55. Дифференциальная диагностика поражений bz и диэтиламида лизергиновой кислоты

56. Механизм токсического действия и патогенез интоксикаций метиловым спиртом.

Слабый наркотик. Метиловый спирт быстро всасы­вается в желудке и тонком кишечнике, метаболизируется в

основном в печени с помощью фермента алкогольдегидро-геназы до образования формальдегида и муравьиной ки­слоты, которые обуславливают высокую токсичность ме­танола. Окисление метанола протекает значительно мед­леннее (до 5-8 суток), чем этилового спирта. Метанол и его метаболиты выводятся почками, часть (15%) - в неизме­ненном виде через легкие.

Кроме того, всосавшийся метанол и продукты его окисления в организме, в течение нескольких дней после отравления выделяются слизистой оболочки желудка в его просвет и снова всасываются в кишечник. Конечными про­дуктами окисления метилового спирта являются углеки­слота и вода.

Метанол является нервно-сосудистым и протоплаз-матическим ядом, вызывает нарушение окислительных процессов в организме, гипоксию и ацидоз. Нарушению окислительных процессов способствует, сопутствующий интоксикации, дефицит витаминов (прежде всего С и Bi). Характерна избирательность поражения различных отде­лов нервной системы. Наиболее чувствительны к яду ЦНС₅ зрительный нерв и сетчатка глаза.

В токсическом эффекте метанола можно выделить двухфазность действия. В начальном периоде (1 фаза) ме­танол действует на организм целой молекулой и оказывает преимущественно наркотическое действие, но более сла­бое, чем у этилового спирта. В последующем (2 фаза) про­является вредное действие продуктов окисления метанола -формальдегида и муравьиной кислоты с дистрофическими и атрофическими изменениями зрительного нерва и сет­чатки. Вторичная амблиопия возникает в результате атро­фии зрительного нерва.

57. Клиника поражения метиловым спиртом, первая помощь и основные принципы лечения.

Выделяют три периода: опьянения, скрытый (про­должительностью от нескольких часов до 1-2 суток), ос­новных проявлений интоксикации и при благоприятном исходе - обратного развития. По степени тяжести отравле­ния различают следующие формы: легкую, средней тяже­сти или офтальмичеекую и тяжелую или генерализован­ную.

"В легких случаях отравления, после скрытого пе­риода, появляются общее недомогание, тошнота, рвота, го­ловокружение, головная боль, боли в животе.

Часто присоединяется расстройства зрения - появ­ляются «туман перед глазами», «мелькание», «потемнение в глазах». Продолжительность этих расстройств обычно 2-3 дня.

При средней степени отравления наблюдаются все перечисленные симптомы, но ведущим является постепен­но нарастающее, на протяжении нескольких дней, наруше­ние зрения, вплоть до полной слепоты. Бывают случаи бо­лее быстрого поражения органов зрения, когда, принявший внутрь метиловый спирт, на следующее утро просыпается слепым, а затем через несколько дней зрение восстанавли­вается, иногда даже до нормы. Однако это выздоровление не всегда носит стойкий характер, и через несколько дней зрение вновь ухудшается, вплоть до полной слепоты. У не­которых больных оно может вернуться к норме без даль­нейшей тенденции к ухудшению. При офтальмоскопии в раннем периоде выявляют отек сетчатки и зрительного нерва, расширение вен и кровоизлияния. В ряде случаев отмечается неврит зрительного нерва, и как его проявле­ние, - сужение полей зрения и скотома.

Для тяжелой степени интоксикации характерно бы­строе и бурное развитие симптомов отравления. После от­носительно короткого, скрытого периода появляются резкая слабость, тошнота, рвота, сильные боли в животе, затем наступает сонливость, потеря сознания, нарушается дыха­ние, нарастает цианоз, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. В отдельных случаях возможно резкое воз­буждение и клонические судороги. При осмотре обнару­живают вяло реагирующие на свет, расширение зрачка, ги-перемированные или цианотичные кожные покровы, одышку (частное или неправильное дыхание). Пульс час­тый, мягкий, слабого наполнения. Снижается артериальное давление.

Диагноз отравления метанолом ставится на основа­нии данных анамнеза, слабо выраженного начального опь­янения, длительного скрытого периода, после которого развиваются общемозговые расстройства с признаками ме­таболического ацидоза. Наиболее специфический "глаз­ной" симптом - широкие не реагирующие на свет зрачки. Диагноз подтверждается определением метанола в крови и моче. Так концентрация метанола в крови, соответствую­щая тяжелой степени отравления, составляет 0,3 г/л, а при концентрации 0,8 г/л и более развивается летальный исход.

Перавя помощь и основные принципы лечения.

При остром пероральном отравлении метанолом не­обходимо как можно быстрее удалить яд из желудка. Для этой цели следует вызвать рвоту (желательно неоднократ­ную) и при первой возможности промыть желудок через зонд водой или 1 -2% раствором гидрокарбоната натрия или слабым раствором перманганата калия. В последующем, для удаления выделяемого слизистой желудка метанола и продуктов его метаболизма, повторно промывают желудок или длительно орошают и отмывают его через двухканаль-ный зонд. Учитывая, что окисление метанола происходит при участии тех же ферментов, что и этилового спирта (ал-

когольдегидрогеназы), а продукты биотрансформации ме­танола более токсичны, чем его целая молекула, показано назначение этанола в качестве противоядия. При этом эта­нол уменьшает образование формальдегида и муравьиной кислоты, конкурирует с метанолом за ферментами и тем самым нарушается метаболизм метилового спирта. При легких отравлениях этиловый спирт назначают внутрь: сначала 100 мл 30% раствора, затем каждые 2-3 ч по 50 мл 4-5 раз в сутки, в последующие 2 - 3 сутки по 150-200 мл в день. При тяжелых отравлениях и невозможности при­нять этанол внутрь его вводят внутривенно (5-10% рас­твор) из расчета 2 г 96° этанола на 1 кг массы тела, капель-но. Больному назначают покой, при необходимости - окси-генотерапию, сердечно-сосудистые средства, инфузионную терапию. Проводят энергичную борьбу с ацидозом. Вос­полняют витаминную недостаточность. С целью активного удаления яда из организма производят форсированный диурез, операцию замещения крови, гемодиализ, который является наиболее быстрым способом удаления метилового спирта из крови. При применении отечественного аппарата "искусственная почка" клиренс метанола составляет около 150 мл/мин. Клиренс этанола в аналогичных условиях око­ло 100 мл/мин. Гемодиализ не исключает применения эти­лового спирта. В качестве патогенетической и симптома­тической терапии при отравлениях метанолом применяют инфузии кровезаменителей, глюкозо-солевых растворов, введение антиагрегантов, глюкокортикоидов, ноотропов, сердечно-сосудистых средств, витаминов (Bi, Вб, Вп, С). Особенно важно раннее назначение фолиевой кислоты (30¹ 50- мг в первые сутки), способствующей детоксикации ме­таболитов метанола. При нарушении зрения - супраорби-тальное введение атропина, гидрокортизона. В лечении больных отравленных метиловым спиртом обязательно участие невропатолога и офтальмолога.