин + аминогликозид), киш.инф.(амипциллин), эрадикация H.pylori ( амоксициллин).

Инг/защ. – инфекции кожи и м/тк., интраабдоминальн. инф., периоперационная профилактика (ам/ккк).