65.Топография кисти.

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к перифе­рии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предпле­чья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием "область запястья" (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее — пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность — palma manus и тыльную — dorsum manus.

ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и ма­лой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневро­зом; она богата потовыми железами и лишена волос. Вес слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько де­сятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вер­тикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жи­ровых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви сре­динного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar располо­жена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мыш­цы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вер­шиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продол­жение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большо­го пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis — г. palmaris superficialis. Она участву­ет в образовании поверхностной ла­донной дуги; сама же лучевая арте­рия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через "анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинно­го сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и су­хожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и п. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал яв­ляется продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря то­му, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от ар­терии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, распо­лагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris, анастомозирующий с г. palmaris superficialis a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью лок­тевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (лате-рально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответст­венно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувстви­тельные ветви I, II, III пальцам и лучевой стороне IV пальца, локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако, как показало изучение различий в строении срединного и локте­вого нервов, только кожа большого пальца иннервирустся одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется од­ним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннерва­ции.

Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (ко­роткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, про­тивопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть разванных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе средин­ный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хи­рургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции послед­них. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксималь­ной половине области thenar.

Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, пе­реходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомоз ирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I и V пальцах синовиальные влагалища сухожилий сгибателей продолжаются на ладонь, причем только в редких слу­чаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ла­донные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой и локтевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре — глубокого сгибате­ля пальцев.

В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, распола­гаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пиро­говского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar — ла­теральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ла­донное пространство, в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное про­странство. Практически наиболее важными являются два пространства — латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до пер­вой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя боль­шого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тена­ра расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84, покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе — щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с бо­ков ограничено межмышечными перегородками, спереди — ладонным апо­неврозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это про­странство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и су­хожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) — между сухо­жилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели нахо­дятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в об­ласти головок пястных кос­тей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V паль­цев по каналам червеобраз­ных мышц: так в практиче­ской хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеоб­разные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсу­хожильная щель ладони мо­жет сообщаться по запястно­му каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Многочис­ленные вены (в частности w. metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis п. Radialis и п. dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, об­менивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучево­му нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 '/₂ пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ла­дони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.

Под retinaculum extensorum благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окру­женные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй — сухожилия короткого и длинно­го лучевых разгибателей кисти, третий — сухожилие длинного разгибателя большого патьца; четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный меж­костный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разги­бателей проходят под тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межко­стные мышцы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через "анатомическую табакерку", отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.

66.Топография ягодичной области.

Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus), медиальная — срединная ли­ния крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней под­вздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, боль­шой вертел, седалищный бугор.

Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверхности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия

фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и надкостницей греб­ня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На пе­реднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — ме­нее отчетливо spina iliaca posterior superior, которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior соответствует II крестцовому позвонку.

Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

СЛОИ

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волок­нами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти на выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii, inferiores). Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодич­ную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ягодичной мышцы, воз­никающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограни­ченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составля­ют m. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной кос­ти и крестца, направляются косо сверху вниз, изнутри кнаружи и сзади напе­ред. Они тянутся поверх большого вертела и переходят в сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую фас­цию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis.

Ягодичная, складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой склад­ки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие свода.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка яго­дичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя яго­дичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius interims) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная, мышца бедра (m. quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квад­ратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней яго­дичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (над-грушеввдное — foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти це­ликом малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нерв­ный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: ввер­ху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу — наружная запира­тельная мышца (m. obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мыш­ца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрыва­ет m. quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикреп­ления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2—3 такие сумки.

A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервов выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается не­сколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верх­ний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и т. tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale, со­судисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и п. pudendus. Взаимо­отношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, ниж­ние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); артерия анастомозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравни­тельно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вер­тикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью

линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре, седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и п. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубоко­го слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1. через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей¹) с клетчаткой таза;

2. через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3. книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной­ ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки; 4) по на­ правлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат­ кой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a. obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи — herniae ischiadicae).