Сестринская карта динамического обследования пациента отделения реанимации.

1.Дата осмотра: ______________________... сутки наблюдения

2.Данные пациента:

2.1.Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

2.2.Возраст________ 2.3. № истории болезни______________________________

3. Жалобы в настоящее время (со слов пациента или медицинского персонала)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. Сестринский осмотр

4.1. Оценка общего состояния - удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, терминальное.

4.2. Сознание - ясное, возбуждён, заторможен, отсутствует. Контактен – да, нет.

4.3. Двигательная активность - независим, частично зависим, полностью зависим.

4.4. Положение в постели - активное, пассивное, вынужденное.

5. Осмотр по системам

Дыхание

Имеются ли проблемы с органами дыхания - да, нет

Одышка - экспираторная, инспираторная, смешанная

ЧД -______ в минуту, ритмичное, аритмичное

Система кровообращения

АД -______ мм. рт. ст.

ЧП -_________ в мин., ритмичный, неритмичный

ЧСС -________ в мин., ритмичный, неритмичный

Дефицит пульса ________ в мин.

Цвет кожных покровов - физиологической окраски, бледный, цианотичный, мраморный, с серым оттенком

Влажность кожи - сухая, влажная, обычная

Питание и питьё

Аппетит сохранён - да, нет

Нужно ли ограничение жидкости - да, нет

Водный баланс - введено/выведено _____________________________________

Живот: мягкий, напряжён, вздут, не вздут

Перистальтика: живая, вялая, отсутствует

Газы: отходят, не отходят

Физиологические отправления

Необходимость мочевого катетера - да, нет

Искусственное отверстие - нет, цистостома, колостома

Сон

Нарушения сна - да, нет

Причины нарушения_____________________________________________________

Температура тела _____________________________________

Эмоциональное состояние - эмоционально устойчив, подавлен, испытывает страх, отчаяние

Реакция на заболевание (верит в выздоровление) - да, нет

Осмотр раны

Место (область) послеоперационной раны_____________________________________

Размеры______________________________________

Состояние повязки: _______________фиксация -__________________________________

Чистая, пропитана: кровью, гноем, ____________/др. отделяемым/.

Осмотр дренажей

Количество и место стояния_______________________________________________

Проходимость___________________________________________________________

Количество отделяемого_____________, качество____________________________

Условия аспирации_______________________________________________________

Осмотр периферических вен на предмет проведения в них инфузии_____________

________________________________________________________________________

Осмотр состояния катетера центральной /периферической/ вены

Место стояния___________________________________________________________

Состояние кожи на месте входа катетера_____________________________________

Чистота повязки__________________________________________________________

Проходимость катетера____________________________________________________

Необходимость проведения физиопроцедур - да, нет

Каких______________________________________________________________________

Подпись м/с

Приложение № 2-А