АНАТ-ФИЗ ОСОБЕННОСТИ РЕБЕНКА.УХОД.ВСКАРМЛИВАНИЕ

Задача №1.

Анамнез: девочка от молодой здоровой матери, 1-ый день беременности, родилась на 38 недели. Масса при рождении 2950, длина 49. Апгар 9/10. К груди через 18 часов. На 2-ой день иктеричность кожных покровов. На 5 день исчезла. На 3-ий день убыль массы тела 210г. Etc.

1. Каким должно быть заключение врача при первом врачебном патронаже.

Доношенная новорожденная, физиологическая желтуха.

2. Оцените признаки морфологической и функциональной зрелости.

Морфологическая зрелость: масса 2950 ( по тестам норма 3300-3500, но вообще от 2600 до 4000) , рост 49 (тоже по тестам 50-51, но в методичке от 46 до 60), размеры родничка 2,5х2,5 в норме (норма от 1,5х2 до 3х3), физиологическое снижение массы тела 210 грамм в норме ( норма 5-8%), кожа чистая, ногти достигают кончиков пальцев.

Функциональная зрелость: громкий, эмоциональный крик, активно сосет грудь, удерживает температуру тела, показатели контрольного кормления в норме, ЧСС, ЧД в норме, преобладает тонус сгибателей.

Оцените ранний неонатальный период.

Без патологий.

4. Оцените антропометрические данные.

Масса и рост в норме.

5. Какие прививки должны быть сделаны ребенку.

Ответ БЦЖ (3-7 дней) и гепатит В (первые 12 часов).

В качестве повторения: 1мес-вторая вакцинация против гепатита В, 6 мес. –третья вакцинация против гепатита В.

Задача №2.

Возраст 21 день. Второй патронаж к здоровому ребенку. Жалобы на беспокойство, плохой сон ночью, громкий требовательный крик. Грудь и соску хватает жадно, охотно пьет воду до 200-250 мл в сутки.

1. Поставить диагноз.

Здоровый новорожденный с неправильным режимом вскармливания.

2. Какова причина беспокойства?

Причина беспокойства ребенка-голод.

3. Дайте оценку физического развития.

Масса тела на 21 день 3940, при рождении 3750. За 21 день ребенок набрал 190 г. При норме 600г на первый месяц. Кормление недостаточно.

4. Каков рациональный режим питания.

По формуле Шкарина должен получать 800-50х(8-3)=550 мл.

Контр. Кормление – 60 мл. Кормит 5 раз в сутки, значит ребенок получает 300мл. Необходимо увеличить частоту кормлений до 8-9 раз.

Оцените лактацию, дайте советы матери по уходу и вскармливанию.

Лактация матери в норме, необходимо просто увеличить количество вскармливаний.

Задача № 3.

На прием к врачу пришла мать с ребенком в возрасте 14 дней. Жалобы на частый стул до 7-8 раз в сутки, непереваренный, с комочками и зеленью. Такой характер стула отмечался еще в роддоме с 3-4 дня.

Ваш диагноз.

Новорожденный здоров. Транзиторный дисбактериоз. Молочница.

Оцените состояние ребенка.

Состояние ребенка в норме. Масса тела 3800г.(норма), нет патологий со стороны ограов, родничок в норме, кожные покровы чистые.

Объясните причину расстройства стула.

Транзиторный дисбактериоз: связан с процессами колонизации ЖКТ микробами-сапрофитами.

Нужны ли дополнительные методы исследования?

Особой нужды нет. Можно сделать микроскопию кала и обнаружить там слизь, лейкоциты до 20-30 в поле зрения, жирные кислоты.

Какие еще прививки могли быть сделаны?

Гепатит В !!

Задача № 4.

Девочка 8 дней. ОТ 1-ой горм. Протекавшей бер-сти, срочных родов, масса при рождении 3600, длина 51.Сосала активно.

Диагноз.

Здоровая доношенная новорожденная, половой криз.

Объясните причину.

Гормональный криз связан с циркуляцией в крови новорожденной девочки гормонов матери. Как итог: увеличение молочных желез+ возможная метроррагия (до 2мл).

Тактика врача.

Врачебные мероприятия не нужны.

Дайте оценку психического и физического развития.

Психомоторное и физическое развитие в норме. (не буду повторять условие -там написано, что все в норме)

Какие прививки?

БЦЖ и гепатит В

ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача № 5.

Мальчик от здоровых родителей поступил в клинику в возрасте 1месяца 11 дней.

Поставьте диагноз.

Врожденный гипертрофический пилоростеноз.

2 . Какие симптомы характерныны.

Пилоростеноз

1. Рвота чаще с 2ух недель жизни

2. Рвота редкая и постоянная

3. Рвота «фонтаном», большое количество рвотных масс, превышающее количество съеденной пищи.

4. Редкие запоры

5. Число мочеиспусканий редко уменьшено

6. Перистальтика желудка в виде «песочных часов»

7. Чаще спокойный

8. Редкое падение веса, вес при поступлении меньше, чем при рождении.

У данного ребенка : обильная рвота фонтаном, дефицит массы тела 16%, бледно-розовые кожные покровы, снижение ПЖК, снижение тургора тканей, пальпация пилоруса размером со сливу.

3. Нуждается ли ребенок в дополнительных методах иссл-я?

В принципе-нет, так как есть триада: рвота+видимая перистальтика+прощупывание пилоруса.

В общих случаях используют: нейролептики (диагностика пилороспазма), Рентген с барием, эндоскопия.

4. Тактика лечения.

Комплекс обследования, терапия, направленная на коррекцию метаболических нарушений , КЩС, санация очагов инфекции.

После проведенного лечения и обследования –заказать 100мл свежей замороженной одногр. эритроцит. массы.- далее хир. Лечение.

Метод по Фреду Рамштеду. Рассечение круговой мышцы привратника поперек -до слизистого слоя.

5. Питание.

Питание жидкой пищей ,малыми порциями, чаще.

После операции поить начинают через 2ч. по 10 мл..

Кормление начинают через 4ч по 10мл каждые 2 часа 10 раз в день.

Все остальные необходимые мин.и водные потребности- инфуз.терапия.

Кормление женским сцеж. молоком.

На второй день- по 20мл через 2 часа.

На третий по 30 мл через 2 часа.

На четвертый день по 40 мл через 2 часа.

На пятый день по 50 мл через 2 часа.

На шестой день 60-70 через 2,5 часа 8р.д.

К 10 дню- физиологический ритм.

Задача № 6.

Мальчик поступил в клинику в возрасте 1,5 месяцев.

1.На какие клинические симптомы следует обратить внимание?

Задержка стула, редкое мочеиспускание, обильная рвота фонтаном, потеря веса, убыль ПЖК, симптомы эксикоза.

2.Какими методами исследования можно подтвердить диагноз?

Объективное исследование: пальпация брюшной стенки ( плотное образование в виде сливы), перистальтика желудка-«песочные часы»

Узи, рентген с барием, эндоскопия, анализ крови, мочи (для обнаружения кислотно-основного состояния).

3. Может ли применяться хирургическое лечение?

Да. Метод по Фреду Рамштеду. Рассечение круговой мышцы привратника поперек -до слизистого слоя.

Есть ли у ребенка гипотрофия? Степень?

Вес ребенка 3550г. Ребенку 1,5 месяца. При рождении 3450. Должен весить 3450 + 600+400 (половина от второго месяца) = 4450 . Весит на 20% меньше, значит гипотрофия на грани 1 и 2 степени. По симптомам ближе ко второй.

Как кормить и лечить такого ребенка после операции?

Питание жидкой пищей ,малыми порциями, чаще.

После операции поить начинают через 2ч. по 10 мл..

Кормление начинают через 4ч по 10мл каждые 2 часа 10 раз в день.

Все остальные необходимые мин.и водные потребности- инфуз.терапия.

Кормление женским сцеж. молоком.

На второй день- по 20мл через 2 часа.

На третий по 30 мл через 2 часа.

На четвертый день по 40 мл через 2 часа.

На пятый день по 50 мл через 2 часа.

На шестой день 60-70 через 2,5 часа 8р.д.

К 10 дню- физиологический ритм.

Задача № 7.

Девочка поступила в клинику в возрасте 28 дней с подозрением на врожденный пилоростеноз.

Какой диагноз можно поставить ребенку?

Пилороспазм.

Какие клинические симптомы и дополнительные исследования указывают на данное заболевание?

Частые срыгивания с рождения, не видна перистальтика, не пальпируется пилорус, 8мм диаметр пилорического отдела.

Пилороспазм

Рвота и срыгивание с рождения

Рвота частая, непостоянная

Рвота небольшим количеством

Запоры, но иногда стул самостоятельный

Число мочеиспускания несколько уменьшено (до 10)

Перисатальтика желудка наблюдается редка

Ребенок крикливный

Вес не изменяется или падает умеренно

Привратник не пальпируется

Секреция желудочного сока нормальная

КЩР – метаболический ацидоз

Эксикоз и снижение хлора – редко

Может быть задержка бария в желудке до 9 часов.

С какими заболеваниями следует проводить дифф. диагностику.

С пилоростенозом (см. таблицы, которые предсавлены).

Каким еще методом можно подтвердить?

Рентгонологическое исследование ЖКТ с барием:

Ход исследования:

Утром ребенок не кормится. В рентгенологическом кабинете он получает взвесь бария в грудном молоке (5,0 бария на 100 мл молока).

Делается серия рентгенограмм каждые 3 часа. Последний снимок через 24 часа.

При пилоростенозе:

Выявляется растянутый, опущенный желудок, «Симптом Клювика», задержку прохождения бария из желудка в кишечник более, чем на 12 – 24 часа.

При пилороспазме:

Может быть задержка бария на 6 – 9 часов.

Назначить лечение.

Питание жидкой пищей ,малыми порциями, чаще. До принятия пищи следует давать чайную ложку 5-10% манной каши (по Эпштейну).

После кормления- держать в вертикальном положении 20-30 минут. Если срыгивания упорные-поднять головной конец кроватки га 30-45 градусов. Следить за ребенком для предотвращения аспирации.

Нейровегетоблокаторы : пильпофен 2,5 % раствор сут доза мг\кг\сут 3 раза в день в\м.

0,25% раствор новокаина по 1\4 чайной ложки 3 раза в день за 20-30 минут до еды.

Лечение существующих синдромов перинатальной энцефалопатии, как основной причины пилороспазма : при гипервозбудимости фенобарбитал 0,005 2 раза в день с вит. Д3, при гипертензионном синдроме диакарб по 0,06 1 раз в сутки утром ( по схеме 3 дня 1 перерыв)+ препараты с К (аспаркам).Лечение под контролем нейросонографии.

Задача № 8.

Девочка поступила в клинику в возрасте 1,5 месяца с подозрением на пилороспазм.

Диагноз?

Халазия.

Симптомы и исследования, подтверждающие диагноз?

Частое срыгивание.

Уменьшение массы тела.

Рефлюкс содержимого из желудка при глубоком вдохе и при низком положении верхнего отдела туловища.

При рентгене с барием выявлен заброс контрастного вещества из желудка в пищевод.

Дифф.диагноз?

Загадочный вопрос, поскольку ни на семинарах, ни в учебниках никак не освещен. Смею предположить ,что с пилоростенозом и пилороспазмом ( из-за срыгивания и потреи массы тела). Но это предположения.

Какие еще исследования?

Вводно-сифонная проба в положении Трнделенбурга.

Эгдс.

Лечение.

Диета, частое кормление до 10 раз в сутки через 2 часа, желательно грудным молоком. После кормления длительно держать в вертикальном положении. Манная каша перед кормлением ( Эпштейн). Или же антирефлюксную смесь Фрисовом.

После кормления- держать в вертикальном положении 20-30 минут. Если срыгивания упорные-поднять головной конец кроватки га 30-45 градусов. Следить за ребенком для предотвращения аспирации.

Медикаментозно: альмагель, при кровотечении(рефлюкс-эзофагит) –эпсилонкапроновая кислота внутрь.

Задача №9.

Девочка от 1-й не осложненной беременности, нормальных родов поступила в больницу в возрасте 2х месяцев.

1.Диагноз?

Простая диспепсия.

2. Что могло стать причиной данного заболевания?

Беспорядочное кормление, кормление цельным коровьим молоком с сахаром.

3. Какие исследования следует назначить для подтверждения диагноза?

Копрологическое исследование – обнаружим непереваренные жирные кислоты, нейтральный жир.

4. Назначить лечение.

Диета (пищевая разгрузка).

В течение 8-12 часов ребенку назначают дробное питье (рисовый отвар, 5% глюкоза).

Затем возобновляют кормление грудным молоком в уменьшенном до половины объеме с постепенным увеличением до физиологического объема в течение 2-3 дней.

Рекомендуют назначение пробиотиков , панкреатических ферментов

5. Надо ли докармливать данного ребенка? Если да ,то чем.

Ребенку 2 месяца. Данных за гипотрофию не имеется. Прикорм вводить еще рано. А с учетом того,что у ребенка диспепсия- его следует кормить только грудным молоком (чтобы восстановить нарушенное).

Задача № 10.

Девочка 1 год. Анамнез: родилась от первой беременности. Масса тела при рождении 3600г., длина 52 см. Вскармливалась грудью до 9 месяцев. В анамнезе частые простудные заболевания.

1. Диагноз.

Дизентерия, среднетяжелая форма.

2. Какие еще методы диагностики могли помочь?

Посев кала(выделение шигелл) или метод люминесц. антител для выявления шигелл в нативных фекалиях.

Серологические методы ( РИГА, РПГА) при отрицательном рез-те посева кала. А-т появляются на 3-5 день и держатся до 20.

3. Возможные осложнения?

Опять же в учебниках по педиатрии нет ничего, поэтому пользовался инфекцией- думаю, схоже.

Осложнения встречаются преимущественно при тяжелом течении шигеллеза Флекснера 2а в виде инфекционно-токсического шока, кишечного кровотечения, кишечной непроходимости. У абсолютного большинства больных развиваются нарушения микробной экологии кишечника (дисбактериозы).

4. Лечение.

В нетяжелых случаях а\б терапия нецелесообразна, поскольку часто наблюдается устойчивость шигелл к антибиотикам. В более тяжелых случаях- в соответсвии с рез=тами тестирования выделенных штаммов. Используют ампициллин, бисептол, фуразолидон, в тяжелых случаях рифампицин в\м.

По аналогии со взрослыми: Симптоматическое лечение : ферменты, пробиотики, спазмолитики.

5. Прогноз.

Благоприятный при правильном лечении, при коррекции водно-солевых нарушений, при контроле за состоянием ребенка.

Задача № 11.

Девочка 11 мес. Анамнез: родилась от первой бер-сти, роды срочные, масса тела 3300г, на грудном вскармливании, росла и развивалась нормально.

1. Диагноз.

Дизентерия , тяжелая форма.

2. Какие еще методы диагностики могли помочь?

Посев кала(выделение шигелл) или метод люминесц. антител для выявления шигелл в нативных фекалиях.

Серологические методы ( РИГА, РПГА) при отрицательном рез-те посева кала. А-т появляются на 3-5 день и держатся до 20.

3. Нужна ли антибактериальная терапия?

В нетяжелых случаях а\б терапия нецелесообразна, поскольку часто наблюдается устойчивость шигелл к антибиотикам. В более тяжелых случаях- в соответствии с рез-тами тестирования выделенных штаммов. Используют ампициллин, бисептол, фуразолидон, в тяжелых случаях рифампицин в\м.

4. С какими заболеваниями дифф. диагноз?

Дифф. диагноз проводится с сальмонеллезом, амебиазом ,холерой. В основном- по результатам серологических исследований, так как клиническая картина может быть схожей.

5. Прогноз.

Благоприятный. Больной девочке были проведены все необходимые мероприятия ( дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение, сердечные и противосудорожные средства).

Задача № 12.

Девочка 10 месяцев. Анамнез: ребенок от 1-ой беременности, росла и развивалась нормально, в анамнезе частые ОРЗ.

1. Какое заболевание наиболее вероятно?

Сальмонеллез, гастрическая форма.

2. Чем объяснить сухость языка, кожных покровов, снижение тургора тканей?

Все это является проявлением Синдрома дегидратации. (т.к. у больной многократная рвота, а следовательно-потеря жидкости).

3. Какие исследования целесообразны?

Подтверждается выделением сальмонелл из кала, мочи, крови и других сред , а также серологические по нарастанию антител 4 раза и более.

Используются и методы обнаружеия свободного антигена в крови.

4. Назначить лечение.

Антимикробная терапия при желудочно-кишечной форме обычно не влияет на длительность сиптомов. Только в случае генирализации-ампициллин в/м и в/в.

Дезинтоксикационная терапия.

Спазмолитическая.

Регидратационная терапия.

5. Показана ли инфузионная терапия?

Для данной больной –неизвестно, так как не знаем степень дегидратации. Но в приницпе-показана инфузионная терапия (см 4 вопрос).

Задача № 13.

Данные анамнеза: мальчик 6 мес. от 1-ой беременности , родился в срок, масса тела при рождении 3450, длина 51. С 3х месяцев на искусственном вскармливании.

1. Диагноз.

Стафилококковый энтероколит.

2. Какие изменения крови можно ожидать?

По сути это пищевая токсикоинфекция, при которой изменения гемограммы нехарактерны. Посему, не знаю, зачем задают этот вопрос (П.С. консультировался с Толиком).

3. Как кормить такого ребенка?

Вводно-чайная пауза на 12 часов и более (до прекращения рвоты), затем дозированное кормление (не зависит от возраста):

а) кисло-молочные смеси : 1 сутки по 10-20 мл через 2 часа 10 раз в день, 2 сутки на 10 мл увеличивают объем разового кормления . Когда количество пищи достигнет половины возрастной нормы , дают более редкие кормления. Переходят плавно к физиологическому.

4. План лечения.

Диетотерапия (описано выше)

Антибиотикотерапия , подобранная по спектру чувствительности к препарату. (только в тяжелых случаях)

Пероральная регидратация.

5. Прогноз.

Благоприятный при правильном и своевременном лечении.

Задача № 14.

Мальчик 7 месяцев. Анамнез жизни не отягощен, мальчик развивался удовлетворительно.

1. Диагноз.

Энтеровирусная инфекция.

2. Каким методом можно определить вирусы в мазках носоглотки?

Вирусологический метод исследования.

3. Дифференциальный диагноз.

Экзантема, серозный менингит, корь, краснуха. (схожие дихорадочный синдром и высыпания).

4. Лечение.

Симптоматическое. Рациональное питание, достаточное потребление жидкости. Жаропонижающее по показаниям, лейкоцитарный интерферон, Ig. В тяжелых случаях – дезинтоксикационная терапия.

5. Прогноз

После острого периода наступает выздоровление.

Задача № 15

Мальчик 5 мес. Родился от 2-ой беременности, роды первые в срок.

1. Диагноз

ЭПЭ 0-111

2. Какие изменения можно обнаружить при копрологическом исследовании?

Слизь, примеси крови, бактерии, лейкоциты и эритроциты.

3. Как кормить этого ребенка?

При легкой и средней степени объем снижается на 50% при рвоте 1 кормление пропускается. В течение 2х-3х дней до нормы повышать. Оставшиеся 50% регидроном, рисовый отвар.

У данного ребенка тяжелая степень.

Вводно-чайная пауза на 12 часов и более (до прекращения рвоты), затем дозированное кормление (не зависит от возраста):

а) кисло-молочные смеси : 1 сутки по 10-20 мл через 2 часа 10 раз в день, 2 сутки на 10 мл увеличивают объем разового кормления . Когда количество пищи достигнет половины возрастной нормы , дают более редкие кормления. Переходят плавно к физиологическому.

4.План лечения.

Диетотерапия. Регидрационные мероприятия.

Гентамицин , полимиксин.

Прогноз как обычно- все хорошо, если вовремя лечить и контролировать.

Задача №16

Диагноз: Эшерихиоз О-124. Язвенный энтероколит.

Признаки токсикоза: повышение температуры до 39,7-40,0*С, упорная рвота, учашение стула, стул водянистый, ребенок вялый, безучастный, повышена активность симпатического отдела ВНС: резкая бледность кожи, ЧСС 150/мин, ЧДД 64/мин

Признаки эксикоза: снижение эластичности кожи и тургора тканей, запавший большой родничок, слизистая рта и губ сухая, тоны сердца приглушены, высокие цифры ЧСС.

Лечение:

гентамицин, полимексин,

в/в коллоидный р-р (плазма, альбумин), затем – кристаллоидный (глюкозо-солевые р-ры)

сердечные гликозиды

кокарбоксилаза

в/в кап 4% р-р хлорида калия

ферментотерапия (когда начнет получать кормление)

биопрепараты (бифидумбактерин)

витаминотерапия

Кормление:

вводно-чайная пауза на 9-12 часов,

пищу исключить,

питье – малыми порциями,

затем дозированное кормление сцеженным грудным молоком, кислыми смесями: 1-е сутки: по 10-2- мл через 2ч 10 раз в день, 2-е сутки: на 10 мл увеличивается объем разового кормления. Когда кол-во пищи достигнет половины возрастной нормы: 7 раз через 3 часа, через раз прикладывают к груди

ХРОНИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Задача №17

Диагноз: Паратрофия

Основные симптомы заболевания:

Избыток массы тела: в 6 мес масса ребенка должна быть 7600г

Бледность и малоподвижность ребенка

Кожно-жировые складки на животе и конечностях – 4-5 см

Снижение тонуса мышц

Изменения кала:

При преимущественно молочном питании стул гнилостный, содержит много непереваренных жиров (блестящий, жирный), много нейтрального жира

При мучном питании стул плотный, более светлого цвета, желтый с буроватым оттенком, реакция кислая, часто определяется крахмал (вне- и внитриклеточный)

Ошибки, допущенные при кормлении ребенка:

Введение в рацион ребенка с месячного возраста яблочного и морковного сока с сахаром (в норме: фруктовые и овощные соки БЕЗ сахара вводятся с 2 мес)

С 4х месяцев введен прикорм в виде манной каши (в норме первый прикорм в виде 5% манной каши вводится с 5-6 мес)

С 5-ти месяцев ребенок получает манную кашу 3 раза в день (в норме ребенок должен получать прикорм 3 раза в день с 8 мес)

Лечение: диетотерапия

Расчет питания на фактическую массу, но калорийность должна быть максимально уменьшена

Наиболее калорийную пищу нужно давать в первой половине дня

Постепенно нужно отменить ночные кормления

Уменьшить частоту и время каждого кормления

Ограничить углеводную нагрузку и сбалансировать питание с пропорциональным введением белков, жиров, углеводов в соответствии с возрастными потребностями (ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать на каждый кг массы тела в сутки: белка: 2-2,5г до введения прикорма и 3-4г после; жира: 6,5г в 1-ой четверти года, 6,0г во 2-ой четверти, 5,5г в 3-ей четверти, 5,5г в 4-ой четверти; углеводов: 13-14г/кг/сутки; при этом соотношение между пищевыми ингредиентами (белки:жиры:углеводы) до введения прикорма: 1:3:6; после введения: 1:2:3-4

В качестве первого прикорма давать овощное пюре, затем каши

Задача №18

Мальчик 1 месяца. Поступил в отделение в возрасте 1 месяца с жалобами матери на плохую прибавку веса, беспокойство

Диагноз: Пренатальная гипотрофия II ст

Данное заболевание возникло во внутриутробном периоде детства

Данный диагноз можно поставить на основании массо-ростового показателя, который равен 53 и акушерского анамнеза (на протяжении всей беременности наблюдался токсикоз, мать страдает врожденным пороком сердца, во время беременности питалась однообразно с недостаточным количеством белка в пище)

Ребенка необходимо докармливать (в период репарации): обезжиренным творогом (из расчета 4-5г на 1 кг массы тела в сутки) для коррекции белка; сливками, растительным маслом (6-7г на 1 кг массы тела в сутки) для коррекции жиров; фруктовыми соками, фруктовым пюре, 5% глюкозой (16-20г на 1 кг массы тела в сутки) для коррекции углеводов

Количество кормлений (в предрепарационный период): 8 раз в сутки (каждые 2,5 ч), при достижении 2/3 объема пищи кормление проводят в 7 приемов (каждые 3 часа)

Задача №19

Девочка 3,5 месяцев.Данные анамнеза: от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом; родилась в срок. Масса тела при рождении 3100 г, длина 50 см.

Диагноз: Постнатальная гипотрофия I ст

Этиологические факторы:

Алиментарные: с 1,5 мес ребенок находится на искусственном вскармливании; на данный момент получает 750 мл адаптированной молочной смеси в сутки (при норме в 3,5 мес: 875 мл)

Функциональные нарушения функции ЖКТ (2-3 раза в сутки обильно срыгивает)

Количество пищи, необходимое данному ребенку: по формуле Шкарина: 800 + 50 +25 = 875 мл. По объемному способу: ребенок должен получать 1/6 массы тела: 775 мл. По калорийному способу: ребенок должен получать 115 ккал/кг/сутки: 739 мл.

Если ребенку, находящемуся на искусственном вскармливании, необходимо тоже количество белков, жиров и углеводов, что и тому, который на естественном, то это выглядит так: ребенок, находящийся на естественном вскармливании, должен получать на каждый кг массы тела в сутки: белка: 2-2,5г до введения прикорма и 3-4г после; жира: 6,5г в 1-ой четверти года, 6,0г во 2-ой четверти, 5,5г в 3-ей четверти, 5,5г в 4-ой четверти; углеводов: 13-14г/кг/сутки; при этом соотношение между пищевыми ингредиентами (белки:жиры:углеводы) до введения прикорма: 1:3:6; после введения: 1:2:3-4

Если же нет, то затруднюясь ответить на этот вопрос, в наших методичках и в Шабаловой этой информации нет.

Лечение:

Лечение проводится на дому

Диетотерапия: питание соответствует возрасту; объем питания рассчитывается на имеющуюся у ребенка массу (в методичке – на должную массу), несмотря на сниженный вес

Витаминотерапия: С, В1, В6 внутрь

Массаж, лечебная физкультура

Задача №20

Мальчику 8 месяцев. Данные анамнеза: родился доношенным, масса тела при рождении 3500 г, рост 51см

Диагноз: постнатальная гипотрофия II ст.

Причина заболевания: алиментарная (кормится грудью беспорядочно, у матери мало молока, с 5 месяцев получает яблочный сок (в норме фруктовые и овощные соки вводятся в рацион с 2х мес), первый прикорм (овощное пюре) введен в 7 лет (в норме первый прикорм – 5%манная каша или овощное пюре – вводится в 5-6 мес, а с 7 месяцев в дополнение вводят второй прикорм в виде мясного бульона (не более 50 мл) и сухарик белого хлеба, в 8 мес вводится третий прикорм 50г протертого творога с молоком или кефиром, а вмясной бульон можно добавить 30г вареного, дважды протертого мяса. Т.о. с 8 мес в режиме питания ребенка за сутки 3 прикорма).

Дефицит веса: в 8 мес этот ребенок должен весить 8950г. Дефицит веса: 30% (2750г)

Неправильность кормления ребенка: см. вопрос 2

Лечение:

Диетотерапия:

В период определения толерантности к пище (предрепарационный пер):

Весь расчет питания ведется на должную массу тела

Назначают с 2/3 или ? возрастного объема грудное молоко, при искусственном вскармливании – кислые простые или адаптированные смеси

Количество кормлений 8 в сутки (каждые 2,5ч), при достижении 2/3 объема пищи кормлениепроводят в 7 приемов (через 3ч)

Допустимая прибавка суточного объема пищи 100-150 мл ежедневно

Объем пищи доводят до рассчитанного за 10дн

В период возрастающих пищевых нагрузок (пер репарации)

Увеличивается количество пищевых ингредиентов и калорийность в суточном рационе на 1 кг массы тела до: белки – 4-5г, жиры – 6-7г, углеводы – 16-20г, калории – 160-170

Для коррекции белка – обезжиренный творог до 20г/сут

Для коррекции жиров – сливки

Для коррекции углеводов – фруктовые соки, фруктовые пюре, 5% глюкоза

Медикаментозная терапия:

Ферменты – панкреатин, креон

Витаминотерапия – парентерально С, В1, В6

Массаж, ЛФК

Задача №21

Мальчик в возрасте 5 месяцев поступил в больницу с жалобами матери на плохой аппетит, отставание в весе, изредка запоры.

Нет, физическое развитие ребенка не соответствует его возрасту. В 5 мес ребенок должен весить 6850г. Эластичность кожи и ее тургор должны быть в норме. Подкожно-жировой слой должен быть хорошо развит, особенно в области лица и живота. Стул должен быть 1-2 р/день

Диагноз: Постнатальная гипотрофия III ст

Степень: см вопрос №2

Причины:

Алиментарные (режим кормления в первые месяцы не соблюдался, на 2-ом месяце переведен на искусственное вскармливание, в настоящее время потребляет недостаточное количество пищи – 750 мл/сут, не получает прикорм)

Инфекционные заболевания: перенс сепсис, пневмонию, 2 раза ОРВИ

Лечение:

В предрепарационные пер (3-4 нед):

Расчет объема питания – на должную массу

Начинают с 2/3, ?, 1/3 возрастной нормы

Желательно грудное молоко или адаптированные смеси

Количество кормлений – 10 раз/сутки (кажд 2ч), при достижении 2/3 от суточного объема – 7 приемов (кажд 3ч)

Допустимая прибавка суточного объема пищи – 100-150 мл каждые 2 суток

Период репарации:

Увеличивается количество пищевых ингредиентов и калорийность в суточном рационе на 1 кг массы тела до: белки – 4-5г, жиры – 6-7г, углеводы – 16-20г, калории – 160-170

Для коррекции белка – обезжиренный творог до 20г/сут

Для коррекции жиров – сливки

Для коррекции углеводов – фруктовые соки, фруктовые пюре, 5% глюкоза

Медикаментозная терапия:

Ферменты – панкреатин, креон

Витаминотерапия – парентерально С, В1, В6

Регидратация: 120-130 мл/кг

Задача №22

Девочка африканка 1 года 6 месяцев доставлена

Вид дистрофии: квашиоркор

Клинические симптомы: отеки на стопах и кистях рук, депигментация волос, некротические язвы, участки гиперпигментации с обильным пластинчатым шелушением, гепато – и спленомегалия, асцит

Биохимические изменения: гипопротеинемия, анемия

Питание: пища, богатая белком

Лечение: диетотерапия, витаминотерапия, вливание альбумина, протеина, назначение неробола (анаболический гормон), выявление очагов инфекции и их санация, препараты железа

РАХИТ И ГИПЕРВИТАМИНОЗ Д

Задача №23

Девочка 2-х месяцев.Данные анамнеза: родилась с массой 3400, длиной 51 см, от благополучно протекавшей беременности, здоровых родителей.

Диагноз: Рахит. Начальный период

Факторы, способствовавшие развитию заболевания: недостаточное гуляние с ребенком на свежем воздухе. Ничего не сказано о проведении профилактики развития рахита. Возможно она также не проводилась.

Исследования: в б/х анализе крови – повышение уровня ЩФ, возможна гипофосфатемия. В анализе мочи может быть гиперфосфатурия. При рентгенографии костей запястья – незначительный остеопороз.

Лечебные мероприятия: вит Д в суточной дозе 1400-2000 МЕ (курсовая доза – 1200000 МЕ). В дальнейшем – ежедневно по 10vru (400 МЕ) в сутки. Рациональное вскармливание, желательно естественное, с достаточным объемом белка, вит В, С, фосфора.

В дальнейшем нужно проводить профилактические мероприятия до 2-х лет по 400-500 МЕ в сутки, в солнечные летние дни вит Д не дается.

Задача №24

Ребенок 5.5 мес.Данные анамнеза: родился с массой тела 3450 г, длиной 50 см, от здоровых родителей в срок, в октябре

Диагноз: рахит II ст, период разгара, острое течение.

Факторы, способствовавшие развитию рахита: с 2-х месяцев находится на искусственном вскармливании (в коровьем молоке низкое содержание вит Д), неправильный режим гуляния и недостаточное количество времени, отведенное для гуляния. Ничего не сказано о проведении профилактики развития рахита. Возможно, она не проводилась.

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Дефекты работы участкового педиатра с этим ребенком: не следил за проведением профилактики развития рахита, режимом гуляния. Пропустил начальный период рахита. Вобщем, какой-то неответственный товарищ.

Лечение:

Вит Д в суточной дозе 4000-6000 МЕ (курсовая доза: 600000 МЕ), затем по 10 vru (400 МЕ) в сутки

ИЛИ: лечение с помощью УФО (10-15 сеансов на курс лечения), при этом вит Д не назначается

Цитратная смесь (для улучшения резорбции вит Д в кишечнике) по одной чайной ложке в день 10-12 дней.

Задача №25

Ребенок 6 месяцев. Данные анамнеза: родился от молодых, здоровых родителей, от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом во 2-й половине.

Диагноз: Рахит II ст., период разгара, подострое течение

Изменения в общем анализе крови: небольшое снижение гемоглобина и эритроцитов. Снижение среднего объема эритроцитов (микроцитарная анемия), может быть снижение цветового показателя (гипохромная анемия)

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Рентгенологические изменения трубчатых костей: значительный остеопороз, бокаловидные расширения метафизов, размытость и нечеткость зон обызвествления, поднадкостничные переломы по типу «зеленой веточки»

Лечение: см задачу №24 вопрос №5

Задача №26

Ребенок 11 месяцев. Данные анамнеза: родился от 2-й беременности, осложненной нефропатией в последнем триместре, срочных родов.

Диагноз: рахит III ст., период разгара, острое течение

Факторы, способствовавшие развитию заболевания: неправильное питание матери, она редко находилась на свежем воздухе, нефропатия в последнем триместре беременности. Неправильное питание ребенка (с 4-х мес искусственное вскармливание кефиром, нарушение графика введения прикорма), неправильный режим гуляния с ребенком.

Б/х анализ крови: выраженная гипофосфатемия, выраженная гипокальциемия, высокий уровень ЩФ.

Грубую деформацию костной ткани можно объяснить нарушением эндохондрального окостенения, разрастанием остеоидной ткани, недостаточной минерализацией костной ткани и размягчением преобразованной кости.

Лечение:

вит Д – суточная доза: 6000 – 8000 МЕ (курсовая доза: 800000 – 1000000 МЕ), затем: по 400 МЕ в сутки.

ИЛИ: лечение с помощью УФО (10-15 сеансов на курс лечения), при этом вит Д не назначается

Цитратная смесь (для улучшения резорбции вит Д в кишечнике) по одной чайной ложке в день 10-12 дней

Соли кальция: перорально по 0,5-1,0г в сутки в течение первых 10 дней лечения. Соли фосфора.

Задача №27

Девочка 5.5. месяцев поступила в клинику в тяжелом состоянии. Данные анамнеза: родилась от 1-й беременности, протекавшей без осложнений, роды срочные, физиологичные.

Диагноз: гипервитаминоз Д

Отдаленные последствия: кальциноз и склероз различных органов (сердце, аорта, стенки артерий, бронхи, легочная ткань и др); ХПН

Проба Сулковича – контроль за уровнем кальция в моче для выявления гиперкальциемии.

Дополнительные исследования: рентген трубчатых костей, общий анализ крови, б/х анализ крови, ЭКГ

Лечение:

Отмена вит Д

Из рациона исключить продукты, содержащие кальций (творого, коровье молоко, сыр)

Питание дробное, малыми порциями, частое, грудным молоком или кислыми адаптированными смесями

Обильное питье: 5% глюкоза, р-р Рингера, слабый чай

Дезинтоксикационная терапия: плазма, синтетические плазмозаменители, ГКС

Натриевая соль ЭДТА 60-70 мг/кг капельно в 10% р-ре глюкозы

Комплексоны (ксидифон)

АБ при присоединении бактериальной инфекции

Симптоматическая терапия

Задача №28

Мальчик 6 месяцев, поступил в грудное отделение весной в связи с внезапным приступом судорог, остановкой дыхания, цианозом.

Диагноз: спазмофилия

Б\х анализ крови: гипокальциемия, гиперфофатемия, повышение щелочной фосфатазы

Механизм развития судорог: приступ апноэ, затем вовлечение поперечно-полосатой мускулатуры всего тела

Изменения КЩС: алкалоз

Развитие судорожного синдрома связано с временем года: в весеннее время бывают приступы спазмофилии, видимо из-за авитаминоза вит Д и гипокальциемии

НЕДОНОШЕННЫЕ

Задача №29

Девочка 1 мес. Данные анамнеза: девочка от 3-й беременности, протекавшей с токсикозом беременности в 1-й половине и маточным кровотечением во 2-й половине

Диагноз: недоношенность I ст

Причины: 2 аборта, один из которых был сделан за 6 мес до настоящей беременности; данная беременность протекала с токсикозом в 1-ой половине и маточным кровотечением во 2-ой.

Клинические симптомы: ребенок малоподвижен, сонлив, грудь сосет вяло; наличие пушковых волос на коже в области плечевого пояса; ПЖК развит слабо, апноэ 4-5 сек. Низкая масса тела при рождении (2200г), маленький рост (40см), слабый первый крик.

Кормление: если у ребенка отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы, кормление производится через назогастральный зонд (дети кормятся каждые 2 часа, 10 раз в сутки). Лучше кормить грудным молоком или донорским. Зонд меняется в противоположную ноздрю каждые 2-3 дня. Если у ребенка данные рефлексы есть – прикладывание к груди.

Согласно формуле Финкельштейна, девочка должна получать по 140 ккал/кг массы в сутки. Потребность в жидкости: 200-250мл/кг, включая молоко. Потребность в пищевых ингредиентах: белок – 3-3,5г/кг; жиры – 4-6г/кг; углеводы – 13-15г/кг. Вит Д – с 2-х недельного возраста. Соки и прикорм вводят с того же срока, что и доношенным.

Уход: осуществляется в род. доме, затем – врачем поликлиники. В домашних условиях ребенка следует одевать более тепло, х доношенных: температура между последней пеленкой и одеялом – 33*С. Купать – с 12-14 дней, после отпадения пуповины, в кипяченой воде с добавлением марганцевокислого калия. Гулять – с 2-х месяцев при температуре воздуха более +8*С.

Задача %30

Мальчик 20 дней. Данные анамнеза: мальчик от 3-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания беременности

Диагноз: Недоношенность III – IV ст (?)

Клинические признаки: мальчик малоподвижный, сонливый, влажные покровы желтушные, в области плечевого пояса кожа покрыта Пушковыми волосами, ПЖК отсутствует, дыхание аритмичное с апноэ по 5-6 сек, XLL^ 56/мин; ЧСС: 170/мин, первый крик слабый, низкая масса при рождении и через 20 дн (1200г и 1300г соответственно), маленькая длина тела (31см – при рождении, 33см – в 20 дней).

К груди этого ребенка можно будет начать прикладывать по достижении им массы тела 2000г.

Параметры внутренней среды в кювезе: температура: 32-35*С (температура в кювезе должна быть таковой, чтобы температура тела ребенка поддерживалась на уровне 36-36,9*С), влажность воздуха в первые сутки – 95-90%, с последующим снижением до 60-55%; периодически, в зависимости от степени ДН, подключается кислород, его концентрация не должна превышать 30% или 2-2,5 л/мин

Кормление: после рождение – энтерально 5-10% р-р глюкозы, через 9-18 часов после рождения начинают кормить, кормление производится через назогастральный зонд (дети кормятся каждые 2 часа, 10 раз в сутки). Лучше кормить грудным молоком или донорским. Зонд меняется в противоположную ноздрю каждые 2-3 дня. К груди ребенка прикладывают при достижении им массы тела 2000г. В 20 дней ребенок должен получить 120 ккал/кг массы в сутки молока. Потребность в жидкости: 200-250мл/кг, включая молоко. Потребность в пищевых ингредиентах: белок – 3-3,5г/кг; жиры – 4-6г/кг; углеводы – 13-15г/кг. Вит Д – с 2-х недельного возраста. Соки и прикорм вводят с того же срока, что и доношенным.

ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

Задача 31.

Ребенок 9 дней.

Данные анамнеза: родился от 1-й, нормально протекавшей беременности, в срок, с массой тела 3050 г, длиной 50 см.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Везикулопустулез( воспаление устья протоков эккриновых желез).

Это разновидность стафилодермии, развивающаяся у детей грудного возраста. Появлению везикулопустулеза часто предшествует потница. К предрасполагающим факторам, помимо указанных выше особенностей детского организма, относится перегревание. Высыпания множественные, располагаются преимущественно на туловище, в складках, на волосистой части головы. Общее состояние не нарушается, и при правильном уходе и своевременно начатом лечении высыпания разрешаются на 3-7-й день.

Потница - заболевание, часто встречающееся у детей первых месяцев жизни и нередко способствующее проникновению инфекции через кожу. Возникает вследствие нарушения гигиенического режима (излишнее укутывание, перегревание) и проявляется ярко-красной мелкоточечной сыпью. Профилактика потницы заключается в правильном уходе.

2. Назовите факторы, способствующие развитию данного заболевания.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Каким возбудителем чаще всего вызывается это заболевание?

Стафилодермия. Staph. Aureus, Staph Epidermidis.

4. Можно ли купать ребенка.

Нет, т.к. возможно развитие множественных абсцессов кожи и флегмоны.

5. Назначьте лечение.

Элементы везикулопустулеза удаляют, Эрозивную поверхность обрабатывают 1% р-ром анилиновых красителей(бриллиантовая зелень, метилвиолет) или 2% р-ром марганцовокислого калия. Антибактер. Терапия как правило не проводится.

Задача 32.

Мальчик 8 дней поступил в отделение новорожденных в состоянии средней тяжести с температурой тела 37.4 С.

Данные анамнеза: ребенок родился от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в 1-ом

Задание:

1. Ваш диагноз?

Пузырчатка новорожденных.

2. Какое дополнительное исследование надо провести данному больному?

Бактериологическое исследование содержимого пузырей (возможна даже трепонема); кровь на стерильность.

3. Какой этиологический фактор чаще вызывает это заболевание?

Наиболее контагиозная форма стафилодермии. Staph. Aureus, Staph Epidermidis. Реже степто и пневмококки.

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Сифилитическая пузырчатка(элементы будут на на ладонях и подошвах,-у стаф. не будет; обнаружение в содержимом пузырей бледных трепонем)

Эксфолиатив. дерматит Риттера(тяжелая злокачеств. форма пузырчатки новорожденных)-более тяжелое течение,быстро образуются пузыри и лопаются, на конечностях кожа сходит пластами в виде чулок или перчаток).

Везикулопустулез-темп-ра нормальная, общ. состояние нарушается редко. Осн. элементы-пустулы.

5.Назначьте лечение.

Если пузыри самостоятельно не вскрываются, то их прокалывают. Обнаженную поверхность обрабатывают 5% р-ром перманганата калия. На высоте интоксикации вводят для поддержания иммунитета и как антибактериальное средство антистафилококковый гамма-глобулин. Антибактериальная терапия с учетом чувствительности м/о в обычных терапев. дозах 7-10дн.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

Задача 33.

Ребенок 20 дней поступил в клинику в связи с упорной пиодермией и повышением температуры тела.

Данные анамнеза: ребенок от 1-й беременности, осложненной кольпитом, выявленным у матери в

1. Поставьте диагноз.

Псевдофурункулез.

У новорожденных и грудных детей вследствие проникновения стафилококков поражаются выводные протоки потовых желез. В отличие от везикулопустулеза (перипорита), при котором поражено только устье этих желез, в процессе вовлекается вся эккриновая железа. Начинается заболевание с образования плотных узелков в подкожной клетчатке. Причем кожа над ними вначале не изменена, нормальной окраски и подвижна. Через 2-3 дня узелок увеличивается, достигает размеров лесного или грецкого ореха. Кожа приобретает застойно-красный оттенок, инфильтрируется. В дальнейшем в центре определяется флюктуация. При вскрытии абсцесса выделяется желто-зеленый гной. Отсутствие некроза и некротического стержня послужило основанием для названия этого процесса "псевдофурункулезом". Заболевание протекает с повышением температуры, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и часто осложняется отитами, пневмонией, конъюнктивитами, гайморитами вплоть до септического состояния с гнойным менингитом и остеомиелитом. Локализация узлов разнообразная, но обычно они формируются на коже туловища, волосистой части головы и шеи.

2. Какие факторы способствовали развитию этого заболевания?

Кольпит, гнойный мастит-у матери.

У детей:

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Где гнездится воспалительный процесс при этом заболевании?

В выводных протоках потовых желез, кот-е у детей раннего возраста относительно широки, чаще всего это волосистая часть головы.

4. Какой возбудитель преимущественно выявляется при посеве крови?

Staph. Aureus, Staph Epidermidis.

5. Назначьте лечение.

Местное-волосы сбривают, голову хорошо моют с мылом и обрабатывают антисептическими анилиновыми красителями(бриллиантовая зелень, метилвиолет), мази и пасты с антибиотиками (окситетрациклиновая, эритромициновая, линкомициновая и др.) абсцессы вскрывают и накладывают повязки с гипертоническими р-рами.

Общее- антибакт. теапия при наличии обширного поражения и всегда при наличии сим-мов инфекционного токсикоза.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

Задача 34.

Ребенок 10 дней.

Данные анамнеза: от 1-й беременности, протекавшей на фоне кольпита, срочных родов с преждевременным излитием околоплодных вод. Безводный период 9 часов.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Гнойный Омфалит.

2. Какая флора преимущественно вызывает это заболевание?

Staph. Aureus-преимущественно он, Staph Epidermidis.

3. Назовите факторы, способствующие развитию заболевания.

Кольпит, срочные роды-у матери.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

4. Какое местное лечение необходимо проводить при данном заболевании?

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода. После накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа-повязку с эмульсией антибиотиков.На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.Если инфильтрация значительна и захватывает околопупочную область, определяется флюктуация, делают разрезы в шахматном порядке, затем гипертонич. Ра-р, дренажи.

5. Показана ли антибактериальная терапия данному ребенку?

Да, показана, т.к. гнойный процесс на лицо, а пупочная ранка чаще всего является входными воротами для сепсиса. АБ с учетом чувствительности 7-10 дн. Очень важно точно определить эф-ть терапии, возможна замена препарата при малой продуктивности.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

Задача 35.

Ребенок 17 дней.

Данные анамнеза: родился в срок от матери, страдающей пиелонефритом, с массой тела 3400 г, длиной 53 см.

1. Поставьте диагноз.

Флебит пупочной вены.

Вторичная обработка пуповины, которую следует проводить методом Роговина: с помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком со спиртом этиловым 95%. Затем на пуповинный остаток надвигают раскрытый зажим с предварительно вложенной в него скобкой так, чтобы край скобки находился на расстоянии 3-4 мм от кожного края пупочного кольца.Далее зажим смыкают до полного защелкивания, вновь приоткрыв, снимают. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 3-5 мм от верхнего края скобки. Поверхность среза, основание пуповины и кожу вокруг пупочного остатка обрабатывают палочкой с ватой, смоченной раствором калия перманганата 5%.

2. Поражение пупочной вены или артерии наблюдается у ребенка?

При флебите нередко можно видеть расширенную сосудистую сеть передней стенки живота в области пупка за счет поражения как венозных, так и лимфатических сосудов. Воспаление пупочных артерий клинически выявляется гораздо реже, чем пупочной вены, и проявляется напряжением мышечной стенки живота ниже и кнаружи от пупка, некоторой пастозностыо здесь же, увеличением паховых лимфатических узлов.

3. Характерно ли поражение печени при этом заболевании?

Да , это объясняется особенностью анатомии сосудов:

Из плаценты артериальная кровь поступает в пупочную вену, и. umbilicdUs, плода, которая в составе пупочного канатика направляется к нижнему краю печени, ложится в борозду пупочной вены и на уровне ворот печени делится на две ветви. Первая ветвь впадает в воротную вену, а вторая ветвь - венозный (аранциев) проток, ductus venosus, - в одну из печеночных или в нижнюю полую вену. Таким образом, артериальная кровь, которая оттекает rio пупочной вене от плаценты, частично поступает непосредственно в нижнюю полую вену, а частично - в печень, являющуюся у плода органом кроветворения. Далее через печеночные вены кровь поступает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью, оттекающей от нижней части туловища плода.

В норме печень выступает из под края реб. дуги на 2-3см.

4. Чем может осложниться это заболевание?

Пупочным сепсисом.

5. Назначьте лечение.

4. Какое местное лечение необходимо проводить при данном заболевании?

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода.

Антибиотики, т.к. гнойный процесс на лицо, а пупочная ранка чаще всего является входными воротами для сепсиса. АБ с учетом чувствительности 7-10 дн. Очень важно точно определить эф-ть терапии, возможна замена препарата при малой продуктивности.

Используют полусинтетические пенициллины: оксациллина натриевую соль в суточной дозе детям 250—400 мг/кг, диклоксациллина натриевую соль в суточной дозе 4—6 г (детям 100—150 мг/кг), ампиокс в суточной дозе до 8—10 г (детям до 100—400 мг/ кг), цефалоспорины, аминогликозиды.

Общее-комбинированная АБ-терапия, с учетом чувствит-ти м/о. Если нет такой возможности –стартовая терапия цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.) Инфузионная терапия.

Или так или так, я считаю , что лучше назначить 2-ю схему(септическую), т.к. очень большой риск развития сепсиса.

Задача 36.

Ребенок 14 дней, поступил в клинику в тяжелом состоянии, температурой тела 39.6°С, массой 2900 г.

Данные анамнеза: ребенок родился от 2-й беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, обострением пиелонефрита в последнем триместре

1. Поставьте диагноз.

Флегмона околопупочной клетчатки.

2. Факторы, способствующие развитию данного заболевания?

У матери обострение пиелонефрита.

1ф-р-У детей фагоцитарная активность значительно снижена, фагоцитоз носит незавершенный характер. У детей пассивный иммунитет, в основном связанный с IgG, которые переданы ребенку от матери через плацент. Барьер( для других IG он не проходим), активный ответ быстро истощается.

2ф.: в элиминации бактерий и токсинов из организма принимают участие все внутренние органы выделения, в которых легко возникают гнойные очаги.

3ф.: защитные барьеры кожи и слизистых несовершенны: снижена толщина эпидермиса почти на 30% от вхрослых; слабо развита базальная мембрана между эпидермисом и дермой, поэтому эпидермис легко отделяется от дермы( быстро возникают пузыри при инфекии); слабо развиты защитные функции при растяжении, травме, сжатии; выделяется значительное колличество токсинов и продуктов метаболизма.

3. Необходимо ли включать в комплексную терапию хирургическое лечение и в чем оно заключается?

Да. участок поражения вскрывается, делаются разрезы в шахматном порядке1,5-2см в пределах здоровых тканей, дренажи; затем повязка с гипертоническим р-ром(25% р-р сернокислой магнезии, меняют каждые 8-12 ч)

Общее-комбинированная АБ-терапия, с учетом чувствит-ти м/о. Если нет такой возможности –стартовая терапия цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.) Инфузионная терапия.

4. Можно ли рассматривать это заболевание, как генерализованную инфекцию?

Нет но оно может привести к септическому процессу. При интра и постнат. инфицировании необходимо 2 недели.

Тут скорей всего и развивается сепсис. Т.к.:пиелонефрит у матери a интранат инфиц-е, развившийся омфалит у ребенка; aфлегмона. Общая интоксикация: состояние: вялый, плохо сосет, бледность кож. покровов, гепатоспленомегалия, диспептические явления, анемия, лейкоцитоз, СоЭ., Потеря массы тела.

5.Какие лабораторные исследования необходимо дополнительно провести.

Кровь на стерильность(положит. результаты гемокультуры на высоте лихорадки), биохимия крови( гипопротеинеми, гипоальбунемия, С-реакт), Геморрагич. с-м a в моче гематурия; проверить свертываемость крови(повышение кровоточимости в месте инъекций)

Задача 37.

Девочка, 1 мес. 22 дня, переведена в отделение патологии раннего возраста из 6-й детской городской больницы для консультации и лечения окулистом.

Данные анамнеза: матери 24 года, отцу - 32 года.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Внутриутробная инф-я (герпес), врожденный порок сердца, врожденный порок развития глаз.

Критерии ВУИ(трансплацентарный мех-м передачи):

Гепатоспленомегалия, желтуха с первых дней жизни, 2 группа факторов: пороки развития, лихорадка, неврологические расстройства, изменения переферич. крови, Нейросонография-рассеянные кисты и перивентрикулярные кальцификаты мозга).

Кроме того у матери герпетические высыпания, фурункулез, патология ССС или почек.

2. Как Вы представляете себе генез полиорганной патологии в данном случае?

Во время беременности произошла передача инфекции трансплацентарным путем.

Но может быть и передача при проходе родовых путей, т.к. заболевание манифестировало спустя 10 дней.

Хрен знает.

3. Назначьте дальнейшее обследование.

ИФА и ПЦР на герпетическую инф-ю

исследование ликвора.

4. Определите план лечения.

Иммуноглобулины(интраглобин, сандоглобулин)

Интерферон.

Ацикловир-в/в капельно в течении 14-21 дня в дозе до 70/90мг/кг массы тела в 3 приема.

Симптоматич терапия интоксикации нерв. системы:

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

Дезинтоксикационная терапия.

5.Назначьте питание данному ребенку.

8-я неделя.

Формула Шкарина –800мл.

Объемный способ-1/6 массы тела

Калорийный способ 125-120 ккал/кг массы тела в сутки.

До 3-х месяцев необходимо кормить каждые 3 часа с ночным промежутком в 6 ч.

3-5 мес a интервал 3,5ч, ночь-6,5ч.. А у детей старше 5 мес. ночной интервал 8ч.

Задача 38.

Девочка 9 дней, поступила в отделение патологии раннего возраста из отделения реанимации новорожденных.

Данные анамнеза: 8 беременность, протекавшая с нефропатией во 2-й половине. Роды 2-е в срок,

Задание:

1. Сформулируйте развернутый диагноз

Сепсис.Септикопиемия. ( Пупочный сепсис).

Предрасполагающие факторы :Интранатальное инфицирование( острая форма.), т.к. у матери повышение температуры + плохой гинекологич анамнезa скорей всего инф-я. aпадение общей резистентности ребенка(мех. пособие,асфиксия.

Клин. Признаки сепсиса: пневмопатия(жест. Дых-е), т.к. наруш-е микроциркуляции и метаболич. наруш-й , угнетение ф-ий ЦНС, вздутие живота, диспептические расстройства, гепатоспленомегалия. + также могут быть: непереносимость кормлений, нестабильность температуры, сонливость, раздражительность, бледность кож. покровов.

Локальные симптомы:Венозная сеть на животе, отечность и инф-я тканей вокруг пупка, с-м Краснобаева(напряжение прямой мышцы живота на стороне пораженного сосуда), появление гноя, вздутие живота.

Геморрагический с-м-петехиальная сыпь

Наличие нескольких очагов восп-я- гнойный коньюктивит.

2. В чем возможная причина изменений гемограммы и биохимии крови

Сепсис и гнойный очаг. a лейкоцитоз, анемия, С-реакт. белок ,АЛТ АСТ-признак распада тканей( скорее всего гепатит),гипопротеинемия.

3. План обследования

Посевы крови( важна идентичность флоры в посевах и из гнойного очага). Нужно делать несколько посевов.

Микроскопия кала-слизь и лейкоциты.Клин анализ мочи-лейкоцитурия и бактериурия.

4. Принципы терапии.

1.Питание, учитывая диспептические расстройства, если молоко матери стерильное a грудное вскармливание, иначе адаптированными, лучше кисломолочными смесями.

А)кол-во кормл-ий 8-10р в сутки (по 50мл), каждые 2-2,5ч. Водная нагрузка до 150-200 кипяченой водой, дробно, между кормл-ми.

Б)после купир-я диспептич. Син-ма быстрый переход на физиологич. Ритм питания.

2.Борьба с инф-ей.

Антибиотики широкого спектра с учетом чувствит-ти , если она определена, или комбинирован-я терапия 2 антибиотиками цефалоспоринами 3-4 пок-я(цефотаксим, цефтриаксон) + аминогликозиды(Гентамицин , Амикацин ) (дозы септические, в 2р. выше терапевтических с макс. возможной частотой введения, лучше в/в.Длительность по необходимости-2-3 курса) Инфузионная терапия.

3.Инфузион. терапия. Дезинтокик-я, коррекция метаболич. растройств , улучшение гемодинамики, купирование ДВС.

Свежезамороженная плазма, плазмозаменители, поляризующая смесь, кристаллоиды, витамины, препараты стабилиз-е сосуд-ю и мембранную прониц-ть.

4.Пассивная иммунизация:

Гипериммунные плазмы в/в каждые 3-4 дня, антитоксич сыв-ки, иммуноглобулины в/в капельно(антистафилококковый гамма-глобулин), можно анатоксины.

5. Санация очагов инф-ии:

Хорошо расширить пупочное кольцо и обработать р-ром перекиси водорода. После накладывают повязку с 25% сернокислой магнезии, а через 2-3 часа-повязку с эмульсией антибиотиков.На область пупка применяют физиотерапию: УВЧ, УФО.Если инфильтрация значительна и захватывает околопупочную область, определяется флюктуация, делают разрезы в шахматном порядке, затем гипертонич. Ра-р, дренажи.

5. Рекомендации при выписке домой.

Наблюдение у терапевта, консультация невролога,окулиста.

РОДОВЫЕ ТРАВМЫ

Задача 39. I

Мальчик поступил в стационар в возрасте 4.5 месяца.

Данные анамнеза. От 3-й беременности, матери 37 лет. 1-я беременность - девочка 10 лет, здорова, 2-я беременность закончилась медицинским абортом год назад.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Почему повысилась температура- не знаю, но при перинатальной энцефалопатии возможно нарушение терморегуляции, но при этом ,как правило, темература, наоборт, понижается.

2. Можно ли найти в анамнезе предпосылки для развития судорог?

Да, мы можем заподозрить хроническую внутриутробную гипоксию плода, которая развилась вследствие стремительных родов(менее 6 часов)+ плохой акушерский анамнез матери. Отсюда вялость ,и то что ребенок берет грудь вяло-острый период перинатальной энцефалопатии( здесь также гипорефлексия, диффузная мышечная гипотония). Которая в дальнейшем проявилась как повышение нервно-рефлекторной возбудимости, обнаруженную невропатологом(синдром).

Далее восстановительный период

Гидроцефальный синдром, переходящий на фоне уменьшения отека мозга в гипертензионно-гидроцефальный синдром-беспокойство ребенка, срыгивание, наруш-е сна, усиление двиг-ной активности, переходящей в мыш. гипертонус , тремор, с-м Грефе (Отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу, при котором между верхним веком и верхним краем радужной оболочки видна белая полоска склеры), а при прогрессировании синдрома увеличение размеров родничков, расхождение черепных швов, нарастание окружности черепа(у нашего ребенка: увеличение окружности головы, большой напряженный родничок, размер головы в норме должен быть равен грудной клетке). Это происходит из-за возникающих гемодинамических и метаболических нарушений, которые приводят к развитию гипоксически-ишемических повреждений в-ва мозга и внутричерепных кровоизлияний.

А еще одним синдромом при перинатальной энцефалопатии гипоксического генеза , который мы можем предположить - может быть судорожный синдром, который может впервые возникать спустя 2-3 месяца месяца жизни , иногда даже при относительно легкой форме наруш-я функций ЦНС.

По совокупности симптомов это средней степени тяжести перинатальная энцефалопатия, но возможно и тяжелая, нужно наблюдение.

3. Назначьте план дальнейшего обследования.

Осмотр окулистом, т.к. сосудисты системы глаза и мозга тесно связаны между собой a наруш-е кровоснабж-я в мозге , влечет изм-я на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях.

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов).

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.

Ликвор в норме – (Оценить колличество белка я не могу, т.к. во всей литературе он дается в г/л, и то , после центрифугирования)следов кровоизлияния нет , концентрация белков( в теории)в ликворе резко повышается в связи с повреждением гематоэнцефалического барьера. В дополнение белок также поступает в ликвор из поврежденных нервных клеток (нейроспецифичные белки)

.

Клин. Анализ крови-проверить на анемию, т.к. возможно не только кровоизлияние в мозг , но и геморрагии во внутр. органы с разрывом и без(субкапсулярные гематомы печени, , селезенки, в легких, надпочечниках); проверить на воспаление и инф. процесс (внутриутробный энцефалит и лептоменингит).

Следующее не нужно, но на всякий случай пишу:

Центрифугирование спинномозговой жидкости.

Диф. диагноз с рахитом-на витамин Д

Диф. диагноз с наследствен. наруш-ми обмена в-в –фенилкетонурия, галактоземия.

4. Оцените динамику физического развития.

3850г. 52см. -в пределах нормы За 4,5 месяца должен был набрать 3300г и 12 см.

МРП(массово-ростовой показатель)=74(N 60-75)

Через 4,5 месяца: 6600г. 64см. Недобрал 550гр. Рост в норме.

Окружность головы больше нормы(в этом возрасте 41,5см). И к этому возрасту она должна сравняться с окружностью грудной клетки.

5. Ваш план лечения.

-Борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики ( дикарб) по схеме, блокаторы Ca-канала.

-Ликвидация судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

Задача 40.

Мальчик поступил в стационар в возрасте 24 дней, переведен из отделения хирургии новорожденных.

Данные анамнеза. Матери 21 год. Беременность 1-я, в первом триместре неоднократно были обмороки,

1. Поставьте диагноз.

Перинатальная энцефалопатия. гипертензионный синдром, судорожный синдром, мышечной дистонии, врожденный порок развития, анемия.

Тут скорее всего хроническая внутриутробная гипоксия плода в связи со сжатием сосудов матки при черезмерно сильных, продолжительных или слишком частых схватках(неоднократные угрозы выкидыша).Кроме того возможно еще и наложение постнатальной асфиксии ( у ребенка наблюдалась сердечно-легочная недостаточность после операции).

Гидроцефальный синдром, переходящий на фоне уменьшения отека мозга в гипертензионно-гидроцефальный синдром- с-м Грефе (Отставание верхнего века при движении глазного яблока книзу, при котором между верхним веком и верхним краем радужной оболочки видна белая полоска склеры), а при прогрессировании синдрома увеличение размеров родничков, нарастание окружности черепа(у нашего ребенка: увеличение окружности головы(38,5 при N36-37), большой напряженный родничок, , расхождение сагиттального шва ).Также при этом синдроме: беспокойство ребенка, срыгивание, наруш-е сна, усиление двиг-ной активности, переходящей в мыш. гипертонус , тремор. Также на этот синдром указывают: нейросонография( наличие гипертензии, т.к. увеличены все желудочки), данные ликвора(очень много белка).

Это происходит из-за возникающих гемодинамических и метаболических нарушений, которые приводят к развитию гипоксически-ишемических повреждений в-ва мозга и внутричерепных кровоизлияний.

Судорожный синдром-судороги полиморфного характера. Могут прератиться по мере исчезновения гемодинамических расстройств, стихания явлений отека мозга внутричерепн. гипертензии.

Мышечной дистонии-гипотония мышц.

Анемия(см.анализ крови), т.к. возможно не только кровоизлияние в мозг , но и геморрагии во внутр. органы с разрывом и без(субкапсулярные гематомы печени, , селезенки, в легких, надпочечниках)

2. Назначьте план дальнейшего обследования.

Осмотр окулистом, т.к. сосудисты системы глаза и мозга тесно связаны между собой a наруш-е кровоснабж-я в мозге , влечет изм-я на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях.

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов).

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

Микроскопия переф. крови, опред-е железа сыворотки,

Следующее особо не нужно, но на всякий случай пишу:

Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.

Центрифугирование спинномозговой жидкости.

Диф. диагноз с рахитом-на витамин Д

Диф. диагноз с наследствен. наруш-ми обмена в-в –фенилкетонурия, галактоземия.

3. Ваш план лечения.

-Переливание эритромассы.

-Борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики ( дикарб) по схеме, блокаторы Ca-канала.

-Ликвидация судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

4. Оцените динамику антропометрических параметров.

Масса при рождении 3350г, длина 51 см, окр. головы 36.5 см, окружность груди 32 см.(Н33-35см) . МРП=65(Н60-75)

Должен был набрать: 550гр., коружность головы увеличиться на 1см., груди на 1 см.

Масса тела 3470 гр. окружность головы 38.5 см, окружность груди 34.5 см.

Динамика:массы недобрал 430гр., окружность головы увеличена на 1,5 см от нормы, грудь в пределах нормы.

5. Рассчитайте суточный объем питания данному ребенку.

По формуле Шкарина: 800-50(8-3недели)=550мл. Если считать , что 4 недели a600мл

Объемный способ: 1/5 массы тела в сутки=694мл

Задача 41.

Мальчик 1 месяца 23 дня доставлен в отделение патологии раннего возраста после приступа судорог.

Данные анамнеза. 1-я беременность закончилась преждевременными родами, ребенок умер на 9 день

Задание:

1. Ваш диагноз.

Перинатальная энцефалопатия. Судорожный синдром. Анемия недоношенных.

Перинатальная энцефалопатия, т.к. пиелонефрит(возможна инф-я), плохой акушерский анамнез, плохая наследственность , особенно по СС системе.

Родился недоношеннымЮ значит скорее всего анемия новорожденных

2. Каковы вероятные причины судорог в данном случае?

Судорожный синдром-появляется при гипоксическом поражении ЦНС(анемия, недоношенность, плохие роды)

3. Какие изменения в крови выявлены? Какова их причина?

Ранняя анемия недоношенных.

Колличество Hb и эритроцитов почти такое же как у доношенных, но % фетального гемоглобина более высокий(до97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз.Недостаточная функц-я и морфологическая зрелость кр. кост. мозга. Дефицит многих необходимых для кроветворения в-в, откладывающихся в последние 2 месяца беременности(белок, витамины С и Е, группы И, медь, кобальт), обеспечивающих транспорт, обмен и фиксацию железа в гемме. Присутствует и дефицит железа депо, временно компенсированный гемолизом. a гипохромия части эритроцитов(ц.п. N 0.85-1,05). Как только запасы железа истощаются ранняя анемия переходит в позднюю. Эритропения.(N4,7 эритр., 156 гемоглобина)

4. Назначьте обследование.

Осмотр окулистом, т.к. сосудисты системы глаза и мозга тесно связаны между собой a наруш-е кровоснабж-я в мозге , влечет изм-я на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях.

Нейросонография.

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов).

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

Микроскопия переферической крови, определение железа сыворотки(Н 10,6-33,6)

Это не надо, но на всякий случай:

Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.

Следующее не нужно, но на всякий случай пишу:

Центрифугирование спинномозговой жидкости.

Диф. диагноз с рахитом-на витамин Д

Диф. диагноз с наследствен. наруш-ми обмена в-в –фенилкетонурия, галактоземия.

5. Назначьте лечение

-Ликвидация судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Эпоитин-бета(эритропоэтин человека)-10инк. в дозе по 200ед/кг 3 р в неделю.

-2г. элементарного железа в сутки, фолиевую к-ту(щ,001 г/сут), вит. Е(25мг/сут 2-3 мес).

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

Задача 42.

Мальчик 5 месяцев, доставлен в отделение патологии раннего

возраста в связи с судорогами.

Данные анамнеза: 2-я беременность (1-я закончилась медабортом), протекала с анемией и токсикозом в 1-м триместре

Задание:

1.Предварительный диагноз

Перинатальная энцефалопатия. Судорожный синдром. Осложненный поствакцинальный период.

гипертензионно-гидроцефальный синдром не наблюдается, т.к. нет увеличения размеров головы.

2.План обследования

-Осмотр окулистом, т.к. сосудисты системы глаза и мозга тесно связаны между собой a наруш-е кровоснабж-я в мозге , влечет изм-я на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях.

-Нейросонография- двухмерное ультразвуковое исследование анатомических структур мозга через большой родничок - позволяет установить перивентрикулярное кровоизлияние, очаги лейкомаляции, расширение желудочковой системы - вентрикуломегалию [5, 10]. Нейросонография позволяет провести дифференциальную диагностику с пороками головного мозга. Признаки гипоплазии мозга: увеличение субарахноидальных пространств, расширение межполушарной щели, вентрикуломегалия, повышение плотности в области паренхимы мозга без четкой дифференциации извилин, порэнцефалия. Галопрозэнцефалия - увеличение одного желудочка, тени, повышение эхоплотности от стволовых структур мозга, снижение плотности от паренхимы мозга [7]. При клинико-нейросонографических сопоставлениях выявляется корреляция числа лейкомаляций и неврологических исходов. Множественные лейкомаляции в обоих полушариях, обнаруживаемые у больных по данным нейросонографии в остром периоде заболевания, сочетаются с синдромом двигательных нарушений и грубой задержкой психомоторного развития в восстановительном периоде. Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии

-Исследование ликвора(на кровь, содержание белка, давление).

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов).

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

-Кровь на воспаление и анемию.

3. План лечения

-Борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики ( дикарб) по схеме, блокаторы Ca-канала.

-Профилактика судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

4 Были ли противопоказания для вакцинации?

Да, были. Можно было заподозрить прогрессирующее заболевание нервной системы( перинатальная энцефалопатия) , и в этом случае делать не АКДС , а АДС.

Также противопоказанием для этой вакцины являются афебрильные судороги в анамнезе.

5. Что могло спровоцировать судороги?

Вакцинация. Коклюшный компонент. Судороги могли возникнуть также и опосредованно, в ответ на повышение температуры.

Задача 43.

Мальчик переведен в отделение патологии новорожденных из

роддома в возрасте 7 дней.

Данные анамнеза: матери 28 лет, первая беременность,протекавшая с токсикозом в 1-ом триместре, нефропатией в конце беременности.

Задание:

1 Диагноз

Перинатальная энцефалопатия. Парез Дюшена-Эрба.

Перинатальная энцефалопатия, т.к. токсикоз, долгие и сложные роды,

Дюшенна-Эрба-образуется при сильной тяге за ручку или давлении на подмышечную область.-травмируются нервы плечевого сплетения в верхнем отделе a повреждаются в основном нервы, иннервирующие мышцы плеча.

2. План обследования

-Осмотр окулистом, т.к. сосудисты системы глаза и мозга тесно связаны между собой a наруш-е кровоснабж-я в мозге , влечет изм-я на глазном дне, выражающиеся в отеке и кровоизлияниях.

-Исследование ликвора(на кровь, содержание белка, давление).

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов).

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

-рентгенограмма плеч. сустава ( диф диагноз с переломами плечевой кости, подвывихами и вывихами плечевого сустава, проксимального эпифизиолиза плеча, с параличами при кровоизлияниях в гол. мозг.

3. Необходимые лечебные мероприятия

-Борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики ( дикарб) по схеме, блокаторы Ca-канала.

-Ликвидация судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

-Для пареза: сохранение покоя для ребенка, бережное пеленание, показаны курсы лечения витаминами B1, B12 внутримышечно через день и дибазолом. Лечение в течении 1 мес.

Курсы лечения повторяются сначала через 15 дн., затем через 1 мес. Одновременно физиотерапия на шейный отдел позвоночника: тепловые процедуры(парафин) и электрофорез с никотиновой кислотой и эуфиллином. Несколько раз в день массаж всей руки.

4. Есть ли необходимость проведения рентгенологического обследования этого больного. Если да, то, какие изменения Вы ожидаете увидеть?

Да, т.к. нужно провести диф диагноз с переломами плечевой кости, подвывихами и вывихами плечевого сустава, проксимального эпифизиолиза плеча

5. Каков прогноз у этого ребенка?

В сравнительно легких и средних случаях полное выздоровление через 3-4 мес. При органич. пораж-ии спинного мозга параличи могут оставаться, приводя к атрофии мышц.

Задача 44.

Девочка переведена из роддома в отделение патологии новорожденных на 6 день жизни.

Данные анамнеза: матери 32 года, страдает ожирением. Беременность 1-я, протекавшая с эпизодами подъема АД до 140/90 ммртст

Задание:

1. Диагноз

Родовая травма. парез лицевого нерва.

2. План необходимых диагностических мероприятий

Диф. диагноз с параличом центрального происхождения. При этом почти всегда одновременно имеются симптомы пареза подъязычного нерва-отклонение языка в больную сторону. При параличах центрального происхождения имеется и паралич верхней конечности с этой стороны.

3. План лечения

Вит. B1 внутрь или в/м, вит b12 , дибазол.

Профилактика коньюктивита и кератита глаза( т.к. не смыкается глазная щель)-антисептические мази или закапывание стерильного вазелинового масла и увлажнение глаза повязкой с изотоническим р-ром хлорида натрия.

4. Каков прогноз у этого ребенка?

Легкие переферические парезы проходят через несколько дней.

5. Схема кормления этого ребенка.ф

-Формула Зайцевой: 2% массы тела * день жизни

4000*0,02* 6

Формула Финкельштейна: n * 70 или 80(при массе плода более 3200). n- день жизни.

480 г молока.

+2-2,5 чайные ложки воды.

До 3-х месяцев необходимо кормить каждые 3 часа с ночным промежутком в 6 ч.

3-5 мес a интервал 3,5ч, ночь-6,5ч.. А у детей старше 5 мес. ночной интервал 8ч.

Задача 45.

Девочка 4,5 месяцев госпитализирована по направлению районного педиатра.

Данные анамнеза: беременность 3-я (две предыдущие закончились выкидышами), протекала с угрозой прерывания на 2-м и 8-м месяце.

Задание:

1. Поставьте диагноз.

Перинатальная энцефалопатия, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Дисбактериоз.

Энцефалопатия, т.к. очень плохой акушерский анамнез, возможна внутриутробная гипоксия.

Глазные симптомы-признаки перинатальной энцфалопатии.

Гидроцефальный синдром, переходящий на фоне уменьшения отека мозга в гипертензионно-гидроцефальный синдром- а при прогрессировании синдрома увеличение размеров родничков, нарастание окружности черепа(у нашего ребенка: увеличение окружности головы, большой напряженный родничок, , расхождение сагиттального шва ).Также при этом синдроме: беспокойство ребенка, срыгивание, наруш-е сна, усиление двиг-ной активности, переходящей в мыш. гипертонус , тремор. Также на этот синдром указывают: нейросонография( наличие гипертензии, т.к. увеличены все желудочки), данные ликвора(очень много белка).

Дисбактериоз- до 95% бифидобактерий, бактероидов; лактобактерии.

2. План дальнейшего обследования

-Исследование ликвора(на кровь, содержание белка, давление).

-рентгенография черепа в 2-х проекциях(для искл-я переломов

-кровь на глюкозу-м.б. гипогликемия.

Не нужно, но на всякий случай пишу:

Компьютерная томография головного мозга помогает объективизировать гипоксические изменения мозговой ткани в структурах мозжечка и ствола мозга, которые недостаточно четко выявляются при нейросонографии.

Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование выявляет очаги эпилептической активности. Большое значение ЭЭГ-исследование имеет для выделения группы риска по судорожному синдрому и диагностики клинически "немых" приступов.

Следующее не нужно, но на всякий случай пишу:

Диф. диагноз с рахитом-на витамин Д

Диф. диагноз с наследствен. наруш-ми обмена в-в –фенилкетонурия, галактоземия.

ПЦР на цитомегаловирус, т.к. вполне возможно это АТ от матери или же ребенок переболел, т.к. симптомов этой инф-ии нет.

3. План лечения

-Борьба с отеком мозга под контролем нейросонографии, назначаются диуретики ( дикарб) по схеме, блокаторы Ca-канала.

-Профилактика судорожного синдрома-седативная терапия(фенобарбитал, седуксен)

-Ноотропы(ноотропил, глицин,энцефабол)

-Ангиопротекторы-трентал, кавинтон, циннаризин)

-Физиотерапия, массаж, ЛФК

Дисбактериоз: по возможности на грудное вскармливание. Если нет – адаптированные смеси , наиболее благоприятные для норм. биоценоза – Нутрилон Омнео, Фрисовом, Хумана, АГУ-1 кисломолочная.

-Пробиотики(бифидумбактерин, Лактобактерин, ацилакт, линекс.

-Для подавления роста условно-патогенной флоры(3-4 степень дисбактериоза)-препарата подавляющие или оказ-е антагонистическое действие-бактисубтил, биоспорин, споробактерин.

-Показаны ферменты поджелудочной железы.

4. Оцените динамику антропометрических данных

Все показатели при рождении в норме.

При выписке из роддома физиологическая потеря массы в норме.

За 1-й месяц прибавила 300г , а должна 600.

Окружность головыпри рождении 35см. в 3 месяца - 41 см., в 4 месяца - 44 см., в 4,5 мес.-45,5 см.

За первые 3 мес в норме вырастает на 4 см(должно быть 39см)., еще через месяц должна увеличиться на 1 см(40см). За последние пол месяца на 1,5см. Тут опережение нормы.

.Окружность груди при рождении 34см , через 4,5 мес.40 см. В норме прибавка 1,5-2см в месяц. Тут норма.

В этом возрасте в норме объем головы должен быть равен объему груди.

вес при рождении 3560г., через 4,5 мес. 5950 г . Набрал 2390гр., при норме 3300г.

длина при родах 51см, через 4,5 мес. 62 см прибавка 11см. В норме-12см.

5. Назначьте питание этому ребенку.

Адаптированная смесь Нутрилон Омнео.

по формуле Шкарина: 800+ 50(n-2) n-месяцы. 925г.

Объемный способ : 1/7 массы тела 850гр.

интервал 3,5ч, ночь-6,5ч так до 5 мес.

Задача 46.

Мальчик поступил в стационар в возрасте 5 дней.Данные анамнеза: матери 31 год, по профессии стеклодув,

диагноз: кефалогематома. Омфалит. Гнойный конъюктивит.

план обследования: нейросонография

оценка динамики веса: в норме к 3-5 дню отмечается физиологическая убыль в массе до 5-8% от массы тела при рождении. В данном случае (при рождении – 3500, на 5-ый день – 3420) это вариант нормы.

план лечения:

кефалогематомы:

кормление сцеженным молоком в течение 3-4 дней

глюконат кальция и витамин К в течение 3 дней по 0,001г 3 раза внутрь

м/б проведена пункция кефалогематомы с отсасыванием крови и последующим наложением давящей повязки (при инфицировании и нагноегнии проводится хирургическое лечение, назначаются АБ)

омфалита:

хорошо обработать ранку (расширить пупочное кольцо, обработать раствором перекиси водорода), затем наложить повязку с 25%сернокислой магнезией, а через 2-3 часа – повязку с эмульсией АБ)

физиотерапия на область пупка (УВЧ, УФО)

АБ-терапия в течение 7-10 дней

Гнойного конъюктивита:

Закапывание на конъюктиву 20% раствора сульфацила натрия или 0,25% раствора левомицетина

рассчитать суточный объём питания на день госпитализации: для расчета суточного объёма питания для детей в первые 7 дней жизни используют формулу Финкельштейна:

Nx70 или 80, где N- число дней жизни, коэффициент 70, если масса ребёнка при рождении меньше 3200г, и коэффициент 80, если больше 3200г.

Таким образом: 5х80=400мл/сут

ДОПОЛНЕНИЕ К ЗАДАЧЕ: в осмотре ребёнка – пупочная вена пальпируется в начальном отделе, симптом Краснобаева положительный – это может быть признаком флебита пупочной вены. (я не уверена). В анализе крови всё норма.

ЖЕЛТУХИ

Задача 47.

Девочка переведена в детскую больницу в возрасте 9 дней из роддома.Данные анамнеза.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, отёчная форма (там как Нв при рождении менее 60г/л, общ.билирубин 185мкмоль/л, отёчность, бледно-жёлтый, гепато и спленомегалия). +анемический синдром, панцитемия, гипербилирубинемия, гидроцефалия (симптом Грефе непостоянен, но окружность головы нормальнаяa гидроцефалия под вопросом)

чем обусловлена тяжесть состояния ребёнка? Отёками и анемией.

план дальнейшего обследования: ЭКГ для оценки сердечной деятельности (может развиться сердечная недостаточность), нейросонография или рентгенограмма для исключения гидроцефалии.

какое мероприятие было проведено в роддоме? Заменное переливание крови (количество вводимой крови должно составлять от 120-150мл/кг массы тела, что должно обеспечивать замену 2/3 объёма крови, объём введённой крови должен быть на т50мл больше выведенной). Другие методы лечения данного заболевания? Для предупреждения гипокальциемии и гипогликемии после введения каждых 100 мл крови назначать 2-3мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 20% раствора глюкозы. До, в середине и после переливания вводят 10мл 5% раствора бикарбоната натрия, плазму. После операции назначают АБ. С целью детоксикации применяют гемодез, 5-10% глюкоза, солевые растворы, мочегонные средства. Из консервативных методов лечения гипербилирубинемии используют фототерапию (в первые сутки после рождения облучают лампами дневного света по 14-18 часов в сутки до снижения уровня билирубина. Назначают фенобарбитал до 10-15мг/кг массы тела в сутки, желчегонные средства. В течение 2-3 недель не рекомендуется кормить ребёнка молоком матери.

прогноз: думаю неблагоприятный.

ДОПОЛНЕНИЕ: цианоз носогубного треугольника, цианоз стоп, ладоней, ЧСС 160 в минуту (это много) – признаки сердечной недостаточности (?), снижение двигательной активности, снижение рефлексов, непостоянный Грефе – гидроцефалия. В анализе крови – все показатели снижены, в биохимии повышен непрямой билирубин.

Задача 48.

Мальчик поступил в стационар в возрасте 10 дней. Данные анамнеза. Матери 37 лет

диагноз: локализованная гнойная инфекция (пиодермия, конъюктивит), физиологическая затянувшаяся желтуха, перинатальная энцефалопатия (синдром внутричерепной гипертензии: большой родничок 2,5х2,5; саггитальный шов раскрыт на 0,5см; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: голову запрокидывает, тремор подбородка, мышечная дистония). ООО. ОАП. Диагноз энцефалопатии подтверждён нейросонографией, а также имели место стремительные роды (менее 6 часов), что также могло стать причиной.

план обследования: рентгенограмма черепа; исследование глазного дна.

что могло быть причиной инфицирования ребёнка? Обострение хронического кольпита у матери в 3 триместре и отсутствие лечения данного заболевания.

план лечения:

перевод на искусственные смеси (лечение желтухи) !!!! понадобится в задании 5.

обработка кожи антисептиком (лечение пиодермии)

закапывание на конъюктиву 0,25% раствора левомицетина (лечение конъюктивита)

фенобарбитал (для стимуляции ферментативной активности печени)

дезинтоксикационная терапия

витамины В1, В6, В12

мидокалм, ридинол, циклодол (для снижения спастичности)

рассчитать суточный объём питания данному ребёнку в возрасте 15 дней:

для расчета объёма питания для детей старше 10 дней жизни используют

формулу Шкарина: в 8 недель объём питания равен 800мл.

детям моложе 8 недель = 800-50х(8-n), где n - возраст в неделях,

детям старше 8 недель = 800+50х(8-n), где n - возраст в месяцах.

НО НЕ БОЛЬШЕ 1 ЛИТРА!!!!!

Объёмный способ: 2-6 недель = 1/5 массы, 6недель – 4 месяца = 1/6 массы, 4-6 месяцев = 1/7 массы. НО НЕ БОЛЬШЕ 1 ЛИТРА!!!!

Калорийный способ (при естественном вскармливании):

1 квартал = 125-120 ккал/кг в сутки

2 квартал = 115-110 ккал/кг в сутки

3 квартал = 110-100 ккал/кг в сутки

4 квартал = 100-90 ккал/кг в сутки

При искусственном вскармливании потребность в калориях увеличивается НА 10%

Задача 49.

Девочка переведена в детскую больницу из родильного дома в возрасте 8 дней.Данные анамнеза.

1.какое заболевание отмечено у ребёнка с рождения: гемолитическая болезнь новорождённых, желтушная форма.

2. какое заболевание присоединилось после перевода из роддома? Пупочный сепсис (местно - пупочная ранка с гнойным отделяемым, пальпируется тяж, идущий от пупка к воротам печени;

Вялость, температура 37,8С, диспепсические расстройства, мышечная гипотония, рефлексы спинального автоматизма не вызываются).

3. какое лечебное мероприятие было проведено в роддоме? Заменное переливание. См. задачу 47 вопрос 4. Показания:

рано появляющаяся после рождения и интенсивно нарастающая желтуха

высокая степень билирубинемии ( в пуповинной крови более 68 мкмоль/л). В данном случае был 87 мкмоль/л.

Почасовой прирост билирубина 5,13 мкмоль/л и выше у доношенных и 1,7мкмоль/л у недоношенных. В данном случае через 3 часа 123мкмоль/л, что больше 5,13 в час.

Появление симптомов ядерной желтухи (ребёнок перестаёт сосать, теряет массу тела, появляется клиника отёка головного мозга, развиваются судороги, приступы цианоза, «мутный взгляд», симптом «заходящего солнца».

4. план обследования:

Клинический анализ крови (нейтрофилёз, лейкоцитоз или лейкопения, анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, диспротеинемия, повышение с-реактивного белка)

Исследование гемокультуры (для обнаружения возбудителя)

5.помимо указанных беременностей, завершившихся рождением здоровых детей, были ещё 2 беременности, которые завершились мед.абортом. Если предположитьь что у неродившихся плодов была резус положительная группа крови, то титр антител нарастал и проявился интенсивным резус-конфликтом при данной беременности.

Задача 50.

Мальчик 1 мес.20 дней, поступил в отделение патологии грудного возраста в связи с длительной желтухой

диагноз: затянувшаяся конъюгационная желтуха. Врождённый дакриоцистит.

лечение:

перевод на искусственные смеси

фенобарбитал

дезинтоксикационная терапия

витамин С

5% раствор глюкозы

Зондирование носослёзного канала для восстановления проходимости с последующим закапыванием 0,25% раствора левомицетина (должно было быть сделано!)

дополнительные исследования:

анализ крови на ТТГ, Т4 свободный, Т4, Т3. (так как гипербилирубинемия может быть при гипотиреозе, т.к. гормоны щитовидной железы влияют на созревание глюкоронозилтрансферазы печени)

анализ крови на гепатит С

УЗИ органов брюшной полости (печени и желчного пузыря)

консультация каких специалистов потребуется? Гепатолог.

какова этиология и патогенез желтухи в данном случае? Я не знаю..

ДОПОЛНЕНИЕ: ЧСС высокая, в общем анализе кров – показатели снижены, в биохимии высокий непрямой билирубин, АСТ.

Задача 51.

Мальчик госпитализирован в отделение патологии новорожденных в возрасте 27 дней.

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, анемическая форма.

план обследования:

анализ крови на железо, трансферрин, ЖСС

ЭКГ

Нейросонография (для исключения билирубиновой энцефалопатии)

какие данные анамнеза требуют уточнения: При первых родах родился здоровый ребёнок? Какая у него группа крови?

план лечения:

перевод на искусственные смеси

заменное переливание

трансфузия эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов (при выраженной анемии)

фенобарбитал

фототерапия

витамины Е, В1, В2, В6, С, кокарбоксилаза

желчегонные средства (аллохол, сульфат магния)

схема кормления: целесообразно назначить пресные смеси, а затем сочетать пресные и кисломолочные смеси. Расчет питания см.задачу 48 вопрос 5. детей первых 3-х месяцев жизни следует кормить каждые 3 часа с ночным интервалом 6 часов.

Задача 52.

Мальчик 4 суток жизни, поступил в отделение реанимации новорожденных в связи с ухудшением

диагноз: гемолитическая болезнь новорождённых, желтушная форма. Гипербилирубиновая энцефалопатия.

план обследования:

общий анализ крови

анализ мочи

какие ошибки были допущены в выхаживании ребёнка? Нужно было перевести ребёнка на искусственное вскармливание, должна была быть проведена терапия направленная на устранение желтухи (заменное переливание, фототерапия, желчегонные и т.д.)

план лечения если бы ребёнок родился в роддоме: Анализ крови при рождении на билирубин и гемоглобин, если потребуется - заменное переливание крови (количество вводимой крови должно составлять от 120-150мл/кг массы тела, что должно обеспечивать замену 2/3 объёма крови, объём введённой крови должен быть на т50мл больше выведенной). Показания: рано появляющаяся после рождения и интенсивно нарастающая желтуха, высокая степень билирубинемии ( в пуповинной крови более 68 мкмоль/л). Почасовой прирост билирубина 5,13 мкмоль/л и выше у доношенных и 1,7мкмоль/л у недоношенных. Появление симптомов ядерной желтухи (ребёнок перестаёт сосать, теряет массу тела, появляется клиника отёка головного мозга, развиваются судороги, приступы цианоза, «мутный взгляд», симптом «заходящего солнца». Для предупреждения гипокальциемии и гипогликемии после введения каждых 100 мл крови назначать 2-3мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 20% раствора глюкозы. До, в середине и после переливания вводят 10мл 5% раствора бикарбоната натрия, плазму. После операции назначают АБ. С целью детоксикации применяют гемодез, 5-10% глюкоза, солевые растворы, мочегонные средства. Из консервативных методов лечения гипербилирубинемии используют фототерапию (в первые сутки после рождения облучают лампами дневного света по 14-18 часов в сутки до снижения уровня билирубина. Назначают фенобарбитал до 10-15мг/кг массы тела в сутки, желчегонные средства. В течение 2-3 недель не рекомендуется кормить ребёнка молоком матери.

прогноз данного состояния: неблагоприятный по все видимости..

БОЛЕЗНИ ЖКТ

Задача 53

.девочка 12 лет, последние 10 дней жалуется на выраженные боли в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Боли приступообразные, иррадиирующие в спину, поясницу и правое плечо.

диагноз: хронический гастродуоденит, обострение. Язвенная болезнь луковицы 12-перстной кишки, обострение средней степени тяжести, неосложнённая. Хеликобактерная инфекция. Реактивный панкреатит.

Этиология: нерегулярное питание, еда всухомятку, отягощённая наследственность, стрессы, хеликобактер.

оценить картину УЗИ: в желудке большое количество содержимого (что может говорить о гиперсекреции), стенки утолщены – может свидетельствовать о спазме привратника, который характерен для язвенной болезни. Поджелудочная железа увеличена.

лечение:

режим постельный, затем палатный.

Диета – стол №1 (молочно-растительный), приём пищи 4-5 раз в день, пища должна быть щадящей (исключить жареное, солёное, копчёное)

Антихеликобактерная терапия в течение 7-10 дней (клоритромицин, де-нол, метронидазол, омез)

Ингибиторы Н2 рецепторов (ранитидин)

Альмагель, маалокс, фосфалюгель

Но-шпа

Седатики если необходимо.

какие отягощающие моменты можно выделить в течении данного заболевания?:отягощённая наследственность, наличие аллергических реакций + данные ЭГДС

Задача 54.

больная 14 лет . поступила на обследование и лечение в стационар по поводу болей в животе.

диагноз: хронический холецистит, обострение. Антральный гастрит, дуоденит, обострение.

проведите диф.диагноз:

с хроническим гастродуоденитом: болт возникают через 1-2 часа после еды, сезонность обострения, ночные боли и голодные боли, купируется приёмом пищи.

с дискинезией желчевыводящих путей: можно пропальпировать желчный пузырь, на УЗИ желчный пузырь увеличен, удлинён (при гипотоническом типе), боли кратковременные (при гипертоническом типе).

с хроническим панкреатитом: ьболи в правом и левом подреберье, усиливающиеся после еды, во второй половине дня, диспепсические расстройства, можно пропальпировать головку поджелудочной железы, астеновегетативный синдром, потеря массы тела.

симптом Мерфи – резкая боль на вдохе при предварительно введенных пальцах кисти в правое подреберье, симптом Ортнера – резкая боль при легком поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге, симптом Кера - усиление болезненности на высоте вдоха при обычной пальпации в правом подреберье

лечение:

постельный режим

диета стол №5 (соотношение белков, жиров, углеводов = 1:1:4, большое количество овощей, фруктов, дробное питание 4-5 раз в день), большое количество жидкости 1-1,5л/сутки

желчегонные средства

спазмолитики

АБ (для подавления инфекции) – эритромицин курсом 7-10 дней.

Ингибиторы Н2 рецепторов (ранитидин)

Альмагель, маалокс, фосфалюгель

Блокаторы протонной помпы (омез)

имеется ли наследственная предрасположенность к данному заболеванию? Нет

ДОПОЛНЕНИЕ: признаки холецистита – повышение СОЭ, повышение АЛТ, АСТ, утолщение и неоднородность стенок желчного пузыря на УЗИ. Увеличение печени, положительные вышеперечисленные симптомы.

Задача 55.

мальчик 12 лет поступил в стационар на обследование и лечение по поводу болей в животе.

диагноз: дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу. Реактивный панкреатит. Лямблиоз.

лечение:

госпитализация

режим постельный

стол №5, разгрузочные фруктово-сахарные и кефирно-творожные дни (для дезинтоксикации), фруктовые и овощные соки, яица

желчегонная терапия, длительная, прерывистыми курсами: аллохол, холензим, холосас.

Тюбаж по Демьянову

Метоклопрамид, домперидон (для ликвидации дискинезии

Зона Шоффара, точка Дежардена и Мейо-Робсона – точки проекции поджелудочной железы, болезненность в этих точках говорит о поражении поджелудочной железы.

с какими заболеваниями надо дифференцировать?

Холецистит

Панкреатит

Гастродуоденит

Оценка УЗИ: после желчегонной пищи сократился более чем на 50%, что говорит в пользу дискинезии гипертонического типа.

Задача 56.

мальчик 12 лет поступил в стационар на обследование и лечение по поводу болей в животе . анамнез: ребёнок жалуется на ранние ноющие боли.

диагноз: хронический гастродуоденит, хеликобактерноассоциированный, стадия обострения. Дуоденогастральный рефлюкс. Реактивный панкреатит.

принципы лечения данного заболевания:

постельный режим

диета стол №1 (молочно-растительный), питание дробное 4-5 раз в день, исключить жареное, острое, солёное, копчёное

антихеликобактерная терапия (клоритромицин, де-нол, омез, метронидазол) в течение 7-10 дней

блокаторы протонной помпы (омез)

ингибиторы Р2 рецепторов (ранитидин)

обвалакивающие (маалокс, альмагель)

но-шпа

седатики если необходимо

этиология болезни у данного ребёнка: хеликобактерная инфекция, нерегулярное, неполноценное питание, пищевая аллергия.

оценка общего анализа крови: гемоглобин понижен, лекоцитопения, СОЭ повышено, остальные показатели в норме.

Оцените УЗИ: печень и желчный пузырь в норме, поджелудочная железа увеличена.

Задача 57.

девочка 10 лет поступила в отделение на обследование в связи с рецидивирующими болями в животе.

дискинезия желчного пузыря по гиперкинетическому типу, дисхолия, реактивный панкреатит.

лечение: см задачу 55

какие исследования необходимо ещё провести

общий анализ крови

анализ кала

биохимический анализ крови

ЭГДС

особенности диеты у данного больного: стол №5, разгрузочные фруктово-сахарные и кефирно-творожные дни (для дезинтоксикации), фруктовые и овощные соки, яица.

что могло способствовать развитию данного заболевания? Несоблюдение диеты.

Задача 58.

девочка 11 лет

диагноз: обострение хронического гастродуоденита, дуоденогастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс.

есть ли сопутствующие заболевания, если да, то чем можно подтвердить? Анемический синдром (?), подтвердить общим анализом крови.

какие моменты могли сыграть роль в развитии заболевания? Приём лекарств, хроническая усталость (стресс), длительные перерывы в еде, еда всухомятку.

особенности диеты: диета стол №1 (молочно-растительный), питание дробное 4-5 раз в день, исключить жареное, острое, солёное, копчёное, жирное.

какая медикаментозная терапия необходима?

блокаторы протонной помпы (омез)

ингибиторы Р2 рецепторов (ранитидин)

обвалакивающие (маалокс, альмагель)

но-шпа

седатики если необходимо

Задача 59

.мальчик 13 лет поступил в отделение в связи с приступом болей, в животе, который возник ночью, не купировался ни рвотой, ни приёмом альмагеля.

диагноз: язвенная болезнь 12перстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение.

и 3. Какие исследования надо срочно провести больному? План дальнейшего обследования.

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Анализ кала на кровь

ЭГДС – срочно!

Анализ на хеликобактер

4. план лечения: если есть кровотечение – операция, восполнение кровопотери: затем лечение язвенной болезни:

постельный режим

холод, голод и покой первые 2 дня, затем диета стол №1 (молочно-растительный), питание дробное 4-5 раз в день, исключить жареное, острое, солёное, копчёное

антихеликобактерная терапия (клоритромицин, де-нол, омез, метронидазол) в течение 7-10 дней

блокаторы протонной помпы (омез)

ингибиторы Р2 рецепторов (ранитидин)

обвалакивающие (маалокс, альмагель)

но-шпа

седатики если необходимо

???

Задача 60.

девочка 10 лет поступила в связи с рецидивирующими болями в животе. Считается больной в течении 4 лет.

Диагноз: обострение хронического холецистохолангита, дисхолия, реактивный панкреатит.

план дополнительного обследования:

общий анализ крови

биохимический анализ крови

анализ кала

ЭГДС

несоблюдение диеты.

план лечения: думаю как в задаче 55.

см задачу 55

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Задача №61

Ребёнок 3 месяцев поступил в отделением с направительным диагнозом ОРВИ, бронхит.

1 вопрос острый обструктивный бронхит

Диагноз

На основнии

Анамнеза (отец заболел острой вир инф-цией – заразил ребенка (по датам все сходится)

У ребенка

Заболел остро, температура сразу до 39 град, кашель, тяжелое дыхание – говорят нам об остром воспалении бронхов,госпитал на 2 день

Осмотр

Повышенная температура (до 37,5), экспиратоная одышка (говорит об обструкции бронх дерева), частый кашель (о мокроте ничего не сказано)

Бщая интоксикация (сосет слабо, активность снижена)

Перкуторно – коробочный звук – повышенная воздушность, эмфизематозность

Аускультация – удлиненный выдох (экспираторная одышка (симптоматика за обструкцию), мелко пузырчатые важные свистящие хрипы (вязкая мокрота) + НАД ВСЕМИ ОТДЕЛАМИ Р КЛЕТКИ – ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ ПРИЗНАК ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПРОЦЕССА

Число дыханий повышено до 50, ЧСС повышена – интоксикация

Анализы

Лейкоцитопения, снижены Пя и Ся фракции, СОЭ до 12 (норма 7)-ВИРУСНАЯ ПРИРОДА

Выявлены аденовирус и вирус парагриппа

На рентгенограмме – все признаки обструктивного бронхита (перечислять еще раз не буду)ВСЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННО+ПОВЫШЕНЫ ПРОЗРАЧНОСТЬ....

2 вопрос

р-ция иммунофлюорисценции заключается в микроскопировании материала, содержащего вирусы, обработанного веществами, связывающимися либо со структурами самого вируса, либо с с конкретными белками - антигенами вируса

материалом служат секрет бронхиального дерева, полученный при бронхоскопии, мокрота от больного, слизь из носа

3 вопрос (см выше)

главное здесь

-удлинение легочных полей

- следовательно – низкое стояние уплощенных куполов диафрагмы

-контур срединной тени расширен

-однородность картины на всей площади полей

ответ на 4 вопрос – НЕТ, зачем, ведь у него вирусная инфекция без осложнений!!!

5 вопрос

-лечение

госпитализация

увеличиваем чило премов пищи (часто по чуть-чуть)

возвышенное изголовье кровати (облегчить таким образом дыхание)+тщательное проветривание

противовирусную (интерфероны) назначают лишь в первые часы

остальная терапия направлена на купирование бронхоспазма ( бетта-2-адреномиметики внутрь или ингаляции (эуфиллин) при неэффективности – кортикостеройды внутрь или ингаляционно (преднизолон, беклометазон)

-муколитики

-противокашлевые средства ТОЛЬКО когда кашель сухой и изнуряющий

-седатики

Задача №62

Ребёнок 6 месяцев. Вызов участкового педиатра по поводу острого заболевания

Вопрос 1

Острый простой бронхит

Острый – так как впервые выявлен (хронический ставим если мин 3 мес в году в течение 2 лет подряд и более)

О характере мокроты мы ничего не знаем поэтому в диагнозе не уточняем

Указаний на обструкцию нет (обычно это снижение ФОВ1 + при осмотре эмфизематозность, одышка экспираторная)

Из анамнеза симптоматика впервые возникшая

2 вопрос

без обструкции, осложнений не госпитализируем, состояние больного стабильное легкой степени

3 вопрос

жаропонижающие только выше 38 рад

не надо

4 вопрос

нет

хотя некоторые школы стоят за антибактериальную терапию т.к. задействованы уже бронхи и таким образом исключают осложнения

5 вопрос

муколитики (так как гиперсекреция, влажная мокрота)

отхаркивающие средства

63 Задача

Ребёнок 1 год. Поступил в отделение на 2 день болезни с диагнозом – орви бронхит

1 вопрос

Неосложненная острая пневмония _____________

В анамнезе нет указания на предшествующие пневмонии

Из осмотра

Температура 37,5 (подскочила день назад резко до 38 град – характерно для пневмонии)

Вялость – все это симптомы общ интоксикации + гипоксемии

Напряжены крылья носа (какие-то намеки на дыхательную недостаточность)

Число дыханий 35 ______________________

Грудная клетка обычной формы- нет ни эмфизематозности (как при других состояниях (обструктивных) , нет и каких-либо втяжений и изменений в ее форме (симптоматика пневмосклероза)

Перкуторный звук над всеми легкими ясный – опять же тоже самое

При аускультации выявляются некоторые очаговые изменения внизу правого легкого – мелкопузырчатые хрипы

В анализах повышены лейкоциты со смещением лейк форм влево+повышена СОЭ (воспаление)

Вирусологически – вирус гриппа 11 (весьма специфично для пневмоний раннего возраста)

Показатели газообмена снижены (Ро2 в норме 95+-5, Рсо2 40+-2)(дыхательная недостаточность _________________________________

Уточнить диагноз (очаговая, сегментарная, крупозная или интерстициальная) мы не можем так как недостаточно сведений (хотя бы рентген)

2 вопрос – рентген, можно бронхографию, и совсем необязательно бронхоскопию

3 вопрос

снижены (Ро2 в норме 95+-5, Рсо2 40+-2)(дыхательная недостаточность _________________________________

4 вопрос

сразу же после постановки диагноза

какие там бактерии мы не знаем, т.к. не прошло еще 4 дней, чтобы что-нибудь высяелось

поэтому начнем с пенициллинов, цефалоспоринов и аминогликозидов (гентамицин)

далее если пневмококки тоже самое, можно комбинировать(пенициллины с цефалоспоринами)

если грамм- то (цефалоспорины с аминогликозидами)

если больной старше 4 лет может быть микоплазменная инфекция –тогда макролиды (эритромицин)

Сульфаниламиды не применяем,т.к. гемолиз может усиливаться +ацдоз

Курс антибакт терапии 7-1ё0 дней

Дозы

Бензилпенициллин 50000-200000ЕД вм

Ампиокс 100-200 гр

При дых недостаточности - бронхоспазмолитики

, муколитики, отхаркивающие

Жаропонижающие только температура выше 38,5, т.к. повышение температуры далее на 1 град усилиает обмен тканей на 15 процентов следовательно гипоксия

Амидопирин(центрального действия),

Задача №64

Ребёнок 3 лет

Вопрос №1

Затяжная полисегментарная пневмония

Вопрос №2

В данном случае

Давность заболевания 4 мес (хроническую ставим после 6 мес)

По рентгену не видим никаких данных за пневмосклероз (срединная тень без изменений)

Бронхографии и бронхоскопии данных нет

3 вопрос

неееееет надо сразу делать его

4 вопрос

госпитализация не показана (осложнений нет, ребенку больше года, чувствует себя нормально относительно)

5 вопрос

Спец диеты не надо , просто обогатить пищу витаминами

Общий режим

Активный двигательный режим!!!!!!!!!!

Исследовать мокроту на микроорганизмы и чувствительность к ним антибиотиков

Далее назначить аб терапию __так посоветовала врач на повторном цикле_____________________

Муколитики

Физиотерапия

Сан-курортное лечение

Задача 65

Ребёнок 7 лет. Мать обратилась к врачу.

Вопрос 1

Хроническая пневмония

Из анамнеза болеет длительное время, врачи постоянно указывают на очаговую аускультативную картину

В год первая пневмония

Осмотр

Деформация грудной клетки (пневмосклероз как раз там, где и была первая пневмония)

Притупление перкуторного звука

Влажные разнокалиберные хрипы все это за хроническую пневмонию

Вопрос 2

Обоснованы

Вопрос 3

Пневмосклерозом

Вопрос 4

И Вопрос 5

Сначало в общем профиле, а потом в специализированном пульмонологическом санатории.

Спец диеты не надо , просто обогатить пищу витаминами

Общий режим

Активный двигательный режим!!!!!!!!!!

Исследовать мокроту на микроорганизмы и чувствительность к ним антибиотиков

Далее назначить аб терапию пенициллины, цефалоспорины 3 поколения,_______________________курс лечения 4 недели, перед введением антибиотиков надо повести туале бронхов (аспирацию)

Муколитики (Н-ацетилцистеин, мукоцист)через 15-30 мин на правый бок с приподнятым тазовым концом

Сегментарный вибрационный массаж

Бронхоспазмолитики

Физиотерапия

Сан-курортное лечение

Задаа №66

ребенок 11 мес. поступил с диагнозом-орви с астматическим компонентом