3 Стадии:

1 – начальная – инфильтрация (3-4 нед) -> неоваскуляризация глубокая диффузная (3-4 нед).

2 – перикорнеальная инъекция сосудов, стушевывание рисунка радужки, сокращение зрачка, появление преципитатов (2-3 мес).

3 – регрессия (1-2 года). но зрение долго не вос-ся т.к. централ отдел очищается в последнюю очередь.

Но на всю жизнь остаются очаги атрофии в радужке и хориоидее и запустевшие сосуды

Герпетический кератит.

разв-ся у 50% взросых и 80% детей. Провоцир-ся - приемом стероидов и ув-м эпидемий гриппа.

Первичные и послепервичные восп.процессы при герписе.

Первич. – когда в крови еще нет специфич.АТ (чаще дети с 6 мес [до это АТ от матери] до 5 лет). Течет остро, тяжело на фоне гриппа и др ОРВИ.: паротит, коъюнктивит, затем белые точки в роговицы и иъязвлеия. Триада (блефароспазм, светобоязнь, слезотечение), неоваскуляризация роговицы + пораж-е радужки и цилиар.тела.

Послепервич. – после того как в организме появились первые АТ. особ-ть – подострое течение, признаки хр-инфекц.болезни.

По хар-ру клин.форм:

1. Поверхностные

- Пузырьковый (везикулезный) - на пов-ти роговицы мелкие пузырьки в виде приподнят. эпителия, лопаются, на месте остаются эрозии. Часто присоед-ся кокки -> заживл-е медленное, нагноение. При не осложненном течении – нежные рубчики в виде облачка..

- Древовидный – вначале визикулы, соед-ся веточками и обр-ся дерево (на конце веточек – пузырьки). Сопровожд-ся выраж-м роговчиным синдромом и невралгической болью.

- Ландкартообразный – следствие перехода древовидного в шир. пов-ю язву с неровными кроями (часто как ослож-е приема стероидов).

- краевой герпетический.

2. Глубокие (стромальные) формы – часто вовлекаются радужка и цилиар.тело (кератоиридоциклит). Инфекция со стороны зад.эпителия роговицы.

Формы:

- метагерпетический – начало как пов-е древовидное, переходит в глуб слои и распадается – обр-ся язва с неправил очертания – часто осложняется

- дисковидный герпетический кератит – в центре роговицы в виже крупного бело-серого очага в глубоких соях, утолщение в 2-3 раза роговицы. Рогович. синдром выражен слабо, воссп-е течет вяло, а заканчив-ся – обр-м грубого бельма

- глубокий диффузный герпетический кератит (интерстициальный кератоиридоцклит) – тоже самое что и при дисковидном, но не имеет границ.

Инфекционно-токсический кератит и конъюктивит.

Исходы кератита.

Зависят от глубины язвы. Нар-е зрения зависит еще и от расположения язвы – ухудшают только те что в центре.

1. Если кератит только поверхностного злоя (не затронута боуменова мембрана) => никаких следов.

2. Облачко (nubecula) – тонкое помутнение серого цвета, не видимое глазом. Зрение не страдает.

3. Пятно (macula) – беловато-мутное обр-е, видно глазом. Резко ухудшает зрение.

4. Бельмо – плотный толстый непрозрачный рубец – вплоть до полной утраты зрения (зависит от размера бельма).

5. При расплавлении роговица – десцеметова мембрана выбухает под давлением (десцеметоцеле) – несет угрозу перфорации!. При этом радужка сращивается с роговицей (передние синехии). При ущемлении радужки – плотный рубец -> фистула роговицы (стр.212).

6. Стафиломы – истонченные бельма, спаянные с радужкой иногда выбухают.

Ириты, иридоциклиты (4)

Дифференциальный диагноз ирита, конъюнктивита, пищевых отравлений.

Ирит, иридоциклит.

Ириты, иридоциклиты

Это воспалительный процесс в переднем отделе сосудистого тракта — радужки и цилиарного тела. Может начаться с ирита или с циклита, но из-за общности их кр-снаб и иннерв быстро становится иридоциклитом. Развивается легко также из-за особенностей кр-снаб — густая сеть капилляров + медленный ток крови = отстойник для микробов, токсинов и имм компл. М. б. бактериальной, вирусной, грибковой, паразитарной природы. Люб ифн в организме может вызвать иридоциклит. Часто из фокальной инф в зубах, миндалинах, ОНП, желч пуз.

Эндогенные иридоциклиты.

• Инфекционные

• Инф-аллерг. На фоне хрон сенсибилизации внут бактер инф или бакт токсином. Чаще у людей с нар обм в-в: ожир, СД, поч и печ недост, вегетосос дистония.

• Аллерг неинф. Лекарств и пищ аллерг, после гемотрансфуз, введ сывороток и вакцин.

• Аутоимм. На фоне сис заб: ревматизм, ревматоид артрит, детск хрон полиартрит (б. Стилла)

• Развивающиеся при других пат сост органимза. В качестве симптома сложной синдромной патологии: офтальмостоматогенитальный (б Бехчета), офтальмоуретросиновиальный (б Рейтера), нейродерматоувеит (б Фогта-Коянаги-Харады).

Экзогенные иридоциклиты.

Контузия, ожоги, травмы, сопровождающиеся внедрением инф.

Классификация

Серозные/экссудативные/фибринозные/гнойные/геморрагические

Острые/хронические

Очаговые (гранулематозные)/диффузные (негранулематозные). Очаговые — при метастатич внедрении инф.

Морф субстрат при гранулематозном — большое кол-во лейкоцитов + мононуклеарные фагоциты, эпителиоидные клетки, гигант кл, зона некроза. Можно выделить патоген флору.

Инф-аллер и токсико-аллерг протек в виде диффуз проц.

Острые иридоциклиты.

Нач внезапно.

Боль в глазу ломящего хар, иррад в соотв половину гол. Боль при дотраг до гл я в зоне проекц цил тела. Из-за обильн иннерв. Ночью боль усил, т. к. кровь застаивается и нерв оконч сдавл.

Роговичная триада симптомов — светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Общность кр-снаб.

Осмотр.

• Легк отек век.

• Перикорнеальная инъекция сосудов (розово-синюш кольцо возле лимба).

• Радужка отечна, утолщена. Радиальные сос длиннее и прямее, т. к. они кровенаполнены. Цвет радужки изменен (зеленоватая из-за разруш эрит)

• Зрачок сужен и малоподвижен (из-за полнокровных сосудов)

ВГЖ: появ белок, форм эл кр, слущ эпит кл.

В свете щелевой лампы влага передней камеры опалесцирует из-за отражения света взвесью плавающих хлопьев.

Фибриноз проц менее остр, но продуц клейкое белковое в-во, кот организуется и образ сращения между зад поверх радужки и хрусталиком (этому способ огранич подвиж зрачка и полн контакт утолщ радужки с хрусталиком). Может сформ полное сращение зрачка по кругу, а потом и заращение зрачка. Образуется бомбаж радужки, т. к. ВГЖ некуда оттекать. Спайки зрачкового края радужки с хрусталиком — задние синехии, они образ только при фибринозно-пластическом иридоциклите (при других тоже есть спайки, но они редко круговые). Свежие локальные синехии разрывают, а застарелые, грубые — нет, и изм форму зрачка.

Гнойн восп — экссудат с желт-зел оттенком.

Гной с гориз уровнем в передней камере — гипопион.

Кровь — гифема.

Хар симптом иридоциклита — образование и оседание преципитатов. Бесцвет, желт, серые. Нач — округ с четк границами, период рассасывания — неровные с «обтаявшими» краями. Видны на роговице (внут поверх). Экссудатив наложения на поверхности радужки стушевывают ее рисунок. Взвесь в стекловидном теле плохо рассасывается — внут (сильное снижение остроты зрения) и наруж (тракционная отслойка сетчатки) шварты.

ВГД — в нач увелич (гиперпрод ВГЖ из-за кр-нап сос), при затяжном теч может появ гипотензия из-за склеив и атрофии отростков цил тела. Гипотензия может привести к субатрофии глаза.

Хрон иридоциклиты

Разв при хрон заб — туб, бруцеллез, герпес.

Лечение

Общая и местная терапия.

• «Гимнастика зрачка» - мидриацил, мидрум, атропин (уже нет) — мидриатики для сдавл сосудов и уменьшения экссудации, проф образ спаек из-за отведения края радужки от наиб выпуклого места хрусталика, раскрытия зрачка, чтобы дать выход экссудату. Миотики - пилокарпин, если экссудация обильная, чтобы не образовались спайки при расширенном зрачке.

• ГКС — под конъюнктиву, парабульбарно. Дексаметазон

• НПВС — наклоф, диклоф, индометацин.

• Ферменты — лидаза, трипсин

• Физиотерапия на стадии успокоения глаза — магнитотерапия, гелий-неоновый лазер, электро- и фонофорез с лек преп

• А/б шир спектра при гнойном проц — амоскиклав, цефатаксим

• Анальгетики, блокады крыло-небного узла.

+лечим источник инфекции, при хрон — длительное вместе с фтизиатром.

Если спайки не уходят под консерв леч при полном сращении или заращении зрачка, то разделяем хирургически — лазерное импульсное излучение, делают колобому (отверстие). Лазерную иридэктомию проводят по верхней прикорневой зоне, прикрытой веком, чтобы новобразованное отверстие не давало лишнего засвета.

Осложнения.

Окклюзия зрачка, бомбаж радужки, рубеоз, вторичная глаукома, кератопатия, деструкция стекловидного тела, шварты в стекловидном теле, тракционная отслойка сетчатки, субатрофия глаза, осложненная катаракта, эндоофтальмит, панофтальмит.

Дифференциальный диагноз глаукомы и иридоциклита.

Нужно диагн с отрым приступом глаукомы

Симптом	Острый иридоциклит	Острый приступ глаукомы
ВГД	Чаще норм (иногда повыш или пониж)	Всегда высокое
Боли	Лок преимущ в глазу	Иррад в висок и зубы
Инъекция сос	Перикорнеальная	Застойная
Сост роговицы	Прозрач с глад поверх, есть преципитаты	Отеч с шероховат поверх, преципитатов нет
Глубина перед камеры	Норм	Мелкая
Сост радужки	Вялая, отеч. Рисунок нечеткий	Стушеванность рисунка тоже.
Сост зрачка	Узкий	Широкий
Зрение	Не изм.*	Не видит
Роговичная триада	Есть	Нет
Преципитаты	Есть	Нет

Травматический иридоциклит.

Глаукома (7)

Терминальная стадия глаукомы.

Стадии глаукомы (поле зрения и сост ДЗН)

Сталия I (начальная) — периф поле зрен норм, но в центр им дефекты. Экскавация ДЗН расширена, но не доходит до его края

Стадия II (развитая) — поле зрен суж с нос стор более чем на 10 градусов, парацентр дефекты, экскавация в том или ином секторе доходит до края ДЗН

Стадия III (далеко зашедшая) — концентрич суж периф поля зрен (до 15 град и меньше с нос стор), субтотальная экскавация ДЗН

Стадия IV (терминальная) — полная потеря зрен или сохр светоощущ с неправ проекцией. М.б. небольшой островок остаточ поля зрен в височ секторе.

Прапараты для лечения острого приступа глаукомы.

Острый приступ ЗУГ.

Боль в глазу и половине головы.

Затуманивание зрения, отсутствие зрения, появление кругов, ореол (глаукомная гало) при взгляде на свет.

Застойная инъекция, отек рог, мелк перед камера, стушеванность рис рад, расш зрач, секторальная атрофия рад, выское ВГД (40-60, глаз твердый как камень).

Возможен бомбаж радужки.

В рез странгуляции части сос разв явления очаг или секторального некроза стромы рад с послед асептич восп.

Лечение острого приступа

Миотики — пилокарпин 1-4% кажд 15 мин в час, кажд час в теч суток

ББ 3 р/д капли, бетоптик

Диуретики — диакарб 0,25 4 р/д; или в/в фурасемид 40 мл

Ацетозаломид, глицерол внутрь.

Если в теч 12-24 ч не проходит — делаем операцию — иридэктомию

Подострый приступ. Не развивается стронгуляция сос и некрот и восп проц в радужке. Боль выраж слабо. Расш эписклер сос, легк отек роговицы и умер расш зрач. После нет деформ зрачка, сегментар атрофии радужки, образ зад синехий и гониосинехий.

Острый приступ глаукомы, лечение.

Острый приступ ЗУГ.

Боль в глазу и половине головы.

Затуманивание зрения, отсутствие зрения, появление кругов, ореол (глаукомная гало) при взгляде на свет.

Застойная инъекция, отек рог, мелк перед камера, стушеванность рис рад, расш зрач, секторальная атрофия рад, выское ВГД (40-60, глаз твердый как камень).

Возможен бомбаж радужки.

В рез странгуляции части сос разв явления очаг или секторального некроза стромы рад с послед асептич восп.

Лечение острого приступа

Миотики — пилокарпин 1-4% кажд 15 мин в час, кажд час в теч суток

ББ 3 р/д капли, бетоптик

Диуретики — диакарб 0,25 4 р/д; или в/в фурасемид 40 мл

Ацетозаломид, глицерол внутрь.

Если в теч 12-24 ч не проходит — делаем операцию — иридэктомию

Подострый приступ. Не развивается стронгуляция сос и некрот и восп проц в радужке. Боль выраж слабо. Расш эписклер сос, легк отек роговицы и умер расш зрач. После нет деформ зрачка, сегментар атрофии радужки, образ зад синехий и гониосинехий.

Дифференциальный диагноз глаукомы и иридоциклита.

Симптом	Острый иридоциклит	Острый приступ глаукомы
ВГД	Чаще норм (иногда повыш или пониж)	Всегда высокое
Боли	Лок преимущ в глазу	Иррад в висок и зубы
Инъекция сос	Перикорнеальная	Застойная
Сост роговицы	Прозрач с глад поверх, есть преципитаты	Отеч с шероховат поверх, преципитатов нет
Глубина перед камеры	Норм	Мелкая
Сост радужки	Вялая, отеч. Рисунок нечеткий	Стушеванность рисунка тоже.
Сост зрачка	Узкий	Широкий
Зрение	Не изм.*	Не видит
Роговичная триада	Есть	Нет
Преципитаты	Есть	Нет

Первичная глаукома. Классификация.

Первичная открытоугольная глаукома.

Факторы риска: пожилой возраст, наслед-ть, раса (негроидная чаще), СД, нар ГКС обмена, артериальная гипотензия, миопия, ранняя пресбиопия, псевдоэксфолиативный синдром, синдром пигментной дисперсии. Анатомические предпосылки: слабое развитие склер шпоры и цил мышцы, зад прикреп к склере, большая величина хрусталика, переднее прикрепление радужки к ЦТ.

Патогенез включ след патофизиологические механизмы:

1. гидромеханический

2. гемоциркуляторный

3. метаболический

Разновидности ПОУГ:

1. Простая ПОУГ. Оба глаза, на одном быстрее и тяжелее. Клиника — ухудшение оттока ВВ из глаза, повышение ВГД и увеличение суточных колебаний, медленное нарастание ухудшения зрения по глаукоматозному типу, постепенное развитие атрофии и экскавации ДЗН. Доп симп — дистроф изм в пигм эпит и строме радужки, сниж прозрач и увелич экзогенной пигментации ТА. Субъектив симптоматика долго отсутствует.

2. Эксфолиативная о/у глаукома. Возникает при эксфолиативном синдроме — отложение амилоидоподобного фибрилярного материала на задней поверхности ресн тела, радужки и перед поверх хрусталика. Эксфолиации обнаруж на хруст, по краю зрачка, зад поверх роговицы, УПК. Большая выраж дистроф изм радужки и более высокая скорость прогрессирования.

3. Пигментная глаукома. При синдроме пигментной дисперсии — прогрессирующая депигментация нейроэрителиального слоя радужки и отложение пигментных гранул в структурах переднего сегмента глаза. Депигментация из-за трения пигм эпит рад о циннову связку при колебаниях зрачка. Заболевают чаще молодые и средн возр. Больные жалуются на радужные круги вокруг источников света из-за обильного отложения пигментной пыли на зад поверх роговицы.

Глаукома нормального давления. Объединяет разнородные заболевания, для которых характерны типичные для глаукомы изм поля зрения, атрофия зрительного нерва с экскавацией, ВГД в пределах нормы, открытый УПК. Часто глубокая экскавация ДЗН, микрогеморрагии на диске или около него, перипапилярная бета-зона. К ГНД могут привести низкий уровень давл ликвора, а также острые нарушения гемодинамики (гемодинам кризы, сниж арт давл в ноч время, сос спазмы) и хрон нар МЦ крови в ДЗН (венозная дисциркуляция, микротромбозы). Лечение — снижение ВГД на 12-15 мм рт ст, улучш кр-обр и обм проц в глазу и ДЗН.

Первичная закрытоугольная глаукома.

Анатомические предпосылки — мал разм гл я, большой хрусталие, переднее прикрепление радужки к ЦТ; мелкая перед камера, узкий УПК, гипертропич рефракция.

Возрастные изм — уплощение роговицы, атрофия радужки в области корня.

Основное звено патогенеза — блок УПК корнем радужки. Варианты:

• плотное прилегание края зрачка к хрусталику → бомбаж ражуки

• при расширении зрачка прикорневая складка радужки закрывает фильтрационную зону УПК

• смещение стекловидного тела кпереди → корень радужки придавливается хрусталиком

• гониосинехии сращ корень радужки с перед стенкой УПК.

Формы ПЗУГ:

1. ПЗУГ со зрачковым блоком. Течение волнообразное с приступами. Дебют заболевания — отрый или подострый приступ глаукомы. В нач ВГД повышается только во время приступов, а потом может быть постоянным, и становится похожа на ПОУГ.

2. ПЗУГ с плоской радужкой. Приступы возникают без зрачкового блока. Передняя камера средней глубины,, узкий или щелевидный УПК. УПК блокируется периферической складкой радужке при расширении зрачка — мидриатики, эмоц возб, пребывание в темноте.

3. ПЗУГ с витреохрусталиковым блоком. В анат предрасп глазах. Хрусталик может ущемляться в кольце ЦТ. Прилегание плотное радужки по всей поверхности к хрусталику и оч мелкая, щелевидная перед камера глаза. «Злокачественная глаукома». т. к. плохо лечится.

4. ПЗУГ с укорочением УПК («ползучая» глаукома). Происх постепен сращ корня радужки с перед стенкой УПК. Часто протек незаметно, но у некоторых с подострыми приступами.

Лечение глаукомы. Препараты для местного лечения глаукомы.

Цели:

• снизить ВГД (на 30%)

• воздействовать на микроциркуляцию в сос

• Улучшить питание зрит нерва и сетчатки

Препараты:

1. препараты, влияющие на отток ВГЖ

а) Холиномиметки — суж зрачок и улучш отток ВГЖ — 1% пилокарпин

б) Симпатомиметики — стим бета-рец и улучш отток ВГЖ — адренали

в) ПГ F2-альфа — усил увеосклер отток — латанопрост, унапростон, тривопрост. Усил рост ресниц, вызывает гетерохромию радужки, аллергию

2. препараты, уменьшающие прод ВГЖ

а) Адреноблок — неселект ББ — тимоптик (депо), тимогексал, оптимол, кузимолол; селектив ББ (сниж ВГД, вазодилят, нейропрот) — бетоптик

б) Ингибиторы карбоангидразы — наруш синт ВВ в ЦТ — дорзоламид, бринзоламид

3. комбинир препараты

Фотил-форте (пилокарпин + тимолол)

Тимпило (пилокарпин + тимолол малеат)

Косопт (тимолол малеат + дорзоламид)

Ксалком (тимолол + латанопрост)

Комплексная дедистрофическая терапия:

• Антиоксиданты: эмоксипин, аевит с аскарбин к-той

• БКК: нифедипин, колчек

• Преп, улучш МЦ: кавитон, винпроцетин, трентал

• Преп, улучш. тк. обм.: актовегин, кортексин, ретиналамин

• Антигипосканты, ноотропы: мексидол,милдранат

• Антикоаг: аспирин.

Фитиотерапия: электростим зр.н, симпатокоррекция, магнитотер, лазеростим.

Лазерная хир ПОУГ: лазер трабекулопластика, лазер иридотомия, транссклер лазер циклокоаг.

Острый приступ глаукомы.

Катаракта (3)

Катаракта. Классификация и лечение.

Любое помутнение хрусталика.

Врожд-е:Либо полные, либо небольшие помутнения:передння полярная (катаракта), зад. поляр, переднезад, веретенообр-я, слоистая. (см. рис. 12.3 – стр.250).

Приоб-е:наиб.частое заболев-е глаз. Явл-ся типовой ответной реакцией его бессодитстого вещества на воздействие юбого неблагоприятного фактора, а также изменение состава ВГЖ.

Гистологически: набухание и рассад волокон хрусталика, теряют связь с капсулой, обр-ся вакуоли и щели. Набуают клетки, теряют правильные очертания, не воспринимают красители. Капсула не меняется, поэтому при операции на нее можно посадить ИОЛ.