Глава 1. Теоретические основы изучения процесса горевания

1. Изучение процесса горевания как адаптивного процесса в психологии. Наблюдаемая феноменология.

Изучая понятие утраты, горя и процесса горевания, как адаптивной реакции на утрату, а так же явления, препятствующие его успешному прохождению, мы обратились к существующим источникам литературы, с целью определить в ней область изученного и получить тот базис, на котором будут основаны наши собственные рассуждения, а в последствии - и методы помощи. При теоретическом анализе проблемы феномена утраты и горевания как научной категории, важно отметить, что многие аспекты являются объектами междисциплинарных направлений: медико-биологических, психолого-педагогических и общественных наук. Определение понятий. Утрата. Имеется ввиду ситуация утраты чего-то насущно необходимого, эмоционально «своего», без чего мир для человека субъективно изменяется необратимо, теряя нечто экстраординарно значимое. Не только смерть вызывает переживания утраты. К утратам также относятся развод, потеря материальных ценностей, социального статуса (например, понизили в должности, потерял работу), увечья. Невозможность (утрата возможности) что-то сделать, например, уехать к родным за границу, достичь понимающих отношений или родить ребенка тоже может переживаться как утрата. Разные утраты переживаются с разной степенью интенсивности. При любом виде утраты, человек переживает одни и те же стадии реакции на утрату, будь то разбитая машина или умерший родственник. После того, как произошла утрата, психика должна с этим справиться. Процесс этих изменений называется реакцией на утрату или горем.

Скорбь. (Горе).

В поисках определения изучаемому предмету мы обратились к различным его трактовкам.

Например толковый словарь Даля говорит следующее:

«ГОРЕ (ср.) беда, бедствие, несчастие, злополучие, напасть; тоска, печаль, скорбь, кручина; нужа. Горье ср. собират. горе, беды.

Горевать о чем, гориться вор. горюниться твер. сокрушаться, кручиниться, тосковать, печалиться, грустить, плакаться; бедовать, нуждаться, терпеть. Гореванье ср. сокрушение, тоска, скорбь. Горесть ж. стар. горечь.

Горестный, печальный, плачевный, скорбный, кручинный, говор. о человеке и о событии. Горегляд, горемыка, горехват, горехлест м. бедовик, не выходящий из горя, которого беда, нужда, преследует по пятам. Горемыкать, жить в беде, нужде, крайности. Горегорький или горегорячий, крайне горестный; вовсе обнищалый. Горемилый, о ком, любя его, соболезнуем. Горепьяница об. горепьяный, кто предался пьянству с горя».

В современном понимании понятие «горе» описывается как специфическая работа психики, направленная на эмоциональное разделение с утраченным объектом, изъятие из отношений с ним эмоциональных инвестиций и прекращение этих отношений, реорганизации душевной жизни с учетом отсутствия этого, бывшего важным ее компонента, с целью последующего построения новых эмоциональных связей. Иными словами, целью этого процесса является психическая проработка травматического опыта утраты, выражающаяся в завершении отношений эмоциональной привязанности со значимым объектом.

Кроме того, по своим проявлениям, горе - психофизиологическая реакция на утрату, характеризующаяся снижением интереса к внешнему миру, поглощенностью непроизвольно возникающими мучительными воспоминаниями, нарушением сна, унынием, смешанным с раскаянием.

Реакция утраты считается завершенной, когда человек обретает способность адаптивно функционировать, чувствовать себя безопасно и ощущать себя как самость, личность без того, что он утратил.

Проявления реакции утраты.

Физические проявления реакции утраты

Эмоциональный шок, даже если это ожидаемая смерть. Кишечные расстройства: тошнота, боль в желудке, чувства напряжения, сжатия, метеоризм. Сухость во рту. Нарушение пищевого поведения. Напряжения в шее, позвоночнике, в горле. Двигательные реакции Повышенная чувствительность к шуму. Нарушение сна. Чувство нереальности происходящего. Нехватка воздуха, удушье, желание часто дышать, сопровождаемая страхом задохнуться. Мышечная слабость, отсутствие энергии, общая слабость. Головная боль, боль в сердце, повышение артериального давления, тахикардия.

Эмоциональные проявления реакции утраты

Печаль, слезы. Раздражение, гнев, аутоагрессия. Агрессия в отношении других людей. Чувства вины и самообвинения. Тревога, беспокойство. Например, человек может ощущать различные страхи, чувства хрупкости себя и мира, угрозу. Переживание одиночества, особенно если общение было частым. Чувства, что мир рухнул. Вплоть до отказа выйти из дома. Чувство беспомощности. Тоска. Утомление и усталость, апатия или бесчувственность.

Нарушения в интеллектуальной сфере

Мысли рассеяны. Спутанность мыслей и забывчивость. Не верит в происшедшее, это только сон. Навязчивые мысли. Например, об обстоятельствах смерти, о том, что можно было бы изменить или как-то вернуть. Чувство присутствия умершего. Человеку кажется, что он видит умершего, галлюцинации. Сны об умершем.

Изменения в поведении

Безотчетные действия. Например, машинально купил то, что умерший любил есть. Избегания социума вскоре после утраты. Это нормальная реакция даже для людей ведущих активных образ жизни. Но если это не проходит несколько месяцев, то можно говорить о депрессии. Оберегание вещей умершего. Когда человек внутренне отдаляется, то он избегает этих вещей. Избегание всего, что напоминает об умершем. Поиск и призыв к умершему. Активность без устали, человек что-то делает и не может остановиться. Частое посещение памятных мест, забота о могиле.

Словарь психоаналитических терминов и понятий под ред. Борнесса Э. Мура и Бернарда Д. Фаина дает следующее определение:

« скорбь – это понятие, отражающее процесс восстановления психического равновесия после утраты значимого объекта любви. Хотя это понятие применимо прежде всего к ситуациям, связанным со смертью любимого человека (невосполнимая утрата), скорбь является нормальной реакцией на любую значимую потерю. Душевная боль скорбящего человека сопровождается, как правило, потерей интереса к внешнему миру, охваченностью воспоминаниями о любимом объекте и снижением способности к новым эмоциональным привязанностям. Простое, неосложненное чувство скорби не является патологическим и не требует лечебного вмешательства. С течением времени индивид адаптируется к утрате и возобновляет общение, приносящее радость и удовольствие.

Хотя оценка реальности остается сохранной и подкрепляет понимание того, что любимый объект более не существует, движимое изнутри чувство скорби не дает сразу и полностью отторгнуть привязанность к этому объекту. Скорбящий вновь и вновь пытается отрицать реальное и возвращается к психическому образу утраченного объекта. Тем самым утрата объекта трансформируется в утрату Я. Постепенно, однако, проходя стадии развития процесса скорби, Я исцеляется, и психическое равновесие восстанавливается».[6]

Работа скорби (по Борнессу Э. Муру и Бернарду Д. Фаину)состоит из трех последовательных взаимосвязанных фаз. При этом успешное завершение предыдущей фазы влияет но осуществление последующей:

1) принятие, понимание и совладание с фактом утраты и сопровождающих его обстоятельств;

2) собственно скорбь, характеризующаяся отходом от привязанности и идентификации с утраченным объектом (декатексис);

3) возобновление эмоциональной жизни в соответствии с уровнем собственной зрелости и, как правило, установление новых взаимоотношений (рекатексис).

Способность к полному переживанию печали в любом возрасте, по мнению этих авторов, зависит от таких внутренних и внешних факторов, как уровень эмоциональной зрелости, умение переносить душевную боль, устойчивость самооценки, степень зависимости от утраченного объекта, а также от особенностей ситуации утраты.

В детском возрасте исход процесса переживания скорби зависит от таких факторов развития, как уровень постоянства Самости и объекта, способности воспринимать конкретные аспекты смерти, умения переносить болезненные аффекты и от поддерживающих взаимоотношений с родителями.

«Термин скорбь может применяться по отношению к процессам, не обязательно связанным с утратой в виде смерти близких. Печаль и скорбь, например, могут возникнуть вследствие утраты идеалов либо свободы любимой страны; скорбь возможно и по поводу утраты какой-либо части тела (вследствие вынужденного оперативного вмешательства, несчастного случая). Утрата неодушевленных, но значимых объектов, индивидуально значимые ситуации (развод, разрыв дружеских отношений, отделение детей) могут также сопровождаться чувством печали» [6]

Патологическая реакция горя

В ряде случаев реакция утраты затягивается, перерастает в депрессию или вызывает ее обострение. В некоторых случаях проявления горя нарастают (например, преходящие нарушения сна превращаются в постоянные ранние пробуждения), возникает страх сойти с ума от переживаний, когда появляются устойчивые мысли о членовредительстве или самоубийстве, попытки реализовать их. Все эти явления (но кратковременные) возможны и при нормальной реакции утраты; при депрессии же они становятся более стойкими и интенсивными, сильнее влияют на повседневную активность.[2]

Фрейд, с своей работе «Печаль и меланхолия» [52] пишет следующее: «Меланхолия в психическом отношении отличается глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности и понижением самочувствия, выражающимся в упреках и оскорблениях по собственному адресу и нарастающим до бреда ожидания наказания. Эта картина становится нам понятной, если мы принимаем во внимание, что теми же признаками отличается и печаль, за исключением только одного признака: при ней нет нарушения самочувствия. Во всем остальном картина та же. Тяжелая печаль - реакция на потерю любимого человека - отличается таким же страдальческим настроением, потерей интереса к внешнему миру, поскольку он не напоминает умершего, - потерей способности выбрать какой-нибудь новый объект любви, что значило бы заменить оплакиваемого, отказом от всякой деятельности, не имеющей отношения к памяти умершего. Мы легко понимаем, что эта задержка и ограничение «я» являются выражением исключительной погруженности в печаль, при которой не остается никаких интересов и никаких намерений для чего-нибудь иного».[52]

Помимо депрессии возможны и другие варианты усиленной, неразрешающейся реакции утраты:

1. отрицание утраты или чувство собственного бессилия, доводящее до отчаяния;

2. тоска по умершему - все мысли о нем, нет сил переключиться на другое, вернуться к жизни;

3. избегание всего, что связано с умершим - воспоминаний, общих знакомых, вещей;

4. самоотождествление с умершим (перенятие некоторых черт его характера и даже симптомов болезни);

5. идеализация умершего;

6. ночные кошмары в сочетании с отчужденностью, самоизоляцией от общества (признаки посттравматического стрессового расстройства).

Можно различить следующие типы патологической реакции горя.

1 Хроническая реакция горя - длительная (пролонгированная) реакция горя, не приходящая к завершению, может длиться несколько лет. Невозможность вернуться к нормальное жизни, ощущение, что все остановилось.

2 Отложенная реакция горя (подавленная) - в момент потери есть чувства, но они слабее значимости потерянного. А в будущем на мелкую потерю - сильная реакция.

3 Преувеличенная реакция горя. Вместо тревожного осознания смерти - фобия (сильный страх) или паническая атака. За этим скрываются противоречивые (амбивалентные) чувства к утраченному человеку, чувство вины. Здесь нужно смотреть, на какой стадии в отреагировании потери человек остановился, и проходить с ним эти стадии.

4 Замаскированная реакция горя - человек испытывает мучительные переживания, но со смертью, или другой утратой, их не связывает.

Признаки, которые могут свидетельствовать о патологической реакции горя.

1. Человек не может говорить об умершем, не демонстрируя при этом признаков острого горя, хотя потеря произошла давно.

2. Особые события запускают интенсивные переживания, печаль.

3. Человек часто поднимает тему утрат или тему своего бесправия и отсутствия власти над обстоятельствами жизни.

4. Сохранение вещей умершего в пределах, переходящих разумные. Например, сохраняется комната или иконостас из фотографий.

5. Появление симптомов сходных с теми, что были у больного при смерти.

6. Человек делает радикальные перемены в жизни, не соответствующие данным обстоятельствам. Например, внезапный отъезд, эмиграция, отказ от близких, друзей и так далее.

7. Хроническая депрессия с чувством вины и потерей самоуважения.

8. Подражание умершему, особенно если у человека нет желания это делать.

9. Наличие саморазрушительных импульсов (курение, алкоголь, наркотики, переедание или отказ от еды, постоянное попадание в неприятные истории, мелкие самоповреждения, которые происходят часто).

10. Необъяснимая печаль, возникающая в одно и тоже время года.

11. Страх умереть от той же болезни, что и этот человек. Различные страхи (фобии), ограничительное поведение.

Стадии горя, особенности их прохождения и формы их прерываний:

Для отражения сути происходящих в процессе горевания событий мы предлагаем следующую схему, отражающую последовательность этапов процесса адаптации к утрате и задачи, разрешаемые психикой индивида на каждом этом этапе. В качестве примера, наиболее полно отражающего весь спектр событий душевной жизни переживающего утрату, мы приводим ситуацию утраты близкого, хотя, как уже было упомянуто, это может быть утрата любого другого эмоционально-значимого объекта.

Число этапов у разных авторов колеблется. Предполагалось, что в норме, субъект, переживающий утрату, движется от стадии к стадии. Однако,  стадии не имеют четких границ и иногда уже прожитая стадия дает рецидивы на стадиях более поздних. Кроме того, иногда некоторые стадии отсутствуют или так плохо выражены, что их не удается отследить. К тому же, проявления горя на всех стадиях очень индивидуальны, следовательно, часто остается неочевидным, на что должна быть направлена энергия психотерапевта. Все это делает практическое применение этих  описаний процесса горя трудным и неудобным.

Большое распространение получил новый взгляд на работу с горюющим клиентом, предложенный Дж.Вильямом Ворденом. Его концепция подробно изложена в работе В.Ю.Сидоровой «Четыре задачи горя» [43], где она провела краткое изложение задач, которые должен решить горюющий. Концепция применима как при работе с актуальным горем, так и если приходится иметь дело с горем, не пережитым много лет назад и вскрывшимся во время терапии, начатой по совершенно другому запросу.

«Ворден предложил вариант описания реакции горя не по стадиям или фазам, а через четыре задачи (tasks), которые должны быть выполнены горюющим при нормальном течении горя и схожие по сути с теми задачами, которые решает ребенок по мере взросления и отделения от матери. Ворден считает этот подход наиболее удобным для клиницистов и наиболее близким к теории Фрейда о работе горя». [43] [52]

Ворден считает, что хотя формы течения горя и их проявления очень индивидуальны, однако, неизменность содержания процесса позволяет выделить те универсальные шаги, которые должен сделать горюющий, чтобы вернуться к нормальной жизни.

Задачи горя остаются постоянными, поскольку обусловлены самим процессом, а формы и способы их решения индивидуальны и зависят от личностных и социальных особенностей горюющего человека. Четыре задачи горя решаются субъектом последовательно. Это удобно для диагностики, так как понять, какая  психологическая задача решена, а какая – нет, намного проще, чем определить плохо выраженную стадию горя. Кроме того, поскольку понятно, что есть решение данной задачи, понятно, куда должен быть направлен психотерапевтический процесс.[43]

 Когда задачи горя не решены горюющим, горе не получает адекватного завершения, оно не развивается дальше и в этом случае, возможно возникновение отложенных проблем, решение которых, как будет показано ниже, зависит не от времени, прошедшего после утраты, а от того, будет ли пройден тот этап горевания, на котором прервался процесс.

Реакция горя может блокироваться на стадии выполнении любой из приведенных ниже задач. Остановка реакции на этапе решения каждой из задач горя имеет определенную симптоматику и ведет свое происхождение из особенностей личности, сформированных в ранних детских отношениях.

Ниже будут рассмотрены задачи горевания, признаки завершения или прерывания решения очередной задачи и теоретическое обоснование идеи о том, что существуют события раннего опыта отношений субъекта со значимыми другими, обусловившие сформированность или отсутствие способности проживать процессы горевания, являющиеся по своей сути частным случаем процесса разделения (сепарации) с этими значимыми объектами. В частности, как было указано выше, схожесть происходящего на разных этапах работы горя с теми задачами, что решает ребенок, постепенно отделяясь от матери, а точнее – нарушения, имеющие место в этом процессе раннего детства, влияют на то, как будет пройден или прерван каждый этап этой работы и на решение задачи этого этапа.

Четыре задачи горя.