Додатки

Додаток 1

Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів за повну вартість

(розмір 105 х 150)

Назва закладу Код закладу за ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО

Медична документація ф-1

Рецепт

(дорослий, дитячий — потрібне підкреслити) «____»_______________20___ р.

Прізвище, ініціали та вік хворого

_____________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря

_____________________________________________________________________________

І

№

Rp.:

І

І

І

S

№

І

____________________________________________________________________________

Підпис

і особиста печатка лікаря

(розбірливо)

М. П.

____________________________________________________________________________

Рецепт дійсний протягом 10 днів, 2 місяців (непотрібне закреслити)

Зворотний бік рецептурного бланка

ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським спо­собом або ставиться штамп.

Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.

На одному бланку виписується: один лікарський препарат, що вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1—3 інших лікарських засобів.

Дозволено тільки прийняті правилами скорочення позначень.

Тверді і сипкі речовини виписують у грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі — в мілілітрах, грамах і краплях.

Спосіб застосування пишеться державною чи іншими мовами відпо­відно до Закону України «Про мови в Україні», заборонено обмежуватись загальними вказівками: «Внутрішнє», «Зовнішнє», «Відомо» і т. п.

№ лікарської форми індивідуального виготовлення		Штамп аптеки
Прийняв	Відпустив	Перевірив	Виготовив

Прізвище, ініціали та вік хворого

_____________________________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної картки амбулаторного хворого

_____________________________________________________________________________

Назва та кількість виписаних лікарських засобів

_____________________________________________________________________________

Номер рецепта № __________«______»___________________20____ р.

(дата виписування рецепта)

Лінія відриву

____________________________________________________________________________

Додаток 2

Форма рецептурного бланка № 2 (ф-2) для виписування лікарських засобів безкоштовно, з оплатою 50% і таких, що підлягають

предметно-кількісному обліку (розмір 105 х 150)

Назва закладу Код закладу за ЗКУД

(штамп закладу) Код закладу за ЗКПО

Медична документація ф-2

Рецепт

« » 20____р.

(Дата виписування рецепта)

_____________________________________________________________________________

За повну вартість Безкоштовно Оплата 50 %

_____________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали та вік хворого

Адреса хворого або номер медичної картки амбулаторного хворого

_____________________________________________________________________________

Прізвище, ініціали лікаря

_____________________________________________________________________________

Rp.:

І

І

І

Підпис та особиста печатка лікаря (розбірливо)

Рецепт дійсний 10 днів, 2 місяці (непотрібне закреслити)

М.П.

Печатка лікувально-

профілактичного закладу

«Для рецептів»

Додаток З