«Сестринский процесс при острой кишечной непроходимости и грыжах»
Острая кишечная непроходимость.
ОКН – это внезапное прекращение продвижения химуса по кишечной трубке, которое возникает под воздействием внешних и внутренних факторов.
Классификация.
I. По механизму возникновения
1. Динамическая:
а/ спастическая,
б/ паралитическая.
2. Механическая:
а/ обтурационная,
б/ странгуляционная, в том числе и спаечная,
в/ смешанная –инвагинация кишечника.
II. По локализации
1. тонкокишечная,
2. толстокишечная
Динамическая острая кишечная непроходимость.
При динамической кишечной непроходимости возникает нарушение перистальтики кишечника под воздействием ядов, поступающих из вне или эндогенных токсинов. Под воздействием веществ, вызывающих спазм кишечника возникают схваткообразные боли в животе и усиление перистальтики, которое в крайних случаях приводит к выраженному спазму кишечника, который при пальпации определяется в виде конгломерата, локализующегося около пупка. Паралитическая ОКН возникает при травмах, при острых воспалительных процессах брюшной полости, интоксикациях и характеризуется замедлением или полным прекращением перистальтики кишечника, что проявляется болями в животе, его вздутием, задержкой стула и газов. Динамическая ОКН , как и любая другая помимо болей в животе сопровождается тошнотой и рвотой, причем, чем выше она локализуется, тем раньше возникает рвота.
Лечение динамической кишечной непроходимости направлено на ликвидацию спазма кишечника при спастической ОКН /для этого назначают спазмолитики/ и на отведение газов с помощью газоотводной трубки и рвотных масс с помощью постоянной аспирации кишечного и желудочного содержимого через интенстинальный и желудочный зонды. При паралитической ОКН лечение направлено на восстановление перистальтики кишечника с помощью р-ра прозерина и внутривенного капельного введения 200,0 мл гипертонического раствора хлорида натрия в сочетании с гипертонической очистительной клизмой, в случае ее неэффективности делается сифонная клизма или клизма по Огневу / 10,0 мл 10% натрия хлорида, 10,0мл 3% р-ра перекиси водорода на 100,0 мл воды/. В случае неэффективности этих мероприятий проводится интубация кишечника или наложение стомы.
Механическая острая кишечная непроходимость.
Механическая ОКН бывает трех видов: обтурационная, странгуляционная и смешанная.
Причиной обтурационной непроходимости бывают опухоли, закупоривающие просвет кишки, а также клубки гельминтов и инородные тела, попавшие в кишечник. Этот вид непроходимости может быть полным, когда просвет кишки перекрыт полностью и химус не может продвигаться по кишечнику, и частичной, когда продвижение химуса затруднено. Для этого вида непроходимости характерны постепенно нарастающие схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой рвотой, задержкой стула и газов. При пальпации кишечника определяется образование различной формы и плотности, перед которым пальпируется раздутая кишка. При аускультации – перистальтика кишечника выше образования усилена, ниже ослаблена или не выслушивается. Признаки перитонита появляются поздно, т.к. нарушение кровообращения и некроз стенки кишки возникают поздно из-за перерастяжения стенки кишки. Лечение данного вида непроходимости оперативное – резекция кишки вместе с опухолью или продавливание калового камня или клубка гельминтов в нижние отделы кишечника, если это невозможно, то резекция кишки с наложением анастомоза и колостомы.
Странгуляционная непроходимость является результатом внезапного неравномерного усиления перистальтики кишечника, вызванного подъемом тяжести после обильного приема пищи или при дисфункции кишечника. Различают несколько типов странгуляционной непроходимости: заворот кишечника /петля кишки поворачивается вокруг брыжейки на 180 или 360 градусов/ и узлообразование /1-2-3 петли кишечника завязываются в узел/. При обоих видах странгуляционной непроходимости внезапно возникают сильные боли в животе, которые сразу же приобретают схваткообразный характер и сопровождаются тошнотой и рвотой и задержкой стула и газов. Общее состояние ухудшается почти сразу же, рано возникают признаки перитонита, т.к. в момент перекрута брыжейки прекращается кровообращение в стенке кишки и возникает ее некроз. Лечение странгуляционной непроходимости оперативное и нередко заканчивается резекцией кишки и наложением временной колостомы.
Спаечная кишечная непроходимость возникает у больных, перенесших оперативные вмешательства или травмы брюшной полости, у них между органами или между органами и брюшной стенкой образуются фиброзные тяжи /спайки/ под которые проскакивают петли кишечника при усилении его перистальтики, и просвет кишки перекрывается вместе с пристеночными сосудами. Лечение этого вида ОКН как оперативное, так и консервативное. Причем консервативному лечению отдается предпочтение, потому что каждая операция сопровождается образованием новых спаек. У некоторых больных спаечная непроходимость бывает несколько раз и даже десятки раз, поэтому им приходится делать так называемые операции по подвешиванию кишечника и фиксации его петель между собой.
Инвагинация кишечника – это вворачивание одной петли в другую, причем в петле, в которую ввернулась кишка возникает обтурационная непроходимость, а в той петле, которая ввернулась возникает странгуляционная, т.к. ущемляются ее сосуды. Инвагинация кишечника чаще всего бывает у детей до года и возникает при введении новых видов пищи, но бывает и у взрослых. Для клинической картины этого вида непроходимости характерно наряду со схваткообразными болями в животе появляются кровянистые выделения из прямой кишки. У детей в ранние сроки проводится консервативная дезинвагинация кишечника с помощью воздушной клизмы, которая делается врачом в условиях операционной и под наркозом с применением рентгеноконтроля. В случае неэффективности этого метода проводится оперативное лечение.
В клинической картине ОКН имеются следующие симптомы:
1. острые внезапные боли в животе, преимущественно схваткообразного характера,
2. тошнота и рвота,
3. задержка стула и газов,
4. нарушение общего самочувствия,
5. нарушение вводно-солевого и белкового обмена веществ,
6. нарушение перистальтики кишечника.
Осложнением ОКН является перитонит, зачастую каловый.
Сестринский процесс направлен на подготовку пациента к экстренной операции и послеоперационный уход.
Грыжи живота.
Грыжа – это выпячивание внутренних органов вместе с париетальной брюшиной через естественные и искусственные отверстия в брюшной стенке. Причиной грыж является слабость брюшной стенки и резкое или постепенное повышение внутрибрюшного давления.
Классификация грыж.
I По происхождению грыжи бывают
1. врожденные – ребенок родится с грыжей /паховомошоночная грыжа при незаращении влагалищного отростка брюшины, вентральная грыжа/,
2. приобретенные – травматические и послеоперационные, патологические /при асците/.
II По локализации грыжи бывают
наружные – «выходят» наружу:
паховые, бедренные, запирательные, пупочные, поясничные и грыжи белой линии живота;
внутренние – образуются в полостях тела: диафрагмальные, брюшинные.
III По наличию осложнений
неосложненные,
осложненные:
а/ невправимые /когда между грыжевым мешком и кожей и между грыжевым содержимым и грыжевым мешком образуются спайки и грыжа перестает вправляться в брюшную полость/;
б/ ущемленные.
Анатомия грыжи.
Г
рыжевые
ворота.Грыжевой мешок.
Грыжевое содержимое
Кожа с подкожной клетчаткой.
Клиническая картина.
При неосложненных грыжах пациенты жалуются на наличие выпячивания, которое исчезает в горизонтальном положении и появляется в вертикальном положении или при напряжении мышц, неустойчивость стула. При невправимых грыжах пациент сообщит, что вправлявшаяся ранее грыжа перестала вправляться и не меняет своих размеров. При ущемлении грыжевого содержимого в грыжевых воротах больной жалуется на постепенное нарастание болей в животе и увеличение грыжи в размерах при каловом типе ущемления /кишка переполняется калом/ и на схваткообразные боли при эластическом ущемлении /при подъеме тяжести в грыжевой мешок проскальзывает больше органов, чем могут пропустить грыжевые ворота/, тошноту, рвоту, задержку стула и газов /явления ОКН/.
Лечение.
Лечение неосложненных и невправимых грыж оперативное в плановом порядке, ущемленных грыж – в экстренном порядке.
Сестринский процесс.