5. Содержание темы занятия.

Методика исследования периферической нервной системы.

При поражении периферических нервов больные предъявляют две основные жалобы - боль и нарушение движений. Так как почти все периферические нервы в основном смешанные, то при поражении любого из них больной ощущает боль. Раздражение смешанного нерва называется невралгией. Боль локализуется в зоне иннервации пораженного нерва. Для объективизации жалоб больного и дифференциации поражения нерва необходимо пропальпировать точки, которые соответствуют анатомическому ходу нерва, а также проверить симптомы натяжения тех нервов, которые можно натянуть. При этом боль усиливается.

Плечевое сплетение.

При поражении плечевого сплетения больной жалуется на боль в руке. Для объективизации боли исследование начинают с пальпации точек по ходу его основных ветвей (точки Эрба) - в борозде по ходу медиальной поверхности плеча, на предплечье между локтевой и лучевой костями, в первом межпальцевом промежутке, над - и подключичных точках. Потом определяют мышечную силу в руке, тонус мышц и их трофику, которые при органическом поражении сплетения могут снижаться или выпадать. Исследуют карпо- радиальные, сгибательный и разгибальный локтевые рефлексы, которые могут снижаться или выпадать.

При исследовании чувствительности наблюдается снижение или выпадание поверхностной чувствительности на всей руке и части плечевого пояса. Причем на кисти она выражена более резко, чем в проксимальных отделах. Это так называемый, "плексальний тип" нарушения чувствительности. При поражении плечевого сплетения, например, при переломе ключицы или вывихе плеча, развивается периферический атрофический вялый паралич руки со всеми возникающими симптомами. Причем на парализованной конечности наблюдается типичный плексальний тип нарушения всех видов чувствительности.

Пояснично-крестцовые корешки и седалищный нерв.

Поражение корешков носит название радикулопатия, раздражение радикулалгия. Поражение любого нерва - неврпатия, раздражение - невралгия. Основной симптом поражения корешков и нервов - боль в зоне поражения. Для объективизации жалоб на боль необходимо пропальпировать корешковые зоны или точки хода седалищного нерва. Корешковые зоны выявляют на 2 - 3 см вправо и влево от остистых отростков. Точки хода седалищного нерва (точки Вале) отвечают анатомическому хода нерва: корешковая зона 1 и 2 крестцовых корешков, область крестцово-подвздошного сочленения, середина седалищной складки, в подколенной ямке, латерально от медиального отростка щиколотки медиоплантарная точка. При выявлении боли в этих точках можно записать в историю болезни одну фразу: существует боль в точках Вале (справа или слева). Потом приступаем к исследованию симптомов натяжения.

Симптом Ласега - у лежащего на спине больного исследующий поднимает больную ногу, разогнутую в коленном суставе. При этом натягивается седалищный нерв и пояснично-крестцовые корешки. Больной ощущает усиление боли (1 фаза), потом врач сгибает ногу в коленном суставе - натяжение уменьшается. Боль исчезает или значительно уменьшается (2 фаза). Если первая фаза болевая, а вторая (уменьшение натяжения) - наоборот, говорят о положительном симптоме Ласега.

Симптом Брогарда - 1) у лежащего на спине больного, ногу, разогнутую в коленном суставе, необходимо немного поднять. 2) Потом осуществляют тыльное сгибание стопы. При этом возникает боль по ходу седалищного нерва.

Симптом "посадки" - просят лежащего на спине больного сесть в кровати, не опуская ног. Если больной не может сесть, не сгибая ноги в коленных суставах, говорят о положительном симптоме "посадки".

Симптом Бехтерева - больной лежит на спине. Исследующий поднимает вверх здоровую ногу так, как при проверке симптома Ласега. Если пояснично-крестцовые корешки поражены, возникает боль в пояснице, на стороне пораженного отдела.

Симптом Нери - больной лежит на спине. Исследующий, держа свою руку под затылком больного, сгибает голову больного. При поражении корешков больной ощущает боль в месте повреждения. Этот симптом проверяется при радикулитах шейных, грудных и пояснично-крестцовых.

Следует помнить, что симптомы натяжения будут положительными при радикулалгиях и невралгиях, служат для объективизации жалоб больного и дифференциации поражения периферической нервной системы от поражений мышц, суставов, костей, когда они будут негативными.

После установления поражения пояснично-крестцовых корешков или седалищного нерва приступают к исследованию трофики мышц, коленного и ахилового рефлексов, поверхностной чувствительности.

При неврите седалищного нерва в первую очередь страдает трофика берцовых мышц, потом задней поверхности бедра и ягодицы (мышцы становятся дряблыми), выпадает рефлекс с ахилового сухожилия, снижается чувствительность на внешней поверхности бедра, голени и тыла ступни. При невралгии - боль в точках Вале, отсутствуют положительные симптомы натяжения - Ласега, Брогарда, "посадки".

Бедренный нерв. При поражении бедренного нерва боль локализуется по передней поверхности бедра. Начинают проверку симптомов натяжения. Для того, чтобы натянуть бедренный нерв, просят больного лечь на живот. Исследующий поднимает кверху выпрямленную ногу больного, усиливается боль по передней поверхности бедра - симптом Васермана. Если у лежащего на животе больного согнуть ногу в коленном суставе, также возникает боль по передней поверхности бедра - симптом Мацкевича.

Затем проверяют трофику четырехглавой мышцы бедра, коленный рефлекс и чувствительность на передней поверхности бедра. Если у больного наблюдается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, снижается или выпадает коленный рефлекс, выявляется гипалгезия передней поверхности бедра, говорят о неврите. Если, кроме боли и положительных симптомов натяжения, других явлений нет - о невралгии бедренного нерва.