Сестринский процесс при хирургических заболеваниях груди. Повреждения опорно-двигательного аппарата.

Из курса анатомии Вам хорошо известно, что к опорно-двигательному аппарату относятся позвоночник, таз, конечности. Рассмотрим сначала переломы позвоночника.

Повреждения позвоночника и спинного мозга.

Причинами повреждения позвоночника являются падение с высоты, переразгибание позвоночника и сильное сгибание его во время резкого торможения автомобиля или при занятиях экстремальными видами спорта.

Классификация повреждений позвоночника.

I По отношению к кожным покровам

1. открытые,

2. закрытые.

II По характеру травмы

1. ушибы,

2. растяжения и разрывы связочного аппарата,

3. подвывихи позвонков,

4. вывихи позвонков,

5. переломы,

6. переломо-вывихи позвонков.

III По локализации

1. шейный отдел,

2. грудной отдел,

3. поясничный отдел,

4. крестцовый отдел,

5. копчик.

IV По наличию осложнений

1. неосложненные,

2. осложненные

а/ нестабильные,

б/ с повреждением спинного мозга.

Ушиб позвоночника встречается при прямых ударах по нему. Наиболее частой жалобой является боль в месте удара и ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника. При обследовании пациента можно выявить отек и гематому в месте удара, локальную боль при пальпации, однако осевая нагрузка на позвоночник отрицательна.

Окончательный диагноз ставится на основании рентгенографии.

Неотложная помощь.

Проблемы пациента	Цель вмешательства	Действия фельдшера.
1. Боль 2. Необходимость лечения	Обезболить. Создать физиологический покой. Доставить в ЛПУ.	Анальгетики первого или второго порядка. Наложить стандартный или импровизированный воротник Шанца. Госпитализация на носилках

Растяжения и разрывы связочного аппарата позвоночника /дисторсия/ встречаются в наиболее подвижных отделах позвоночника при действии дополнительной силы, направленной под углом к оси позвоночника.

Наиболее постоянной жалобой является боль и резкое ограничение движений в позвоночнике.

«Сестринский процесс при опухолях»

Онкология – это наука, изучающая опухоли, их причины, методы диагностики, лечения и профилактики. Опухоли – это патологическое разрастание тканей в живом организме.

Онкологическая заболеваемость в России, как и во всех экономически развитых странах , имеет тенденцию к росту. Злокачественные новообразования являются 3-ей по значимости причиной смертности населения (1-я – сердечно-сосудистые заболевания, 2-е- травмы). Каждые 5 лет число заболевших увеличивается на 4,5% , каждый час на Земле 1 человек заболевает раком. В структуре причин инвалидности злокачественные новообразования занимают 2-е место после болезней кровообращения.

Природа злокачественных опухолей весьма разнообразна. ВОЗ объявила, что тому ученому, который откроет истинную причину рака, при жизни поставят золотой памятник. В настоящее время предложено несколько теорий возникновения злокачественных опухолей. Одной из старейших является теория канцерогенных веществ, которая утверждает, что причиной развития рака является контакт с химическими веществами-производными бензпиррена. Эта теория подтверждается следующими примерами: 1.- при длительном воздействии сажи на кожу трубочистов у них развивается рак мошонки, учеными выяснено, что сажа содержит производные бензпиррена; 2.- при изучении причин возникновения рака легких у японских регулировщиков выяснено, что концентрация бензпиррена и его производных в выхлопных газах автомобилей очень высока, перевод регулировщиков на дыхание через маску из баллона позволил ликвидировать это заболевание у них; 3.- рак легких у курильщиков встречается с той же частотой, что и у некурящих, а в их ближайшем окружении в 10 раз чаще, несмотря на то, что в табачном дыму практически содержится чистый бензпиррен; это объясняется тем, что курильщик вдыхает дым через фильтр, а окружающие его люди – в чистом виде. Близка к этой теории и экологическая теория, которая объясняет возникновение злокачественных опухолей явлениями загрязнения окружающей среды, изменением радиоактивного фона. Подтверждением этой теории служат рак кожи у детей в экологически грязных зонах. Существует наследственная теория возникновения опухолей, которая объясняет возникновение опухолей у людей, имеющих онкоген, который при определенных условиях (экологические факторы) активизируется и дает начало развитию опухоли. Вирусная теория говорит, что существуют вирусы, в том числе и вирус иммунодефицита человека, которые способны переносить онкоген от одного человека к другому или активизировать имеющийся у человека онкоген. Объединяет все теории полиэтиологическая, которая гласит, что существует много факторов, способных вызвать опухолевый рост.

Классификация опухолей.

I По степени зрелости тканей опухоли делятся на

1. доброкачественные (по строению соответствуют материнской ткани, имеют капсулу, растут медленно, раздвигая ткани; не вызывают интоксикацию и не дают метастазов);

2. злокачественные (по строению отличаются от материнской ткани; растут быстро, прорастая – инфильтрируя ткани; не имеют капсулы; вызывают интоксикацию и дают метастазы - дочерние опухоли).

II По происхождению опухоли делятся на

1. эпителиальные

Доброкачественные	Злокачественные
Папилломы, полипы, аденомы и т. д.	Рак, аденокарцинома, скирр и т. д.

2. соединительнотканные

Доброкачественные	Злокачественные
Фиброма, липома, миксома	Фибросаркома, саркома, липосаркома, миксосаркома.

3.мышечные

а) из гладкой мышечной ткани

Доброкачественные	Злокачественные
лейомиома	Лейомиосаркома

б) из поперечно-полосатой мышечной ткани

Доброкачественные	Злокачественные
рабдомиома	Рабдомиосаркома

4. из нервной ткани

Доброкачественные	Злокачественные
Невринома, глиома, астроцитома и т. д.	Нейросаркома, нейроглиосаркома, астроцитосаркома

5. из сосудов

Доброкачественные	Злокачественные
Гемангиома, лимфангиома	Гемангиосаркома, лимфангиосаркома

6. из хрящевой и костной ткани

Доброкачественные	Злокачественные
Хондрома, остеома, остеобластокластома	Хондросаркома, остеогенная саркома.

III. По стадиям развития опухоли бывают

0 стадия – ТisMoNo

I стадия - Т₁ MoNo

II стадия – T₁MoN₁

III cтадия – T₂M₁N_{1-2, Т3М1N2}

IV стадия – T_{3-4M 1-2}N_{1,2, 3}

Познакомившись с основными видами опухолей, мы должны определиться с понятием предраковые заболевания, точнее предопухолевые. Предраком принято называть различные процессы или состояния, которые закономерно предшествуют злокачественной опухоли и часто в нее переходят, но не всегда. Различают облигатный предрак- те заболевания ,которые чаще всего переходят в рак, и факультативный предрак – те заболевания, которые могут перейти в рак, а могут и не перейти в него. Предрак переходит в рак при своем прогрессирующем развитии, ему не хватает одного или двух параметров, чтобы считаться раком. К предраковым заболеваниям относятся старческий кератоз, лейкоплакия, полипоз кишечника, фиброзно–кистозная мастопатия и т. д.

К общим клиническим симптомам опухолей относится появление в тканях образования, имеющего при доброкачественных опухолях четкие границы, а при злокачественных – нечеткие. Пальпаторно и те и другие опухоли в начальных стадиях безболезненны. При злокачественных опухолях имеется синдром малых признаков: необъяснимая слабость, недомогание, извращение вкуса, нарастающая анемия. В поздних стадиях появляется болевой синдром и интоксикация, которая проявляется анорексией, повышением температуры, прогрессивным падением веса. При появлении малейшего подозрения на онкологическое заболевание пациент должен быть обследован по полной программе. Современные методы диагностики злокачественных опухолей можно подразделить на 1. клинические (субъективное и объективное обследование больного), 2.лабораторные (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови), 3. рентгенологические (Ro-скопия и Ro-графия), 4. ультразвуковые, 5. эндоскопические (фиброэзофагогастроскопия, колоноскопия, ректороманоскопия) 6. специальные (цитологическое исследование мазков-отпечатков, пункционная и интраоперационная биопсия).

Большое значение в ранней диагностике опухолей имеет онкологическая настороженность медицинских работников – каждый «неясный больной» должен рассматриваться как потенциальный онкобольной и должен быть проконсультирован онкологом.

Для снижения онкозаболеаемости большое значение имеет профилактика опухолей. Раковые заболевания весьма распространенная патология, но не менее распространены неверные представления о нем среди населения, поэтому медработники должны проводить профилактику на основе научных знаний о раке. При проведении бесед с населением необходимо уделить особое внимание роли вредных привычек в возникновении злокачественных опухолей.

Методы лечения злокачественных опухолей.

I Хирургическое лечение – основной метод лечения.

Для лечения онкологических больных применяются радикальные, симптоматические и паллиативные операции. Радикальные операции выполняются при опухолях I-II стадий, когда они еще не проросли в окружающие ткани. Симптоматические и паллиативные операции выполняются в поздних стадиях для облегчения состояния пациента. Современная онкохирургия базируется на двух методах: абластика и антибластика. Под абластикой понимают систему мероприятий, направленных на предупреждение распространения опухолевых клеток в организме во время операции. Для этого используют электроножи для рассечения тканей, механическую изоляцию удаляемой опухоли, а также удаление их в пределах здоровых тканей.

Под антибластикой понимают систему мероприятий, направленных на уничтожение опухолевых клеток в организме человека. Для чего используют перед операцией или после нее лучевую или химиотерапию.

II Лучевая терапия – использование ионизирующего излучения для лечения новообразований и ряда неопухолевых заболеваний. Излучение создается с помощью специальных аппаратов или оно возникает при распаде радиоактивных веществ. Под воздействием облучения опухолевые клетки погибают, что останавливает развитие заболевания, однако вместе с опухолевыми клетками гибнут и клетки костного мозга, иммунной системы. Следует помнить, что вред, наносимый лучевой терапией во много раз меньше, чем отказ от нее.

Виды лучевой терапии.

1. по виду излучения: альфа-, бета-, гамма- и рентгенотерапия.

2. по способу подведения источника излучения:

А. дистанционная терапия – источник находится на некотором расстоянии от тела пациента;

Б. внутриполостная – источник вводится в полость;

В. внутритканевая – источник вводится непосредственно в пораженный участок.

III Химиотерапия – неотъемлемая часть лечения онкологических больных. Для проведения химиотерапии используются цитостатики, которые можно вводить в организм различными путями. Местное воздействие препаратов (аппликация) применяется при опухолях кожи. 5- фторурацил наносится на опухоль 1-2 раза в день обычно в течение 1-3 недель до появления некроза опухоли. Некроз опухоли сопровождается отеком, гиперемией и отторжением некротизированных участков с последующей грануляцией поверхности. Пероральное введение цитостатиков удобный, экономически выгодный метод, обеспечивающий меньший токсический эффект. Внутриартериальное введение препаратов осуществляется после катетеризации питающей орган артерии с помощью специальных аппаратов – инфузоматов. Этот метод требует постоянного ухода за больным, т. к. он должен все время проводить в кровати. В настоящее время разработаны портативные инфузоматы, которые вшиваются под кожу, что облегчает уход за больным. Внутриполостное введение препаратов осуществляется при поражении опухолью плевры, брюшины, перикарда, и осуществляется после дренирования полостей. Используется введение цитостатиков в полость мочевого пузыря, в люмбальный канал, в полость мозговых желудочков. Наиболее распространенным является внутривенное введение цитостатиков, которое проводится через периферические катетеры.

IV Гормональная терапия применяется при лечении опухолей желез внутренней секреции. Обычно применяют гормоны-антагонисты.

В России создана и совершенствуется онкологическая служба. В ее состав входит 8 НИИ, 118 онкологических диспансеров республиканского, областного и городского подчинения, более 2000 онкологических и радиологических отделений и кабинетов. Однако социально-экономические проблемы последнего десятилетия отрицательно отразились на онкологической службе. Снизились масштабы профилактических обследований, возросло число пациентов с запущенными формами рака. Для преодоления негативных тенденций в обеспечении населения онкологической помощью в России разработана целевая программа «Онкология», рассчитанная на 10 лет, ее приоритетными направлениями являются:

1.первичная профилактика злокачественных новообразований, которая предусматривает:

• совершенствование организации и регламентацию профилактической работы всех звеньев здравоохранения и СЭС, усиление пропаганды здорового образа жизни, борьбы с вредными привычками (табакокурение, алкоголизм, токсикомания, наркомания и др.);

• оценку экологического состояния и канцерогенной опасности окружающей среды, производственной сферы и жилища, продуктов питания; создания национального перечня веществ, продуктов, производственных процессов, канцерогенных для человека;

• создание как на территориальном, так и на федеральном уровнях Государственного регистра граждан, имеющих и имевших профессиональный контакт с канцерогенными веществами, для последующего диспансерного наблюдения за этими группами риска.

2. вторичная профилактика онкологических заболеваний – ранняя диагностика опухолевых и предопухолевых заболеваний с последующим диспансерным наблюдением и лечением.

Массовое обследование осуществляется обычно в отношении лиц в возрасте 40 лет и старше, когда риск развития онкологических заболеваний значительно возрастает. При реализации данного раздела программы большая роль отводится медработникам среднего звена, которые проводят просветительскую работу, обучают женщин приемам самообследования молочных желез, участвуют в создании популяционного «канцер-регистра», ведут учет обследуемых и выявленных больных.

3.Совершенствование методов лечения онкологических больных.

4.Профессиональная подготовка медицинских кадров.

5. Развитие научных исследований.

В России введена обязательная регистрация всех больных злокачественными опухолями. Она осуществляется с помощью «Извещения о впервые выявленном случае злокачественного образования» - учетная форма №281. Это извещение должно быть отправлено в онкодиспансер в трехдневный срок. За каждым больным, взятым на учет, ведется диспансерное наблюдение. Для этого на каждого больного заводится контрольная карта по учетной форме №30, в которой, кроме паспортных данных, диагноза, клинической группы и стадии заболевания, имеются сведения о методах исследования и лечения, а также отмечаются даты вызова на осмотр и дата явки больного. Из контрольных карт составляют две картотеки: одна – на больных злокачественными новообразованиями, другая – на больных с подозрением на рак и больных с предопухолевыми заболеваниями. Для правильного распределения всех учтенных онкобольных и упорядочения диспансерного наблюдения за ними введены следующие клинические группы:

Группа Iа – больные с заболеваниями, подозрительными на злокачественное образование.

Группа Iб – больные с предопухолевыми заболеваниями.

Группа II – больные со злокачественными опухолями, подлежащие специальному лечению.

Группа IIа – больные со злокачественными опухолями, подлежащие радикальному лечению.

Группа III – практически здоровые, т. е. пошедшие лечение по поводу злокачественной опухоли и не имеющие метастазов и рецидивов.

Группа IV –больные со злокачественными опухолями в запущенной стадии, подлежащие симптоматическому лечению.

Для полного учета больных со злокачественными опухолями, диспансерного наблюдения за ними и изучения отдаленных результатов лечения на каждого больного заполняется выписка по учетной форме №27-онко, на каждый запущенный случай заполняется протокол по учетной форме №248

Реабилитация онкологических больных.

Реабилитация онкологических больных является весьма сложным процессом, она должна быть направлена на ликвидацию нежелательных последствий лечения, борьбу с болью, восстановление всех функций организма, психологическую помощь больному и восстановление социального положения. Основным принципом ее является планомерность и последовательность проведения ее, сотрудничество пациента и его родственников с медицинскими работниками.

Реабилитация больных начинается еще в стационаре. Рассмотрим, какие же негативные последствия лечения встречаются у пациентов при различных методах лечения. При хирургическом лечении применяются, как Вы знаете, радикальные, паллиативные и симптоматические операции, часто эти операции проводятся в несколько этапов. Пациент ждет от операции чуда, т. е. полного восстановления здоровья, а получает не совсем то, что ждал. Например, при гастрэктомии по поводу рака желудка больной после операции не может кушать то, что ему хочется, т. е. после операции вроде бы ничего не изменилось, а даже стало хуже, по мнению больного. Медработникам нужно приложить много сил и терпения, чтобы разубедить пациента в этом. Необходимо объяснить больному, что постепенное увеличение порций пищи и расширение набора блюд не за горами, и, если он будет соблюдать все рекомендации, то скоро почувствует, что здоровье возвращается к нему. Для того, чтобы пациент поверил в свое выздоровление фельдшер и медсестра должны очень хорошо знать диету пациента по дням: объем пищи на каждый день после операции ее качественный состав, способ приготовления, набор продуктов. Очень тяжело переживают больные наложение различных стом, им кажется, что окружающие брезгуют ими. В задачу медицинских работников входит, научить пациента и его родственников, как соблюсти опрятность, как пользоваться кало- и мочеприемником, как кормить больного через гастростому и т. д. Кроме этого, у больного имеется заживающая или зажившая рана, которая тоже создает проблемы: боль при нагрузке, опасность образования грыжи, ограничение движений. Люди, проводящие реабилитацию пациента, не должны забывать об этом и должны обучить пациента и его родственников приемам борьбы с болью, показать упражнения для укрепления мышц, увеличения объема движений, приемам профилактики грыж.

Лучевая терапия может дать побочные реакции, такие, как сухость, шелушение кожи, зуд ее, краснота, появление пузырьков. Для лечения и предупреждения этих реакций используют растительные и животные масла, аэрозоль «Пантенол», детские масла по уходу за кожей. Лучевая терапия может вызвать выпадение волос, поэтому необходимо предупредить об этом пациента заранее, посоветовать приобрести парик, накладные брови и ресницы, особенно важно это для женщин, тем более, что это явление временное. Кроме этого при лучевой терапии могут появиться нарушения слуха, ощущение тяжести в голове. При лучевой терапии по поводу рака лица и шеи могут появиться сухость во рту, першение в горле, боль при приеме пищи или постоянная боль в горле, спазм, осиплость голоса, потеря аппетита. Для снятия или уменьшения этих явлений необходимо полоскать горло отварами ромашки, календулы, мяты; питаться часто небольшими порциями, пища должна быть хорошо обработана механически, содержать достаточно белка, масла и должна запиваться овощными и фруктовыми соками, отваром шиповника, некислого клюквенного морса. Рекомендуется натощак принимать масло облепихи, а на ночь закапывать в нос по полной пипетке масло облепихи и подсолнечного масла в соотношении 1:2. Зубы чистить гелевыми и пенящимися пастами. При опухолях грудной клетки, молочной железы, брюшной полости могут появиться боли в мышцах, припухлость их, кашель тошнота, сухость кожи. Бороться с ними нужно так же, как описано выше. При облучении брюшной полости пищу надо принимать 4-5 раз в день небольшими порциями. Она должна быть отварной, приготовленной на пару, протертой. Необходимо ограничить потребление сахара, масло надо класть в готовое блюдо. При облучении костей появляется повышенная их хрупкость, поэтому необходимо проводить профилактику переломов. Пациент, получающий лучевую терапию должен больше отдыхать, носить свободную хлопчатобумажную одежду, для мытья использовать теплую воду, защищаться от солнечных лучей и ограничить контакты с посторонними людьми.

Химиотерапия также сопровождается побочными реакциями как системными, так и местными. Частота местных реакций невелика, но они приносят беспокойство и снижают качество жизни, поэтому очень важна профилактика и лечение этих осложнений. Цитостатики раздражают стенку вены и повреждают кожу, подкожную клетчатку и стенки вены. Чаще всего из местных осложнений встречаются флебиты и экстравазации. Флебиты развиваются при неправильном введении препарата, инфузии высококонцентрированных растворов без дальнейшего промывания вены, при продолжительных инфузиях, замедленном токе крови в сосудах, многократном использовании и механическом износе вены, длительном нахождении катетера в вене, механическом повреждении вены при введении препарата. Основные симптомы флебита могут возникать как в первые часы введения, так и через 7-8 дней после введения цитостатика. Больные жалуются на боль по ходу сосуда, припухлость или отек конечности, гиперемию или гиперпинментацию кожи по ходу сосуда. Лечение: повязки с гепариновой мазью, троксевазином, дезагреганты, противовоспалительные и антигистаминные препараты. Своевременное лечение флебита позволяет предупредить флебосклероз. Экстравазация – это реакция на вещество, попавшее в подкожную клетчатку. Возникновение экстравазации обусловлено нарушением техники инфузии и характером цитостатика. Симптомы экстравазации появляются сразу же во время введения прапарата: чувство жжения и боль в месте введения, локальная припухлость, бледность или гиперемия кожи. При неправильной тактике лечения возможно развитие некроза кожи с последующим образованием грубых рубцов. Лечение заключается в следующем: немедленное прекращение введения препарата, попытка аспирации препарата из подкожной клетчатки, удаление иглы, наложение холодного компресса на 30 минут с повторением этой манипуляции не менее 4 раз в сутки,обкалывание места поражения дексаметазоном или гепарином, аппликации димексидом или гидрокортизоновой мазью. Следует запомнить, что при экстравазации винкристина нужно применять тепловой компресс и нельзя применять кортикостероиды. Профилактика местных осложнений:

выбор вены с широким просветом,

разведение высококонцентрированных растворов,

промывание вены после введения препарата физиологическим раствором,

чередование вен для введения препарата.

Следующим важным направлением реабилитации онкобольных является борьба с болью. Использование современных анальгетиков для снятия болевого синдрома у онкологичесикх больных позволяет значительно улучшить качество их жизни. Следует помнить, что анальгетики необходимо принимать по часам, а не по мере необходимости и начинать надо с приема анальгетиков ненаркотического ряда.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ У ИНКУРАБЕЛЬНЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

1. Прием лекарств по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь максимального эффекта при минимальных дозах

2. Лечение по восходящей. Всегда надо начинать с ненаркотических препаратов, переходя постепенно к более сильным

3. Строгое соблюдение адекватных дозы и режима.