Назва лікувальної установи_______________________________________________________ Цитологічна лабораторія Аналіз на цитологічне дослідження

З_____________________________________________________________________________

Дата _____________________________П.І.Б.пацієнта____________________________________

______________________________________________________________________________

Адреса (назва відділення)______________________________________________________

Вік __________________________________________________________________________

Клінічний діагноз ____________________________________________________________

Профогляд, обстеження (потрібно підкреслити)__________________________________

Підпис __________________________________

Назва лікувальної установи____________________________________________Форма №3

НАПРАВЛЕННЯ

в державний патологоанатомічний центр України

відділення __________________________________дата _________________________________

П.І.Б.пацієнта___________________________________________________________________

Вік _____________________________________________________________________________

Коли проведена операція_________________________________________________________

Амбулаторний, стаціонарний випадок______________________________________________

Що направляється на дослідження________________________________________________

________________________________________________________________________________

макроскопічний опис препарата___________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клінічний діагноз________________________________________________________________

Дані про попередні біопсії. № ПГЗ, неоад’ювантну терапію__________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лікар ____________________________________________________________

Міністерство охорони здоров’я України Код форми за ЗКУД ______________

_____________________________________ Код установи за ЗКПО____________

(назва установи)

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

ПРО ІНФЕКЦІЙНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ,

ХАРЧОВЕ , ГОСТРЕ , ПРОФЕСІЙНЕ ОТРУЄННЯ ,

НЕЗВИЧАЙНУ РЕАКЦІЮ НА ЩЕПЛЕННЯ .

1. Діагноз _______________________________________________________________________

підтверджений лабораторно (так , ні - підкреслити )

2.Прізвище , ім’я , по батькові ____________________________________________________

3. Стать _________________________________________________________________________________

4. Вік (для дітей до 14 років – дата народження )____________________________________

5.Адреса , населений пункт ________________________________________________________

__________________вулиця _________________дім№_____________кв.№ ________________

(особиста , комунальна , гуртожиток)

6. Назва і адреса місця роботи (назва , відвідування дитячого закладу) _________________________________________________________________________________

7. Дата захворювання ______________________першого звернення , виявлення ) _________________________________________________________________________________

останнього відвідування дитячого закладу, школи _________________________________

госпіталізації ____________________________________________________________________

8. Місце госпіталізації ____________________________________________________________

9. Якщо отруєння - вказати , де воно відбулося , чим отруєний потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Проведення первинних протиепідемічних заходів і додаткові дані ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дата і час першої сигналізації (через телефон та ін.) у СЕС______________________

Прізвище особи , котра повідомила :____________________________________

Хто прийняв повідомлення :_____________________________________________

12. Дата і час відсилання повідомлення : ___________________________________________

Підпис особи що послала повідомлення _________________________________________

Реєстраційний № __________________________у журналі ф № ________________________

Підпис особи , що одержала повідомлення _______________________________________

Аптечне управління _____________________ Форма № 16 -АП

Відділ ________________________________ від “__”_________________200_р.

Вимога № ___________________ Накладна № _______________

Від “__”_________________200_р. “__”___________________200_р.

Кому ___________________________________ Через кого _______________

Підстава ________________________________ Договір, серія ___№ _______від_____

№ накл	Назва товару	Од . вим.	Кіл-сть			По роздр. цінам			По гурт. цінам

Всього _____________________________________________________________________________

Сума продажу ________________________________________________________________

Затребував _____________________________відпустив: здав (видав)___________________

(підпис) (підпис)

розпоряджувачкредитів__________________Отримав: прийняв (отримав)______________

(підпис) (підпис)

М.П. Керівник_______________________Завідувач аптекою_______

Головний (старший)бухгалтер_______________дата

Міністерство охорони здоров’я України Код форми по ДКУД______________________

_____________________________ Код закладу по ЄДРПОУ__________________

(назва установи) Медична документація Ф № 003-0

МЕДИЧНА КАРТА № __________________________

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Дата і час поступлення____________________________________________________________

Дата і час виписки_______________________________________________________________

Відділення ___________________________________палата № ___________________________

Переведенно в відділення _________________________________________________________

Проведенно ліжко-днів ___________________________________________________________

Види транспортування: на каталці, на кріслі, може йти (підкреслити).

Група крові ____________________Резус-принадлежність _______________________________

Побічні дії медикаментів(непереносимість)

1. Прізвище, ім’я, по-батькові ______________________________________________________

2. Стать _________________________________________________________________________

3. Вік _______________(повних років, для дітей до 1 року- місяців, до 1 міс. - днів)

1. Постійне місце проживання: місто, село (підкреслити).

(вписати адресу, вказати для приїзджих – область, район, нас. пункт, адреса родини)

(№ телефону)

5. Місце роботи, професія або посада ______________________________________________

(для учнів місце навчання)

(для дітей назва дитячого закладу, школи; для інвалідів стать і група інвалідності, інв,ВВВ, так ,ні - підкреслити )

6. Ким направлений хворий _______________________________________________________

7. Доставлений в стаціонар, по первинним показникам, так, ні; через _ годин після початку захворювання, отримання травми; госпіталізований в плановому порядку –підкреслити.

8. Діагноз направляючої установи__________________________________________________

9. Діагноз при поступленні: _______________________________________________________

10. Діагноз клінічний: ____________________________________________________________

дата встановлення

11. Діагноз заключний клінічний: __________________________________________________

а) основний._____________________________________________________________________

б) ускладнення основного _________________________________________________________

в) супутній _______________________________________________________________________

Карта інформаційної згоди пацієнта

П.І.П._________________________________________________________________________

№ історії хвороби_______________________________________________________________

Діагноз_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Запропоноване лікування: консервативне (оперативне – назва операції_________________

___________________________________________________________________________________________________________________) застосування анестезії – так (ні); переливання крові та її компонентів – так (ні); участь в експериментальних програмах – так (ні); інше_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Доступна пацієнту інформація: 1.Діагноз. 2.Суть та мета запропонованого лікування. 3.Ризик та наслідки запропонованого лікування.; Можливість альтернативи запропонованому лікуванню.

5.Прогноз при відмові від лікування. 6.Інша інформація_______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Відмова пацієнта від лікування__________________________________________________

______________________________________________________________________________

Дата «____»__________р. Підписи:

Пацієнт____________

Лікар______________