Задача 16

В клинику поступил больной 20 лет, 2 часа назад внезапно начались сильные боли типа кинжальных в эпигастральной области, а затем по всему животу. Ранее беспокоила изжога, боли натощак, ночью.

Состояние больного средней тяжести. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации отмечается резкая болезненность по всему животу, разлитое мышечное напряжение, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость сглажена. Пульс 88 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Температура 37,6⁰С, лейкоцитоз в крови 17,0*10⁹. Дежурный хирург для уточнения диагноза произвел обзорную рентгенографию брюшной полости – выявлен свободный газ под куполом диафрагмы. Диагноз? Тактика лечения?

Ответ: прободная язва желудка. Хир леч в экстрен порядке

Наиболее склонны к перфорации язвы, локализующиеся на передней стенке предпилорического и пилорического отделов желудка и передней стенке двенадцатиперстной кишки. Среди условий, способствующих перфорации, обычно отмечают следующие:

обострение воспалительного процесса в язве;

физические нагрузки и связанное с ними резкое повышение внутри-брюшного давления;

грубые погрешности в диете и переедание;

чрезмерные психические и умственные перенапряжения, стрессовые состояния;

лечение глюкокортикоидами и производными салициловой кислоты.

В клиническом течении прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки различают 3 стадии: шока, скрытого периода, перитонита. Для типичной клинической картины перфорации характерно внезапное развитие острейшей боли в надчревной области, которую больные сравнивают с ударом кинжалом или ножом ("кинжальная боль"). Нередко вслед за этим наблюдается однократная рвота. Больные в постели занимают положение полусидя с приведенными к животу нижними конечностями, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Лицо бледное. Лоб покрыт капельками холодного, липкого пота. Видимые слизистые оболочки синюшны. Дыхание поверхностное, редкое, грудного типа. Кожа конечностей холодная на ощупь.

Лечение. Перфорация язвы в свободную брюшную полость является аб­солютным показанием к экстренной операции.

В догоспитальный период категорически противопоказано введение нар­котических препаратов. Их действие может затушевать клинические прояв­ления перфорации и тем самым дезориентировать хирурга.

Основной целью оперативного лечения перфоративной язвы является спасение жизни больного, предупреждение или раннее начало лечения пе­ритонита. В зависимости от тяжести состояния больного, стадии развития перитонита, длительности язвенной болезни и условий для проведения опе­рации применяют ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой в со­четании с ваготомией, экономную резекцию желудка (антрумэктомию) в сочетании со стволовой ваготомией.

Ушивание язвы выполняют при распространенном перитоните, вы­сокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарствен­ных язв.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни. В большинстве слу­чаев (до 70%) наступает рецидив заболевания.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, реко­мендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, наличии не­обходимого инструментария и возможности применения интенсивной те­рапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луко­вицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходно­го отдела желудка.

При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой. Язву экономно иссекают, продлевают раз­рез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем произ­водят пилоропластику по Гейнеке—Микуличу.

Ваготомия с дренирующей желудок операцией является малотравматичным вмешательством, адекватно снижающим желудочную секрецию и дающим стойкое излечение в большинстве случаев (90% и более).

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в спе­циализированных стационарах, где хирурги хорошо владеют техникой се­лективной проксимальной ваготомии.

Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах II типа , когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и одновременно хроническую язву желудка; хроническую язву две­надцатиперстной кишки и перфорацию язвы желудка. Эту операцию реко­мендуют производить также при язве желудка и язве двенадцатиперстной кишки.

Экономная резекция желудка со стволовой ваготомией показана в случае прободения хронической язвы желудка при отсутст­вии перитонита и повышенного операционного риска.

Заключительным этапом операции по поводу перфоративной язвы дол­жен быть тщательный туалет брюшной полости: аспирация экссудата и гастродуоденального содержимого, промывание растворами антисептиков