Острый гнойный дакриоцистит.

Это флегмона слезного мешка — гнойное воспаление слезного мешка и окружающей его клетчатки. Заболевание может развиться и без предшествующего хронического воспаления слезоотводящих путей при проникновении инфекции из слизистой носа или околоносовых пазух. При флегмоне слезного мешка в области медиального угла глаза на соответствующей стороне носа и щеке появляется резкая болезненная припухлость, веки отечны, глазная щель суживается или полностью закрывается. Бурная общая воспалительная реакция организма. Постепенно инфильтрат смягчается, становится абсцессом, его вскрывают и дренируют. Он может вскрыться самостоятельно, после чего симптоматика проходит. Иногда на месте вскрывшегося гнойника образуется свищ — из которого выдел.гной и слеза. После перенесенного гнойного дакриоцистита появл.тенденция к повторным вспышкам флегмонозного воспаления. Для предотвращения этого в спокойном периоде болезни делают дакриоцисториностомию.

Хронический гнойный дакриоцистит.

Развив-ся чаще вследствие нарушения проходимости носослезного протока. Задержка слезы в мешке — появление микроорганизмов стрептококков и пневмококков— гнойный экссудат. Конъюктива век, полулунная складка, слезное мясцо гиперемированы. Отмечается припухлост в области слезного мешка при надавливании на которую из слезных точек выделяется слизисто-гнойное выделяемое или гнойная жидкость. Постоянное слезотечение и гнойные выделения из слезного мешка в конъюктивальную полость является болезнью дискомфорта. Они ограничивают возможность выполнения ряда профессий.

Заболеванию подвержены чаще лица среднего возраста. У женщин дакриоцистит встречается чаще, чем у мужчин. Дакриоциститы приводят часто к инвалидности. Даже малейший дефект в роговице и попадание туда соринки может стать входными воротами кокковой флоры из застойного содержимого слезного мешка. Возникает ползучая язва роговицы, приводящая к стойкому нарушению зрения.

Закупорка носослезного протока чаще всего возникает в результате воспаления его слизистой оболочки при ринитах. Иногда причиной может быть травмы, операции. В настоящее время хронические дакриоциститы лечат хирургическим путем. Суть операции дакриоцисториностомии заключается в том чтобы создать соустье между слезным мешком и полостью носа. Операцию выполняют наружным или внутриносовым доступом. (стр.178)

Эндоназльнаядакриоцисториностомия по Весту с модификациями также под местной анестезией.

Внутриносовые операции обеспечивают небольшой травматичностью, идеальной косметичностью, меньшим нарушением физиологии слезоотводящей системы.

В последние году разработаны: эндококаналикулярная лазерная и внутриносовая хирургия с применением операционных микроскопов. При полном разрушении и облитерации слезоотводящих путей — лакориностомию — создание нового слезоотводящего пути из слезного озера в полость носа с помощью лакопротеза из силикона и пластмассы. (с.179)

Веки.Выворот века (также в травмах)

Защит.ф-ция. Наруж угол – острый. Внутр-й – слез.озерцо, слез.мясцо, полулун.складка (рудименты 3 века).

Кож.клетчатка рыхлая (часто отеки). Подкожей –m.orb.oculi– pars orb, pars palp.

М/ду ресницами и мейбомиевыми железами – m.ciliaris. Фиброз.Пр-во м/дуперед.изад.коленоммед.спайки и слез.костью – слез.мешок.

Позади m.orb – хрящ века. В тоще хряща железы с жир.секретом – предохр-т кожу от мацераций и направл-т слезу в озерцо.

Края век – 2 мм, длина 30 мм, рас-е междуверх и ниж – 8-15 мм.

2 ребра – заднее и перед (сглаж-е с ресницами). М-ду ребрами – интрамаргинал.пространство (сод-т слез.сосочки и слез.точки).

По верх. Краю орбиты к хрящу ->m.levatorpalp.sup (Арантиева)

Инн-ся–IIIи VII (пораж-е – лагофтальм).

Кровоснабжение глаза.Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Вся артериальная кровь поступает в глазное яблоко по глазной артерии (a. ophthalmica) — ветви внутренней сонной артерии. Глазная артерия отдаёт следующие ветви, идущие к глазному яблоку: 1. A.centralisretinae, которая обеспечивает кровоснабжение внутренних слоёв сетчатки; 2. a. Ciliarespostbrev(количеством 6–12), разветвляющиеся в хориоидеи и снабжающие её кровью; 3. a. Ciliarespostlng(2), которые проходят в супрахороидальном пространстве к цилиарному телу; 4. A. ciliares ant (4–6) отходят от мышечных ветвей глазной артерии. Задние длинные и передние цилиарные артерии, анастомозируя между собой, образуют большой артериальный круг радужной оболочки. От него в радиальном направлении отходят сосуды, формирующие вокруг зрачка малый артериальный круг радужки. За счёт задних длинных и передних цилиарных артерий кровью снабжаются радужка и цилиарное тело, образуется перикорнеальная сеть сосудов. Единое кровоснабжение создаёт предпосылки для распространения инфекционного процесса с радужки на цилиарное тело и, наоборот, в то время как хориоидиты обычно протекают изолированно. Отток крови из глазного яблока осуществляется по вортикозным (водоворотным) венам, передним цилиарным венам и центральной вене сетчатки. Вортикозные вены собирают кровь от увеального тракта и покидают глазное яблоко, косо пронизывая склеру вблизи экватора глаза. Передние цилиарные вены и центральная вена сетчатки отводят кровь из бассейнов одноимённых артерий.

Острая непроходимость центральной артерии сетчатки.

Этиология

• гипертоническая болезнь (25%),

• атеросклероз (35%),

• ревмокардит (7%),

• височный артериит (3%)

• идеопатия (25-30%)

Патогенез

В механизме нарушения кровообращения в центральной артерии сетчатки и её ветвях главную роль играет эмболия, причиной которой могут стать поражение сердечного клапана, распадающаяся атеросклеротическая бляшка сонной артерии или коллатеральных путей кровотока, а также тромбы, образующиеся в полости сердца.

Диагностика

Важное значение имеют анамнез, данные офтальмоскопии и флюоресцентной ангиографии глазного дна.

Клиника

Заболевание начинается внезапно стойким снижением зрения, сужением или секторальным выпадением поля зрения. В 12% случаев этому может предшествовать кратковременная преходящая слепота.

Классическая офтальмоскопическая картина окклюзии центральной артерии сетчатки представляет собой распространённый ишемический отёк сетчатки с ярким красным пятном в макулярной области (симптом "вишнёвой косточки"). На начальной стадии диск зрительного нерва имеет розовый цвет, его границы несколько стушёваны из-за отёка окружающей сетчатки. Артериолы значительно сужены, имеют неравномерный калибр. Кровоток в них становится сегментарным. В первые дни заболевания в артериолах могут определяться эмболы: плотные − белого цвета, фибринозные − серо-белые, холестериновые − жёлтые.

В ряде случаев офтальмоскопическая картина атипична, что затрудняет диагностику. Так, зона ишемического отёка сетчатки может локализоваться только парамакулярно или в зоне поражённой артериальной ветви. Артериолы чаще проходимы, и регистрируется только их сужение. Прогноз для зрения при этом более благоприятен. Однако чаще через несколько недель после острого ретинального инсульта наступает прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва с сохранением его чётких границ. По клиническим наблюдениям, в 50% случаев острота зрения снижается до счёта пальцев у лица, в 1-% случаев развивается полная слепота.

Лечение

назначение активных вазодилататоров как системно, так и местно в виде парабульбарный инъекций, дегидратацию

местно (парабульбарно) назначают кортикостероиды

эффективность лечения во многом определяется сроками его начала и наиболее высока в первые минуты и часы заболевания.

Осложнения

У 1% больных с окклюзией центральной артерии сетчатки развиваются неоваскуляризация диска зрительного нерва и вторичная неоваскулярная глаукома. Наиболее частым и грозным осложнением является атрофия зрительного нерва, приводящая к резкому снижению зрения.

Орбита. Заболевания глазницы.

Форма 4х гр пирамида: длина 4-5см, шир 4, высота входа 3,5.

4 стенки:1) Внут: oslacrimale, proc.front.maxillae, laminaorb.osethm., перед.ч.ossphenoidal.

2) Верх:pars orbital. Os front, ala minor ossphenoidal, (+ for. Supraorbital, trochlea)

3) Наруж: ямкадляслез.железы, proc.frontoszygomat, proc. Zygomatos front, ala major ossphenod.

4) Ниж:maxilla, oszygomat, proc. ophtalm. Ospalatinae.

FOS –м/дуala major et minor – всеглазодвгат.нервы + v.ophtalmica sup.

FOI – м-дуala major et maxilla (закрытафиброз.тканью)

Вala minor – canalisopticus (n.opticus и a.ophtalmica)

Мышечныйаппаратглаза.

Наружныемышцыглаза:

1) m.rectussup,inf,med,lat

2) m.obliquussup,inf (все кромее нее нач-от сухожил.кольца, а она от надкостницы).

Идут к склере:

m.rec.med,lat–по экватору

m.rec.sup,inf – косо – височная часть дальше от лимба – поэтому поворот вверх,внизи + кнутри.

m.obl.sup – поворот книзу и кнаружи

m.obl.inf – поворот кверху и кнаружи

инн-я:III – все, кроме m.obl.sup(IV), m.rec.lat(VI).

Мышцы век:

Круговая мышца глаза - располагается под кожей, прикрывающей передние отделы глазницы. В мышце различают три части: глазничную, вековую и слёзную. Все три части мышцы берут начало в области медиального угла глаза.

Parsorbitalis (наруж) начинается от lig. palpebralemediale, лобного отростка верхней челюсти, носовой части лобной кости и следует вдоль верхнего и нижнего краёв глазницы, образуя мышечное кольцо. Внутренние пучки мышцы в области lig. palpebralelaterale образуют латеральный шов век (raphepalpebralislateralis).

Parspalpebralis (внутр)является продолжением глазничной части и располагается непосредственно под кожей век. В ней в свою очередь выделяются две части — верхняя и нижняя (pariespalpebralessuperioretinferior). Они начинаются соответственно от верхнего и нижнего краёв  lig. palpebralemediale и направляются к латеральному углу глаза, где прикрепляются к  lig. palpebralelaterale.

Parslacrimalis (средин) начинается от заднего гребня слёзной кости и делится на две части, которые охватывают спереди и сзади слёзный мешок и теряются среди мышечных пучков вековой части. Снаружи слёзная часть мышцы не видна.

M.levatorpalpebrae.

M.levatorpalpebrae sup: идетотобщегосухожкольца, идетнадM.rectus sup прикреплкхрящувек.

Роговица.Ползучаяязвароговицы.Хирургическоелечение бельма.

-1/6 фироз.оболочки

- прозрач-я

- оптически гомогенна

- пов-ть гладкая

- зернал.белстящая

ф-ция:преломление свет.лучей (40 дптр)

Гор.d – 11 мм, вертикал – 10 мм.выпоклость – 0,4-0,6 мм.

Лимб – полупрозрач.зона, шириной 1 мм, переход роговицы ->склера.

роговица - 5 слоев:

1 – передний эпителий (многослплоскнеорог) – продолж-е эпителия конъюнктивы. 5-6 слоев (10-20% от роговицы), высок-ярегенер

2 – перед погранплстинка (боуменова) - гиалинизиров, не регенерирует

3 – собстввво роговицы – соедтк + склеиващий мукоид. перед часть – более компактна.

4 – зад погран пластинка (десцеметова) – резистента к хим. в-вам

5 – зад эпителий (эндотелий) – один слой плоских призматич клеток шестиугол формы (обмен.процессы) –при повреждении – отек роговицы.

Сосуды:нет. питание – краевая петлистая сосуд.сеть, слеза и влага перед.камеры.

Нервы:богата (V-1 - чувствит, симпатич. инн-я – троф-я).

Нормал обмен в-в – залог прозрачности роговицы

Т.о. св-ва роговицы:прозрачность, зеркальность, сферичность, определ.размер, высок.чувствит-ть.

Ползучая язва роговицы (ulcusserpens) характеризуется дефектом роговицы (чаще в центре) с гнойной инфильтрацией и наклонностью к распространению по поверхности роговицы или в глубину. Ползучая язва имеет серповидную форму с подрытым и выступающим над поверхностью краем, который постепенно «ползет» по роговице (рис. 89). С противоположной ему стороны одновременно происходит очищение язвы. Дно язвы покрыто гнойным налетом, вокруг язвы роговица мутна, отечна. На дне передней камеры обнаруживается скопление гноя — гипопион (hypopion). Цвет радужки изменен, зрачок часто неправильной формы вследствие образования спаек с передней капсулой хрусталика.

Спайки могут привести к нарушению оттока жидкости из глаза и к повышению внутриглазного давления — вторичной глаукоме. Помимо изменения роговицы, наблюдается отек и спазм век, слезотечение, светобоязнь, а также значительное понижение зрения. При благоприятном течении язвенный процесс заканчивается очищением гнойной инфильтрации, эпителизацией дефекта ткани и образованием помутнения роговицы разной интенсивности в зависимости от степени изъязвления. В неблагоприятных случаях язва прогрессирует по поверхности или в глубину, вызывая разрушение роговицы, ее прободение и распространение гнойного процесса на внутренние оболочки глаза (эндофтальмит) или на весь глаз и ретробульбарную клетчатку (панофтальмит). В исходе наступает атрофия глаза и слепота. Глаз слепнет и от вторичной глаукомы. Ползучая язва возникает чаще всего после поверхностных травм роговицы колосками злаков, соломой, ветками дерева во время сельскохозяйственных работ, а также при повреждении роговицы мелкими инородными телами на производстве и в быту. Большое значение, кроме того, имеет наличие гнойного дакриоцистита, который является постоянным резервуаром инфекции около глаза. Несомненную роль в патогенезе ползучей язвы играет ослабленное состояние организма больного.

Р ис.:

Ползучая язва роговой оболочки. 1 — задняя синехия; 2 — прогрессирующий край язвы; 3 — гипопион.

Поэтому она чаще наблюдается у лиц престарелого возраста и особенно при отягощении различными общими заболеваниями. Для профилактики ползучей язвы необходимо раннее и тщательное удаление мелких инородных тел из роговицы с последующим лечением травматического кератита. У каждого больного с повреждением роговицы обязательно нужно обратить внимание на состояние конъюнктивы и слезоотводящих путей. В случае нарушения слезоотведенияи особенно при обнаружении дакриоцистита больного нужно немедленно направить к окулисту, который произведет операцию для устранения дакриоцистита. Операция необходима и при появившейся уже язве роговицы. Лечение. В настоящее время ползучая язва роговицы утратила свое грозное значение в связи с успешным применением сульфаниламидов и антибиотиков, особенно в ранней стадии процесса. Сульфаниламиды назначают внутрь и местно. Успешно используются растворы пенициллина в виде капель и субконъюнктивальных инъекций; особенно эффективно применение 5% синтомициновой или левомицетиновой мази 4—5 раз в день. При тяжелом течении язвы, плохо поддающейся лечению, показано назначение синтомицина внутрь, внутримышечные инъекции пенициллина, прием витаминов (А и В2), тканевая и другие виды общей терапии. Больным необходимо, кроме того, часто закапывать в глаз 1% раствор атропина, чтобы ликвидировать воспаление радужки и предупредить образование сращений радужки с хрусталиком или радужки с роговицей. В случае возникновения глаукомы назначают частое закапывание в глаз 1% раствора пилокарпина, а если давление не снижается, прибегают к операции. Она показана также при безуспешности консервативного лечения.

Операция заключается или в разрезе роговицы в пределах здоровой ткани или в месте язвы, в образовании трепаном фистулы в роговице. Операция способствует удалению гноя из передней камеры, улучшению обмена жидкости, прекращению потока болезненных импульсов в кору головного мозга и тем самым улучшению трофических процессов в роговице. Однако после оперативных вмешательств чаще остаются более грубые бельма, заметно снижающие функцию зрения, что и ограничивает применение операции строго показанными случаями. Еще более тяжелое течение имеет кератомаляция — гнойное расплавление обеих роговиц, которая чаще наблюдается у маленьких детей после тяжелых истощающих заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Применяется переливание крови, витаминотерапия (особенно витамин А), внутримышечные инъекции пенициллина. Исход процесса зависит от общего состояния организма больного.

Хирургическое лечение бельма.

Кератэктомия — удаление небольшого поверхностно расположенного помутнения в центральном отделе роговицы хирургически или с помощью экимерного лазера. Дефект самостоятельно закрывается эпителием в течение нескольких часов. Используют редко, т.к. Редко встречаются поверхностно расположенные помутнения точно по центру роговицы.